心理危機干預(yù)記錄表規(guī)范模板在心理危機干預(yù)工作中，一份詳實、規(guī)范的記錄表不僅是干預(yù)過程的客觀呈現(xiàn)，更是保障服務(wù)質(zhì)量、促進專業(yè)溝通、支持后續(xù)跟進及法律追溯的重要依據(jù)。它能夠幫助干預(yù)者系統(tǒng)梳理信息，清晰把握干預(yù)脈絡(luò)，并為案例研討與工作總結(jié)提供可靠素材。以下為一份心理危機干預(yù)記錄表的規(guī)范模板及填寫說明，旨在為相關(guān)從業(yè)者提供實踐指導(dǎo)。一、基本信息欄此部分旨在快速掌握求助者的核心身份信息及求助背景，為后續(xù)干預(yù)奠定基礎(chǔ)。*求助者姓名（可使用化名，注明即可）：準確記錄，尊重求助者意愿，若使用化名需在括號內(nèi)注明“化名”。*性別：□男□女□不愿透露/其他（請注明）*年齡/出生日期：記錄具體年齡或出生年月日，有助于判斷其心理發(fā)展階段及可能面臨的發(fā)展性議題。*聯(lián)系電話（首選）：確保至少有一個可靠的緊急聯(lián)系方式。*備用聯(lián)系電話/緊急聯(lián)系人及關(guān)系：如求助者同意，盡可能獲取，以備不時之需。*求助日期與時間：精確到分鐘，例如：YYYY年MM月DD日HH:MM。*求助方式：□當面求助□電話求助□網(wǎng)絡(luò)求助（如微信、QQ等，可注明具體平臺）□第三方轉(zhuǎn)介（請注明轉(zhuǎn)介方）□其他（請注明）*干預(yù)地點：如咨詢室、電話/網(wǎng)絡(luò)平臺、現(xiàn)場（請注明具體地點）等。*記錄人/干預(yù)者：填寫干預(yù)者姓名。*干預(yù)者資質(zhì)/工號（如有）：便于內(nèi)部管理與追溯。二、危機事件與表現(xiàn)此部分聚焦于危機的核心要素，是理解求助者困境的關(guān)鍵。*危機事件簡述：簡明扼要地描述引發(fā)本次危機的具體事件或情境。例如：“與伴侶發(fā)生激烈沖突后被提出分手”、“工作中遭遇重大失誤面臨問責”等。應(yīng)避免主觀臆斷，基于求助者的陳述。*危機發(fā)生時間：記錄事件發(fā)生的具體日期或大致時間范圍。*主要情緒表現(xiàn)：詳細記錄求助者當下的主要情緒狀態(tài)，可多選或結(jié)合描述。如：□焦慮□抑郁□憤怒□恐懼□絕望□麻木□羞恥□guilt□其他（請具體描述，如：情緒極不穩(wěn)定，時而哭泣時而暴怒）。*主要行為表現(xiàn)/軀體癥狀：記錄求助者的外顯行為及可能的軀體反應(yīng)。例如：“言語急促，雙手顫抖”、“沉默不語，眼神呆滯”、“自述心慌、失眠、食欲不振”等。*認知與思維狀態(tài)：記錄求助者對危機事件的認知評估、有無非理性信念、思維清晰度、注意力集中程度等。例如：“認為自己一無是處，前途渺茫”、“思維混亂，難以清晰表達”、“反復(fù)糾結(jié)于事件細節(jié)，無法釋懷”。*社會功能受影響情況：評估危機對求助者日常生活、工作/學(xué)習(xí)、人際交往等方面的影響。例如：“無法正常上班，已請假在家”、“回避與家人朋友接觸”。*既往類似經(jīng)歷（如有）：了解求助者是否有過類似危機經(jīng)歷，以及當時的應(yīng)對方式和結(jié)果，有助于理解其應(yīng)對模式。三、風險評估對自傷、自殺及傷人風險的評估是危機干預(yù)中的重中之重，需審慎對待。*自傷/自殺風險評估：*□無明顯風險□低風險□中風險□高風險*評估依據(jù)：詳細記錄支持上述風險等級的具體信息。例如：*有無自殺/自傷意念：□無□有（請描述：頻率、強度）*有無自殺/自傷計劃：□無□有（請描述：具體計劃、方法、時間、地點）*有無自殺/自傷行為史：□無□有（請簡述：時間、方式、后果）*當前有無實施自傷/自殺行為的意圖和決心：□無□有（程度如何）*有無可獲得的自殺/自傷工具：□無□有（請描述）*保護因素：記錄有助于降低風險的因素，如：強烈的求生欲、對家人的牽掛、有未完成的重要事務(wù)等。*傷人風險評估（如有）：*□無明顯風險□低風險□中風險□高風險*評估依據(jù)：如有針對他人的威脅、攻擊性行為或明確計劃，需詳細記錄對象、原因、可能方式等。*保護因素：記錄有助于降低傷人風險的因素。四、干預(yù)過程記錄此部分需客觀、連貫地記錄干預(yù)的主要步驟、方法及求助者的動態(tài)變化。