兒科肺部疾病臨床聽診技巧大全在兒科臨床實(shí)踐中，肺部聽診是一項(xiàng)至關(guān)重要的基本技能，對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病的早期識(shí)別、診斷及病情評(píng)估具有不可替代的價(jià)值。兒童，尤其是嬰幼兒，其呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)與成人有顯著差異，氣道相對(duì)狹窄，黏膜柔嫩，咳嗽反射較弱，肺部體征往往變化迅速且不典型。因此，掌握精準(zhǔn)、系統(tǒng)的肺部聽診技巧，并結(jié)合患兒的年齡、病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，是每一位兒科臨床工作者必須錘煉的基本功。本文將從聽診前的準(zhǔn)備、聽診方法與規(guī)范、正常與異常呼吸音的辨識(shí)、常見疾病的聽診特點(diǎn)及注意事項(xiàng)等方面，詳細(xì)闡述兒科肺部疾病的臨床聽診技巧。一、聽診前的準(zhǔn)備與環(huán)境優(yōu)化高質(zhì)量的肺部聽診始于充分的準(zhǔn)備和適宜的環(huán)境。這不僅能提高聽診的準(zhǔn)確性，也能最大限度地減少患兒的不適感，爭取其配合。1.患兒狀態(tài)的調(diào)整與配合：*安撫與溝通：對(duì)于能夠理解指令的年長兒，應(yīng)耐心解釋聽診的目的和過程，爭取其主動(dòng)配合，告知其深呼吸的重要性。對(duì)于嬰幼兒，則需要通過溫柔的安撫、輕聲細(xì)語或利用玩具等方式分散其注意力，避免因哭鬧、掙扎導(dǎo)致呼吸急促、雜音干擾，影響聽診效果。若患兒哭鬧劇烈，可暫停聽診，待其情緒稍平穩(wěn)或入睡后再進(jìn)行，有時(shí)在患兒安靜入睡時(shí)聽診效果最佳。*體位選擇：根據(jù)患兒的年齡和配合程度選擇合適的體位?？刹扇∽弧肱P位或臥位。對(duì)于小嬰兒，可由家長抱在懷中，注意保持其脊柱伸展，避免過度彎曲影響呼吸運(yùn)動(dòng)。*時(shí)機(jī)選擇：應(yīng)避免在患兒剛進(jìn)食、劇烈活動(dòng)后立即聽診，此時(shí)呼吸可能不穩(wěn)定或伴有腸鳴音干擾。2.聽診器的準(zhǔn)備：*型號(hào)選擇：兒科聽診應(yīng)選用適合兒童體型的聽診器，尤其是胸件。對(duì)于新生兒和小嬰兒，宜選用小型膜型胸件或鐘型胸件，以確保與胸壁的良好貼合，減少外界噪音干擾。膜型胸件適用于聽取高調(diào)聲音，如哮鳴音、高調(diào)啰音；鐘型胸件則對(duì)低調(diào)聲音更敏感，如胸膜摩擦音、某些低調(diào)濕啰音。*檢查與溫暖：聽診前應(yīng)檢查聽診器膠管是否通暢，有無裂隙。冬季時(shí)，需將聽診器胸件溫暖后再接觸患兒皮膚，避免寒冷刺激引起患兒驚哭或肌肉震顫產(chǎn)生附加音。3.環(huán)境控制：*安靜環(huán)境：聽診時(shí)應(yīng)盡量減少環(huán)境噪音，關(guān)閉不必要的談話聲、電子設(shè)備聲音，必要時(shí)可請陪同人員暫時(shí)回避。理想的聽診環(huán)境應(yīng)安靜到能清晰聽到輕微的呼吸音。*暴露充分：需充分暴露患兒胸部和背部，避免衣物、被褥覆蓋聽診區(qū)域，以免衣物摩擦產(chǎn)生雜音。但同時(shí)要注意保暖，防止患兒著涼。二、聽診方法與規(guī)范操作規(guī)范的聽診方法是獲取準(zhǔn)確信息的關(guān)鍵。應(yīng)遵循一定的順序和原則，確保肺部各個(gè)區(qū)域均能被仔細(xì)聽診。1.聽診器的正確握持與放置：*手持聽診器時(shí)，應(yīng)以拇指、食指和中指輕持胸件，將胸件緊密而適度地貼于胸壁皮膚，避免過輕導(dǎo)致聲音模糊，或過重壓迫患兒引起不適及影響呼吸。*聽診過程中，應(yīng)避免聽診器膠管與其他物體摩擦，自身手臂也不要接觸患兒身體的其他部位，以防產(chǎn)生額外噪音。2.聽診體位：*理想情況下，應(yīng)在患兒安靜、自主呼吸狀態(tài)下聽診。對(duì)于不配合的嬰幼兒，可在其入睡后或由家長懷抱呈半坐位、側(cè)臥位進(jìn)行。*有時(shí)，改變體位（如由臥位改為坐位，或左右側(cè)臥位）可使原本不明顯的啰音變得清晰，或使某些部位的啰音增強(qiáng)，應(yīng)注意嘗試。3.聽診順序與部位：*系統(tǒng)性與對(duì)稱性：聽診應(yīng)遵循“由上至下、由前至后、左右對(duì)比、對(duì)稱聽診”的原則。