血清病診療規(guī)范2023版

血清病(serumsickness)是指注射動物免疫血清后所產(chǎn)生的一種免疫復合物型變態(tài)反應

性疾病，一般發(fā)生在暴露后1~3周。其臨床表現(xiàn)主要有皮疹、發(fā)熱、關節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大

等。目前由于免疫血清的臨床應用大為減少，藥物致敏:如青霉素等)已成為最常見的血清

病病囚。由非蛋白類物質(zhì)誘導引起的相似疾病，稱之為血清病樣反應(serumsickness-like

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【病因和發(fā)病機制】

血清病是一種典型的M型變態(tài)反應性疾病，機體對進入體內(nèi)的異種血清各種抗原成分

或某些半抗原藥物與體內(nèi)蛋白結(jié)合形成的具有抗原性的復合蛋白，均可產(chǎn)生抗體。當抗體

量略少于體內(nèi)的抗原時，可形成免疫復合物沉積于血管壁，繼而激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生血管

活性物質(zhì)、中性粒細胞趨化因子等，造成局部充血與水腫，中性粒細胞的浸潤和溶酶體內(nèi)

蛋白分解酶的釋放，導致組織的炎癥與損傷。激活的補體可以通過調(diào)理作用，一方面促進

吞噬細胞清除免疫更合物，另一方面吞噬細胞在清理免疫亞合物過程中產(chǎn)生的溶酶體酶，

造成組織的損傷。構(gòu)成血清病免疫復合物的抗體球蛋白主要是IgG,但如IgE較多則發(fā)病

時血清通透性的增加更加明顯，可出現(xiàn)喉頭水腫、低血壓甚至過敏性休克等。凡抗原刺激

下較易產(chǎn)生IgG與IgE這兩類抗體者，也較易發(fā)生血清病。

H前臨床上引起血清病的血清制劑主要有破傷風抗毒素、白喉抗毒素、各種蛇毒抗毒

素以及抗淋巴細胞球蛋白(antilymphocyteglobulin,ALG)等；引起血清病的藥物主要為青

霉素、鏈霉素、磺胺類、水楊酸鹽、保泰松、米妥英鈉，以及右旋糖酗等巨分子藥物。

【病理生理】

免疫復合物為什么在某些特定的情況下導致疾病發(fā)生，目前仍未明確。可能的因素包

括免疫復合物含量高，以及補體成分的相對缺乏導致免疫復合物清除能力降低。首次暴露外

來抗原后，血清病可在暴露后1?3周出現(xiàn)，再次暴露后血清病可進展更快。在血清病患

者中，經(jīng)常觀察到循環(huán)中長時間保留抗原-抗體復合物形成。如何通過非免疫機制從循環(huán)中

去除血清蛋白分子的機制尚未十分明確。

一般情況下，循環(huán)中的小復合物通常不觸發(fā)炎癥，大復:合物由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。由

于抗原過量形成的中間分子大小的復合物，在血管壁和組織沉積，激活補體和粒細胞，產(chǎn)

生血管和組織損傷。內(nèi)皮細胞增加黏附分子的表達，單咳細胞和巨噬細胞釋放促炎性細胞

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因子，繼之，更多的炎癥細胞形成，發(fā)展為小血管壞死。補體活化促進中性粒細胞趨化和

黏附在免疫復合物沉積部位，使組織肥大細胞釋放血管活性胺導致血管通透性增加。游離

抗原繼續(xù)從血液中清除，導致抗體過量和大的循環(huán)免疫復合物形成，通過循環(huán)的巨噬細胞

迅速清除。最終，抗原消失，循環(huán)抗體水平持續(xù)增加。

【臨床表現(xiàn)】

血清病一般在初次暴露致病抗原后1~3周發(fā)生，但是如果既往暴露過該致病抗原，可

在12~36小時即發(fā)生血清病。癥狀的發(fā)生和程度與暴露途徑（靜脈注射的發(fā)病機會多）和

注射血清劑量等因素有關。

發(fā)熱、全身不適和皮疹是最常見的表現(xiàn)。發(fā)熱是本病最常見的癥狀，幾乎所有血清病

患者均有發(fā)熱。發(fā)熱多漸起，最高至38-39、10%-20%的患者發(fā)熱在皮疹出現(xiàn)之前發(fā)生。

皮疹是本病最明顯和多見的癥狀，有文獻報道，約93%的患者出現(xiàn)皮疹，主要為尊麻疹

樣風團、紫瘢樣皮疹或麻疹樣皮疹等。皮疹常在注射部位首先發(fā)牛，隨著手掌和足底出現(xiàn)

有匍型邊緣的紅斑，蔓延到背面、上部軀干和四肢。四肢皮疹多發(fā)生在手、腳、手指和腳

趾的背外側(cè)表面的交界處，繼而在全身出現(xiàn)尊麻疹樣皮疹并有明顯的瘙癢。部分患者還可

有面部、眼瞼及手足末端水腫（兒童多見），極少數(shù)患者可有喉頭水腫表現(xiàn)。有的患者在

發(fā)熱的同時尚有腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

關節(jié)炎（10%-50%）常發(fā)生在掌指關節(jié)和膝關節(jié)，通常是對稱的。有時候，小關節(jié)、

脊柱關節(jié)、穎卜.頜關節(jié)可能發(fā)炎“肌痛或肌炎也可■發(fā)生。部分患者可同時出現(xiàn)頭痛、視物

模糊，以及腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。本病可伴有全身淋巴結(jié)不同程度腫大，質(zhì)軟