*干預(yù)策略與技術(shù)運用：記錄本次干預(yù)主要采用的理論取向、干預(yù)策略和具體技術(shù)。例如：“采用傾聽與共情技術(shù)建立信任關(guān)系”、“運用認知重構(gòu)挑戰(zhàn)其非理性信念”、“實施危機穩(wěn)定化技術(shù)（如深呼吸放松訓(xùn)練）”。*主要溝通內(nèi)容摘要/關(guān)鍵對話片段：選取干預(yù)過程中具有代表性的對話或求助者的核心陳述，以展現(xiàn)干預(yù)的深度和求助者的認知情感變化。避免流水賬式記錄，突出關(guān)鍵點。*求助者在干預(yù)過程中的反應(yīng)與變化：動態(tài)記錄求助者在情緒、認知、行為等方面的變化。例如：“干預(yù)初期情緒激動，哭泣不止，經(jīng)共情與陪伴后，情緒逐漸平復(fù)，能夠開始理性表達”。*重要資源調(diào)動與支持系統(tǒng)激活：記錄在干預(yù)過程中聯(lián)系或計劃聯(lián)系的支持系統(tǒng)（如家人、朋友、社區(qū)等）及所調(diào)動的資源。五、干預(yù)結(jié)果與即時評估對本次干預(yù)的階段性成果進行總結(jié)與評估。*危機狀態(tài)緩解程度：□顯著緩解□部分緩解□無明顯緩解□加重（請具體描述）*求助者情緒狀態(tài)：干預(yù)結(jié)束時求助者的情緒狀態(tài)相較于干預(yù)前有何變化。*求助者認知與應(yīng)對能力：求助者對危機的認知有無調(diào)整，應(yīng)對信心和能力有無提升。*達成的短期目標/共識：記錄干預(yù)結(jié)束時與求助者共同達成的短期目標或共識，例如：“求助者同意暫時不采取極端行為，并承諾與信任的朋友保持聯(lián)系”。*求助者對干預(yù)的反饋（主觀感受）：記錄求助者對本次干預(yù)的主觀評價和感受。六、后續(xù)計劃與轉(zhuǎn)介為危機干預(yù)的持續(xù)進行或?qū)I(yè)銜接做好安排。*后續(xù)干預(yù)計劃：*□無需進一步干預(yù)（已解決，狀態(tài)穩(wěn)定）*□需要短期跟進（請注明跟進方式、頻率、負責人）*□需要長期專業(yè)心理咨詢/治療*轉(zhuǎn)介建議與安排（如適用）：*□否*□是，轉(zhuǎn)介至：________________________（機構(gòu)/部門名稱）*轉(zhuǎn)介原因：________________________*轉(zhuǎn)介方式：□已聯(lián)系并確認接收□協(xié)助求助者自行聯(lián)系□提供信息供求助者選擇*轉(zhuǎn)介材料準備：□危機干預(yù)記錄表副本□其他________________*安全協(xié)議/危機協(xié)議（如適用）：如有必要，在此處簡述或附上單獨簽署的安全協(xié)議主要內(nèi)容，如求助者承諾在有自傷/自殺想法時立即聯(lián)系指定人員或機構(gòu)。*給求助者的建議與指導(dǎo)：記錄給予求助者的具體建議，如生活作息調(diào)整、情緒自我調(diào)節(jié)方法、可利用的支持資源等。七、記錄與審核*記錄完成時間：YYYY年MM月DD日HH:MM*記錄人簽名：_______________*督導(dǎo)/審核意見（如適用）：_______________簽名：_______________日期：_______使用說明與注意事項1.及時性：干預(yù)結(jié)束后應(yīng)盡快完成記錄，避免遺漏關(guān)鍵信息。2.客觀性：以事實為依據(jù)，準確記錄觀察到的行為、言語和情境，避免加入過多主觀臆斷和情緒色彩。描述性語言優(yōu)于評判性語言。3.準確性與完整性：確保信息準確無誤，關(guān)鍵要素不缺失。尤其注意時間、地點、人物、事件、關(guān)鍵言行等的準確性。4.保密性：嚴格遵守保密原則，記錄表應(yīng)妥善保管，僅限相關(guān)專業(yè)人員查閱。電子記錄需注意數(shù)據(jù)安全。5.專業(yè)性：使用專業(yè)術(shù)語，但描述應(yīng)清晰易懂。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)專業(yè)判斷和干預(yù)思路。6.動態(tài)性：危機是動態(tài)發(fā)展的，后續(xù)如有新的信息或干預(yù)行動，應(yīng)及時補充記錄