避免隨機(jī)聽診，以免遺漏重要區(qū)域。*具體部位：*前胸部：鎖骨上窩、鎖骨中線上、中、下肺野（分別對(duì)應(yīng)上、中、下葉），腋前線、腋中線肺野。*側(cè)胸部：腋中線、腋后線肺野（主要對(duì)應(yīng)中葉及下葉）。*后胸部：肩胛間區(qū)（兩肩胛骨之間，對(duì)應(yīng)上葉下部及下葉上部）、肩胛下角線上下肺野（對(duì)應(yīng)下葉）。*每個(gè)聽診部位應(yīng)至少聽取1-2個(gè)完整的呼吸周期（吸氣相與呼氣相），必要時(shí)可延長聽診時(shí)間。4.聽診內(nèi)容與要點(diǎn)：*呼吸音的強(qiáng)度、性質(zhì)和音調(diào)：注意呼吸音是否增強(qiáng)、減弱或消失，有無性質(zhì)改變（如粗糙、呼氣延長等）。*呼吸頻率與節(jié)律：雖然聽診主要關(guān)注呼吸音，但同時(shí)也應(yīng)留意呼吸的快慢、深淺及節(jié)律是否規(guī)整。*附加音：仔細(xì)辨別是否存在干啰音、濕啰音、哮鳴音、喘鳴音、胸膜摩擦音等。*語音共振：對(duì)于年長兒，可在其發(fā)“一”音時(shí)聽診，了解語音共振有無增強(qiáng)（如實(shí)變）、減弱（如氣胸、胸腔積液）或性質(zhì)改變（如支氣管語音、胸語音、羊鳴音）。但在嬰幼兒中此方法較難實(shí)施。三、正常呼吸音與異常呼吸音的辨識(shí)準(zhǔn)確辨識(shí)正常呼吸音是識(shí)別異常呼吸音的基礎(chǔ)。兒童的正常呼吸音與成人相比，音調(diào)較高，呼氣期相對(duì)較短。1.正常呼吸音：*肺泡呼吸音：為柔和的吹風(fēng)樣“夫夫”聲，吸氣相較長、音調(diào)較高、音響較強(qiáng)；呼氣相較短、音調(diào)較低、音響較弱。在大部分肺野均可聞及，以乳房下部、肩胛下部及腋窩下部最為清晰。*支氣管呼吸音：為較響亮、高調(diào)的“哈”音，類似將舌抬高后呼氣所發(fā)出的聲音。吸氣相較呼氣相短，音調(diào)較低，音響較弱；呼氣相較長，音調(diào)較高，音響較強(qiáng)。正常情況下僅在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聞及。*支氣管肺泡呼吸音：兼具肺泡呼吸音與支氣管呼吸音的特點(diǎn)，吸氣音近似肺泡呼吸音，但音調(diào)稍高；呼氣音近似支氣管呼吸音，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低，吸氣相與呼氣相大致相等。正常情況下在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可聞及。2.異常呼吸音：*異常肺泡呼吸音：*肺泡呼吸音增強(qiáng)：可為雙側(cè)增強(qiáng)（如發(fā)熱、代謝性酸中毒、劇烈運(yùn)動(dòng)后）或單側(cè)增強(qiáng)（代償性，見于對(duì)側(cè)肺組織病變導(dǎo)致呼吸功能減弱或喪失）。*肺泡呼吸音減弱或消失：常見于氣道阻塞（如異物、分泌物堵塞）、肺組織彈性降低（如肺氣腫）、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚粘連、呼吸肌麻痹等。*呼吸音粗糙：提示氣道黏膜輕度水腫或炎癥浸潤，使氣流進(jìn)出不暢，常見于支氣管炎早期、肺炎早期。*異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）：指在正常肺泡呼吸音區(qū)域聞及支氣管呼吸音。常見于肺組織實(shí)變（如大葉性肺炎實(shí)變期）、肺內(nèi)大空腔（如肺膿腫、肺結(jié)核空洞）、壓迫性肺不張（如胸腔積液上方肺組織）。*異常支氣管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音區(qū)域聞及支氣管肺泡呼吸音，常見于肺實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織摻雜存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織覆蓋時(shí)，如支氣管肺炎、肺結(jié)核等。四、常見附加音的辨識(shí)與臨床意義附加音是指正常呼吸音以外的異常聲音，對(duì)肺部疾病的診斷具有重要提示價(jià)值。1.