醫(yī)院病歷管理制度一、總則1.1為加強醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。1.2本制度適用于我院各部門、各科室的病歷管理工作。1.3病歷是記錄患者病情、診療經(jīng)過和醫(yī)療質(zhì)量的重要資料，是醫(yī)院管理、教學(xué)、科研和司法鑒定等工作的重要依據(jù)。全體員工應(yīng)高度重視病歷管理工作，嚴(yán)格遵守本制度。二、病歷的建立與保管2.1病歷的建立（1）患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成病歷的建立。（2）病歷應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、病程記錄、護理記錄、醫(yī)囑等內(nèi)容。（3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時，字跡清晰，不得隨意涂改。2.2病歷的保管（1）醫(yī)院設(shè)立專門的病歷檔案室，負(fù)責(zé)全院病歷的收集、整理、歸檔和保管工作。（2）病歷檔案室應(yīng)確保病歷安全，防止遺失、損壞、篡改、泄露。（3）病歷保管期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、病歷的借閱與復(fù)印3.1病歷借閱（1）醫(yī)務(wù)人員因工作需要借閱病歷，需填寫借閱申請表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可到病歷檔案室借閱。（2）借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得損壞、涂改、丟失，用后及時歸還。3.2病歷復(fù)?。?）患者或其家屬因個人需求復(fù)印病歷，需提供有效身份證明，并填寫復(fù)印申請表。（2）病歷復(fù)印內(nèi)容限于病歷首頁、出院記錄、診斷證明、檢查報告單等，涉及患者隱私的病歷內(nèi)容不予復(fù)印。（3）病歷復(fù)印費用按照相關(guān)規(guī)定收取。四、病歷的保密與銷毀4.1病歷保密（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。（2）非相關(guān)人員不得查閱、復(fù)印、傳播患者病歷信息。4.2病歷銷毀（1）達到保管期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可進行銷毀。（2）銷毀病歷前，應(yīng)進行登記、造冊，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。五、監(jiān)督管理與法律責(zé)任5.1醫(yī)院設(shè)立病歷管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查全院病歷管理工作。5.2對違反病歷管理制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將視情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處罰。5.3違反病歷管理制度，造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。六、附則6.1本制度由醫(yī)