牙源性頜骨囊腫

一、概述

頜骨囊腫是指發(fā)生于頜骨內(nèi)的非腫瘤性囊性病變，是一

種病理性囊腔，內(nèi)含囊液或半流體物質(zhì)，通常由纖維結(jié)縉組

織囊壁包繞，絕大多數(shù)囊壁有上皮襯里。根據(jù)組織來源，頜

骨囊腫可分為牙源性囊腫與非牙源性囊腫。其中牙源性囊腫

在臨床最為常見。根據(jù)WHO2017年關(guān)于頜骨上皮性囊腫的

分類，牙源性頜骨囊腫可分為炎癥性囊腫和發(fā)育性囊腫兩大

類。前者臨床中以根端囊腫（根尖囊腫）最為常見，后者以

含牙囊腫和角化囊腫最為常見。

二、適用范圍

經(jīng)病史詢問、體格檢查和影像學(xué)檢查等，第一診斷為牙

源性頜骨囊腫的患者。

三、診斷

（-）臨床表現(xiàn)

牙源性頜骨囊腫多發(fā)生于青壯年。可發(fā)生于頜骨任何部

位。其中根端囊腫好發(fā)于前牙區(qū)，患部可見末期耦、殘根或

牙冠已變色的死髓牙。含牙囊腫好發(fā)于下頜第三磨牙、上頜

尖牙和下頜第二前磨牙區(qū)。角化囊腫好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)

和下頜支部，以及上頜結(jié)節(jié)。

囊腫生長緩慢，初期無自覺癥狀。病灶發(fā)展可引起頜骨

膨隆，繼續(xù)發(fā)展可使唇頰側(cè)骨壁變薄，觸診時可有乒乓球樣

彈性感或羊皮紙樣感。當(dāng)表面骨質(zhì)消失，囊腫位于軟組織下，

觸診有波動感。當(dāng)囊腫發(fā)展過大，骨質(zhì)損壞過多時，在下頜

骨可能引起病理性骨折。多數(shù)情況下囊腫向下頜骨頰側(cè)膨脹,

但部分角化囊腫可向舌側(cè)膨脹。此外角化囊腫常沿頜骨長軸

擴展，頜骨膨脹不如其它頜骨囊腫明顯。當(dāng)囊腫位于上頜骨，

可侵入鼻腔及上頜竇，將眶下緣上推，而使眼球受到壓迫，

影響視力，甚或產(chǎn)生復(fù)視。如鄰近牙受壓，根周骨質(zhì)吸收，

可使牙發(fā)生移位、松動、傾斜。

病灶多為單發(fā)，個別可呈多發(fā)病灶。角化囊腫多發(fā)性比

例較高（約10%）o

頜骨囊腫、尤其角化囊腫可有繼發(fā)感染，出現(xiàn)局部脹痛、

張口受限、全身發(fā)熱等。

（二）輔助檢查

1.影像學(xué)檢查

X線檢查應(yīng)作為必要輔助檢查手段。

可選擇曲面體層片、CBCT、螺旋CT等常用X線檢查方

法，評估病灶性質(zhì)、范圍以及同鄰近組織的關(guān)系。典型牙源

性頜骨囊腫在X線片上顯示為清晰圓形或卵圓形透明陰影，

邊緣整齊，周圍常呈現(xiàn)以明顯白色骨質(zhì)反應(yīng)線。根端囊腫可

見病灶牙的根尖不同程度位于其中，其周圍的牙周膜及硬骨

板影像消失。含牙囊腫囊腔內(nèi)含有牙冠。角化囊腫邊緣有時

可不整齊。

2.穿刺檢查

穿刺可作為輔助檢查手段。

根端囊腫和含牙囊腫穿刺可見草黃色囊液，顯微鏡下可

見膽固醇晶體。角化囊腫可見黃白色皮脂樣物質(zhì)。

3.病理檢查

病理檢查是診斷牙源性頜骨囊腫的金標(biāo)準。當(dāng)牙源性頜

骨囊腫臨床表現(xiàn)及輔助檢查表現(xiàn)不典型，同成釉細胞瘤等頜

骨腫瘤鑒別困難時，應(yīng)在治療前行組織病理學(xué)檢查以明確診

斷。

組織學(xué)上，根端囊腫囊壁的囊腔面內(nèi)襯無角化的復(fù)層鱗

狀上皮，厚薄不一，上皮釘突因炎性刺激發(fā)生不規(guī)則增生、

伸長，相互融合呈網(wǎng)狀，上皮表現(xiàn)明顯的細胞間水腫和以中

性粒細胞為主的上皮內(nèi)炎癥細胞浸潤，炎性浸潤致密區(qū)常導(dǎo)