干啰音（Rales/Rhonchi）：*產(chǎn)生機(jī)制：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。狹窄或阻塞的原因包括黏膜充血水腫、分泌物黏稠、支氣管平滑肌痙攣、管腔內(nèi)異物或腫瘤、管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫等。*聽診特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長，帶樂性，音調(diào)較高，吸氣相與呼氣相均可聞及，但以呼氣相明顯。強(qiáng)度和性質(zhì)易變，部位也易變換，在咳嗽后可減少、增多或消失。*分類與意義：*高調(diào)干啰音（哮鳴音Wheeze）：音調(diào)高，呈尖銳的哨笛音或鳥鳴樣，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管，常見于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎等。廣泛的哮鳴音提示氣道廣泛痙攣或狹窄。*低調(diào)干啰音（鼾音SonorousRhonchi）：音調(diào)低，呈粗大的鼾聲，多起源于氣管或較大支氣管，常見于支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺水腫等。2.濕啰音（MoistRales/Crackles）：*產(chǎn)生機(jī)制：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物（如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等），形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音?；蛘J(rèn)為是由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。*聽診特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，以吸氣相明顯，尤其是吸氣末。部位較恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失。*分類與意義（按呼吸道腔徑大小及滲出物多少）：*粗濕啰音（大水泡音）：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。常見于支氣管擴(kuò)張癥、肺水腫、肺結(jié)核或肺膿腫空洞?；杳曰?yàn)l死患者因無力排痰，氣管內(nèi)可聞及粗濕啰音，有時(shí)不用聽診器亦可聽到，稱為痰鳴。*中濕啰音（中水泡音）：發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期。常見于支氣管炎、支氣管肺炎等。*細(xì)濕啰音（小水泡音）：發(fā)生于小支氣管和細(xì)支氣管，多出現(xiàn)于吸氣后期。常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血、肺梗死等。彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，音調(diào)高，似撕開尼龍扣帶的聲音，稱為Velcro啰音。*捻發(fā)音（Crepts）：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音，多在吸氣末聞及，似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。常見于肺淤血、肺炎早期、肺泡炎等，也可見于正常老年人或長期臥床者的肺底部，經(jīng)數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，一般無臨床意義。3.其他附加音：*胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。聽診特點(diǎn)為聲音粗糙、表淺，吸氣和呼氣相均可聞及，以吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)消失，深呼吸或加壓聽診器胸件時(shí)聲音可增強(qiáng)。最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁。常見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤及尿毒癥等。*喘鳴音（Stridor）：嚴(yán)格來說，喘鳴音是一種特殊類型的干啰音，通常指發(fā)生于大氣道（喉、氣管、主支氣管）的高調(diào)、粗糙的聲音，可在吸氣相、呼氣相或雙相聞及，但以吸氣相更為顯著，且往往不用聽診器即可聞及，提示上氣道梗阻，如急性喉炎、喉水腫、氣管異物等，病情多較緊急，需高度重視。五、常見兒科肺部疾病的聽診特點(diǎn)不同的肺部疾病常伴有特征性的聽診改變，熟悉這些特點(diǎn)有助于縮小診斷范圍。1.急性支氣管炎：早期呼吸音可正?；虼植冢S病情進(jìn)展可聞及散在或彌漫性的干啰音及粗、中濕啰音，啰音部位不固定，咳嗽后可減少或消失。2.支氣管肺炎（小葉性肺炎）：兩肺可聞及散在的中、細(xì)濕啰音，以背部及兩肺下方、脊柱兩旁較多，于吸氣末更為明顯。病灶融合時(shí)可出現(xiàn)實(shí)變體征，但嬰幼兒相對(duì)少見。可伴有呼吸音粗糙或減弱。3.大葉性肺炎（實(shí)變期）：患側(cè)呼吸音減弱，可聞及異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音），語音共振增強(qiáng)。消散期可聞及濕啰音。4.支氣管哮喘/喘息性支氣管炎：發(fā)作時(shí)雙肺滿布呼氣性哮鳴音，呼氣延長，有時(shí)可聞及少量濕啰音。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，由于氣道廣泛痙攣，氣流受限嚴(yán)重，哮鳴音反而減弱甚至消失，即“沉默肺”，提示病情危重。緩解期可無異常體征或僅有呼吸音粗糙。5.毛細(xì)支氣管炎：多見于嬰幼兒，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音及中、細(xì)濕啰音，呼氣延長明顯，類似哮喘，但全身中毒癥狀及呼吸困難更突出。6.支氣管擴(kuò)張癥：典型者可聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，部分患者可伴有杵狀指（趾）。合并感染時(shí)啰音增多。7.氣胸：少量氣胸時(shí)體征可不明顯。大量氣胸時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱或消失，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。8.胸腔積液：少量積液時(shí)可無明顯體征。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱或消失，叩診實(shí)音或濁音，聽診呼吸音減弱或消失，積液上方有時(shí)可聞及異常支氣管呼吸音。六、聽診的注意事項(xiàng)與技巧進(jìn)階1.動(dòng)態(tài)觀察與綜合判斷：肺部體征是動(dòng)態(tài)變化的，一次聽診正常不能排除疾病，異常體征也需結(jié)合病史、癥狀、其他檢查（如體溫、精神狀態(tài)、面色、呼吸頻率、氧飽和度、胸片等）進(jìn)行綜合分析，避免僅憑單一聽診結(jié)果下結(jié)論。2.“抓主要矛盾”：對(duì)于復(fù)雜的聽診音，應(yīng)首先辨別最突出、最具特征性的聲音，再分析伴隨情況。3.重視“正?！甭犜\：熟悉正常兒童在不同年齡、不同狀態(tài)下的呼吸音特點(diǎn)，才能更好地識(shí)別“異?！?。4.耐心與反復(fù)驗(yàn)證：對(duì)于不配合的患兒，要有足夠的耐心，可分段聽診，或在其睡眠、安靜玩耍時(shí)進(jìn)行。對(duì)于可疑的體征，應(yīng)反復(fù)聽診確認(rèn)，并進(jìn)行左右對(duì)比。5.結(jié)合觸診、叩診：聽診并非孤立的檢查，應(yīng)與視診（呼吸頻率、節(jié)律、胸廓起伏）、觸診（語顫）、叩診（叩診音變化）相結(jié)合，以提高診斷準(zhǔn)確性。例如，語顫增強(qiáng)伴管狀呼吸音提示實(shí)變，語顫減弱伴呼吸音消失提示氣胸或胸腔積液。6.聽診器的局限性：聽診器是重要工具，但并非萬能。對(duì)于一些輕微病變或位置較深的病灶，聽診可能無法發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合影像學(xué)檢查。7.經(jīng)驗(yàn)積累與反思：聽診技巧的掌握非一日之功，需要在臨床實(shí)踐中不