而稍有壓痛。部分患者可出現(xiàn)喉頭水腫的癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、氣喘等癥狀。偶有多發(fā)性

神經(jīng)炎、腎小球仔炎、心肌炎等嚴重并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括周圍神經(jīng)病變、臂叢神經(jīng)

炎、視神經(jīng)炎、腦神經(jīng)麻痹、吉蘭-巴雷綜合征和腦脊髓炎（罕見）等。

【診斷與鑒別診斷】

本病的診斷依據(jù)，最重要的是注射血清或ATG史和上述特征性的臨床表現(xiàn)。小分了藥

物極少引起神經(jīng)炎、腎小球腎炎和/或全身淋巴結(jié)腫大.

實驗室檢查對本病的幫助不大，通?？捎邪准毎倲?shù)中等度升高，但嗜酸性粒細胞增

多少見。血清總補體與C3均可下降，有時血內(nèi)并可找到免疫復合物，這些雖可幫助本病

診斷，但特異性不強。

在考慮診斷本病時，需考慮與以下疾病鑒別，包括皰疹樣皮炎、過敏性紫瘢、顯微鏡

下多血管炎、分流性腎炎、幼年特發(fā)性關節(jié)炎（全身型）、過敏反應、感染性心內(nèi)膜炎、川

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崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

【治療】

避免可能的致病抗原是預防血清病的最好方法。然而，在某些情況下，避免是不可能

的。在給予抗血清制劑之前，尤其是對于馬皮屑過敏患者或者既往接受過該血清制劑的患

者，進行皮膚試驗有提示作用。皮膚試驗提示IgE抗體的存在，有利于識別發(fā)生嚴重過敏

性反應的風險。然而，這些試驗對「識別患者是否發(fā)生血清病缺少可靠性。

一般情況下，本病的癥狀不重，具有自限性。因此，停止使用引起本病的致病原是關

鍵，治療應以對癥治療為主，可給予抗炎藥物或抗組胺藥物緩解癥狀。在多系統(tǒng)受累與癥

狀嚴重的情況下，可以短期給予糖皮質(zhì)激素治療。如果癥狀持續(xù)2?3周，應重新考慮血清

病的診斷。對于?些嚴重病例，如果激素減量過快，可以導致癥狀重新出現(xiàn)，這類患者重

新給予另一療程的治療，通常是有效的。

常用的藥物有以下幾類：

（一）非笛體抗炎藥這類藥物具有止痛、抗炎和解熱活性。其具體的作用機制尚未明

確，可能通過抑制環(huán)氧合酶活性和前列腺素合成發(fā)揮作用。也可能存在其他機制，如抑制

白三烯合成、溶酶體酶樗放、脂氧合酶活性、中性粒細胞聚集，以及各種細胞膜的功能。

常用藥物包括布洛芬、蔡普生、酮洛芬等。

（?）抗組胺藥物抗組胺藥物通過競爭性抑制訊受體發(fā)揮作用。此類受體可介導風團

和光斑反應、支氣管收縮、黏液分泌、平滑肌收縮、水腫、低血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抵制和

心律失常。常用藥物有鹽酸苯海拉明、賽庚嚏等。

（三）皮質(zhì)類固醇這類藥物具有抗炎作用，調(diào)控機體對刺激的免疫反應。常用藥物為

潑尼松或其他口服皮質(zhì)類固醇（如潑尼松龍）等。通常給藥1~2周，對于輕至中度血清病

是有效的。對于累及神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟或其他臟器的重癥患者，應使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，

成人開始可應用氫化可的松200~300mg靜脈注射（或相當劑量的潑尼松口服），2-3日后

視病情逐步減量。

【預防和脫敏】

嚴格掌握藥品和血清免疫制品的使用指征，盡量少采用靜脈給藥途徑。如果必須給予

快速的異種血清治療，應先仔細詢問有無過敏病史及既往血清應用史，在皮膚試驗陰性的

情況下考慮應用。建立兩路靜脈通路（一路用于給予抗血清藥物，一路用于治療可能出現(xiàn)

的并發(fā)癥），并提前給予患者50~100mg苯海拉明。如果發(fā)生反應，應暫停輸注，給予腎上

腺素或具他必要的藥物。提前給予糖皮質(zhì)激素沒有預防作用。

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對于皮膚試驗陽性者，應盡量不用異種血清制品，如必須應用，可按照下面方法進行

脫敏。先口服抗組胺藥物25~50mg；半小時后以稀釋20倍的血清0.1ml皮下注射；20分鐘

后再以稀釋10倍的血清0.1ml皮下注射;20分鐘后，如仍無反應，則以不稀釋的血清0.1ml

皮下注射；再觀察15分鐘，確認無反應后即依次每15分鐘皮下注射0.2ml、0.5ml、1.0ml

和

2.0ml,最后以剩余量皮下或肌內(nèi)注射。

在脫敏及注射血清時，必須準備好腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等，以防發(fā)生過敏性休

克。即使經(jīng)過脫敏，完成全量注射后，仍應嚴密觀察1?3小時，以防遲發(fā)反應的出現(xiàn)。

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