致上皮的連續(xù)性中斷。纖維組織囊壁內(nèi)炎癥明顯，炎性浸潤

細胞主要為淋巴細胞、漿細胞，也混雜有中性粒細胞浸澗以

及泡沫狀吞噬細胞。囊壁內(nèi)可見含鐵血黃素和膽固醇晶體沉

積。含牙囊腫囊壁同樣內(nèi)襯無角化的復(fù)層鱗狀上皮，上皮層

很薄，僅有2-5列扁平細胞或矮立方細胞構(gòu)成，沒有上皮釘

突，類似于縮余釉上皮；纖維囊壁內(nèi)炎癥不明顯，含豐富的

糖蛋白和粘多糖；囊腫繼發(fā)感染時，上皮增生，上皮釘突明

顯，囊壁組織內(nèi)見大量炎癥細胞浸潤。角化囊腫襯里上皮為

較薄復(fù)層鱗狀上皮，約5?8層細胞，一般沒有上皮釘突。

性囊腫不同。

臨床上較大型的成釉細胞瘤因有上述臨床及X線的特征

性表現(xiàn)，診斷較為容易；但對于瘤體較小者，特別是未突破

骨板的成釉細胞瘤及單囊型成釉細胞瘤，不易和牙源性頜骨

囊腫相區(qū)別，有時需依靠病理檢查才能確定。

四、治療

術(shù)前評估需完善的檢查檢驗

血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、離子1、血脂、血糖、

凝血七項、術(shù)前四項、血型、心電圖，胸部CT平掃+體層成

像，上、下頜骨CT平掃+骨三維成像。

根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：

頭顱CT,頸部血管超聲，心臟彩超，血氣分析，肺功能，

雙側(cè)下肢靜脈彩超，24小時心電監(jiān)測等。

術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗項目（包括時間、

頻次）

術(shù)后前三天復(fù)查血常規(guī)、離子I。必要時復(fù)查CBCT等。

（-）治療原則

外科手術(shù)治療。當(dāng)伴有感染時，應(yīng)先控制炎癥后再行手

術(shù)治療。

（二）手術(shù)治療

主要手術(shù)治療方式包括囊腫刮治術(shù)、囊腫減壓成形術(shù)

（成形性囊腫切開術(shù)）和頜骨切除術(shù)。

1.牙源性頜骨病損切除術(shù)：通過外科手術(shù)去除囊壁以

及無法保留的受累牙。適用于大部分牙源性頜骨囊腫。手術(shù)

一般應(yīng)采用口內(nèi)入路完成。常規(guī)設(shè)計黏骨膜瓣，翻瓣后根據(jù)

情況去除部分骨質(zhì)，充分顯露囊腫，將其完整摘除。角化囊

腫由于較易復(fù)發(fā)，刮除囊腫后可用苯酚、硝酸鹽或石炭酸等

處理骨壁。

2.囊腫減壓成形術(shù)：通過外科手術(shù)在囊腫表面開窗引

流減壓，促進囊腫縮小和頜骨再生。適用于體積大、行囊腫

刮除術(shù)后剩余骨質(zhì)少、病理性骨質(zhì)風(fēng)險高者，以及囊腫波及

兒童未萌恒牙或牙胚，行囊腫刮治易損傷恒牙或牙胚者。手

術(shù)應(yīng)采用口內(nèi)入路，去除部分黏膜、骨質(zhì)及囊壁，使囊腔與

口腔相通，引流其內(nèi)囊液，并制作塞治器保持引流口通暢。

經(jīng)治療囊腫消失者無需再次手術(shù)，未完全消失者可行二期手

術(shù)刮除縮小的囊腫。

3.頜骨切除術(shù)：通過外科手術(shù)將頜骨連同病變組織一

起切除。較少應(yīng)用于牙源性頜骨囊腫，僅適用于囊腫病變范

圍過大、難以行囊腫刮治術(shù)、經(jīng)囊腫減壓成形術(shù)治療失敗的

患者，或經(jīng)其他治療多次復(fù)發(fā)的角化囊腫患者。手術(shù)可采用

口內(nèi)或口外入路，在囊腫外正常骨質(zhì)內(nèi)切除頜骨以及其中的

囊腫。遺留的頜骨骨質(zhì)缺損，尤其是頜骨節(jié)段性缺損，一般

應(yīng)同期行自體骨植骨修復(fù)。

五、主要并發(fā)癥及處理

1.術(shù)后感染：術(shù)后骨腔內(nèi)積液感染，應(yīng)及時切開引流

沖洗換藥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

2.術(shù)后出血：應(yīng)強調(diào)該并發(fā)癥的預(yù)防，在較大范圍的

囊腫刮除術(shù)后，可在骨腔內(nèi)填塞碘仿紗條壓迫止血，另外可

配合術(shù)后局部加壓包扎、冷敷等。

3.下牙槽神經(jīng)損傷：囊腫波及下牙槽神經(jīng)者，手術(shù)可

能導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷。術(shù)后可給于糖皮質(zhì)激素類藥物以及

維生素氏、BI2等藥物，促進神經(jīng)損傷的恢復(fù)。