臨床護(hù)理文書書寫規(guī)范及范例臨床護(hù)理文書是護(hù)理工作的重要組成部分，它不僅是記錄患者病情變化、護(hù)理措施落實(shí)及護(hù)理效果的客觀憑證，也是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的關(guān)鍵依據(jù)，更是醫(yī)療糾紛處理、法律訴訟中的重要書證。因此，規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫護(hù)理文書，是每一位護(hù)理人員必須具備的核心專業(yè)能力。本文旨在結(jié)合臨床實(shí)踐，闡述護(hù)理文書書寫的基本原則與規(guī)范要求，并輔以典型范例，以期為臨床護(hù)理同仁提供實(shí)用參考。一、護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書的書寫應(yīng)遵循以下基本原則，這些原則是保證文書質(zhì)量的基石：（一）客觀真實(shí)性原則客觀真實(shí)是護(hù)理文書的生命。記錄的內(nèi)容必須是護(hù)士親眼所見、親耳所聞、親手所做的客觀事實(shí)，避免主觀臆斷、猜測或虛構(gòu)。對患者的主訴、癥狀、體征以及所實(shí)施的護(hù)理措施、觀察到的病情變化，均應(yīng)如實(shí)記錄。例如，描述患者疼痛時(shí)，應(yīng)記錄患者自述的疼痛部位、性質(zhì)、程度（可采用疼痛評分法）及持續(xù)時(shí)間，而非護(hù)士主觀判斷“患者好像很痛”。（二）準(zhǔn)確規(guī)范性原則文書內(nèi)容必須準(zhǔn)確無誤，用詞規(guī)范，語句通順，字跡清晰（手寫時(shí)），無錯別字、自造字。醫(yī)學(xué)術(shù)語使用要標(biāo)準(zhǔn)，避免口語化、模糊不清或易引起歧義的表述。數(shù)據(jù)記錄要精確，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等，務(wù)必準(zhǔn)確測量并記錄。計(jì)量單位應(yīng)采用國家法定計(jì)量單位。（三）及時(shí)完整性原則護(hù)理文書應(yīng)隨醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行及時(shí)書寫，不得拖延或提前書寫，更不能事后回憶補(bǔ)記，以保證記錄的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后規(guī)定時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。文書內(nèi)容應(yīng)完整，涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）整個過程中所有重要的護(hù)理活動和病情變化，避免遺漏關(guān)鍵信息。（四）清晰連貫性原則文書書寫應(yīng)層次分明，邏輯清晰，條理清楚。記錄病情變化和護(hù)理措施時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)時(shí)間順序和因果關(guān)系，保持記錄的連續(xù)性，使閱讀者能夠清晰了解患者病情的動態(tài)演變過程和護(hù)理工作的連貫性。（五）合法合規(guī)性原則護(hù)理文書的書寫必須遵守國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。文書格式、內(nèi)容、簽名等均需符合規(guī)定要求。未經(jīng)允許，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪護(hù)理文書。修改時(shí)應(yīng)規(guī)范，注明修改日期、時(shí)間并簽名，保持原記錄清晰可辨。二、常用護(hù)理文書書寫規(guī)范及范例（一）護(hù)理記錄單（一般患者護(hù)理記錄單/危重癥患者護(hù)理記錄單）護(hù)理記錄單是最常用的護(hù)理文書，用于記錄患者在住院期間護(hù)理過程的連續(xù)性動態(tài)記錄。1.書寫規(guī)范*楣欄信息：準(zhǔn)確填寫患者基本信息，如姓名、性別、年齡、床號、住院號等。*記錄時(shí)間：采用24小時(shí)制，具體到分鐘。*記錄內(nèi)容：*患者的主訴、病情變化（癥狀、體征）。*所執(zhí)行的醫(yī)囑（如給藥、治療、檢查、手術(shù)準(zhǔn)備等）及執(zhí)行過程、患者的反應(yīng)。*護(hù)士觀察到的病情變化、評估結(jié)果。*所采取的護(hù)理措施、護(hù)理效果。*與患者及家屬的溝通情況，重要的健康教育內(nèi)容。*特殊檢查、治療前后的準(zhǔn)備、觀察及處理。*危重癥患者應(yīng)記錄出入量、生命體征、意識狀態(tài)、特殊用藥等。*記錄要求：簡明扼要，重點(diǎn)突出，有分析、有判斷、有措施、有結(jié)果。避免流水賬式記錄。*簽名：每段記錄結(jié)束后，執(zhí)行護(hù)士需簽署全名。2.范例（一般患者護(hù)理記錄單）[日期][時(shí)間]患者神志清楚，精神尚可，主訴“切口有點(diǎn)疼”，VAS評分XX分。生命體征：TXX.X℃，PXX次/分，RXX次/分，BPXX/XXmmHg。查看手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血滲液。遵醫(yī)囑予口服止痛藥，已協(xié)助患者溫水送服。告知患者若疼痛不緩解或加劇，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?；颊弑硎纠斫?。[護(hù)士簽名][日期][時(shí)間]患者目前安靜臥床休息，自述疼痛較前緩解，VAS評分XX分。協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸放松。病房環(huán)境安靜，溫濕度適宜。[護(hù)士簽名]（二）護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)士根據(jù)患者的病情、評估結(jié)果，制定的個體化護(hù)理方案，是實(shí)施護(hù)理措施的指導(dǎo)。1.書寫規(guī)范*護(hù)理診斷：根據(jù)NANDA-I等權(quán)威指南，列出患者的主要護(hù)理診斷，包括現(xiàn)存的、潛在的或高危的。*護(hù)理目標(biāo)：針對護(hù)理診斷制定可衡量、可實(shí)現(xiàn)、有時(shí)限的短期和長期目標(biāo)。*護(hù)理措施：列出為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)所采取的具體護(hù)理干預(yù)措施，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、治療配合、健康教育、心理護(hù)理等。*效果評價(jià)：定期對護(hù)理措施的落實(shí)情況和護(hù)理目標(biāo)的達(dá)成情況進(jìn)行評價(jià)，并記錄。未達(dá)目標(biāo)時(shí)需分析原因并調(diào)整計(jì)劃。2.范例（護(hù)理計(jì)劃單片段）護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)(日期/時(shí)間):-------------------:-------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------:-------------------急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者疼痛評分24小時(shí)內(nèi)降至XX分以下1.評估患者疼痛性質(zhì)、部位、程度，q4h或PRN。

2.遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察療效及不良反應(yīng)。

3.協(xié)助舒適體位，提供安靜環(huán)境，指導(dǎo)放松技巧。[日期][時(shí)間]目標(biāo)部分達(dá)成，VAS評分XX分潛在并發(fā)癥：感染患者住院期間無切口感染征象1.觀察切口有無紅腫熱痛、滲液，監(jiān)測體溫變化。

2.嚴(yán)格無菌操作，保持切口敷料清潔干燥。

3.鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)抵抗力。[日期][時(shí)間]未發(fā)生感染知識缺乏：與對疾病認(rèn)知不足有關(guān)患者出院前能復(fù)述術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)2-3項(xiàng)1.向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)。

2.提供書面健康教育資料，演示功能鍛煉方法。

3.鼓勵提問，及時(shí)解答疑惑。[日期][時(shí)間]患者能復(fù)述XX、XX注意事項(xiàng)（三）體溫單體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、出入量、大便次數(shù)、手術(shù)、分娩、病危、死亡等情況，是反映患者病情變化的重要曲線和數(shù)據(jù)記錄。1.書寫規(guī)范*楣欄及項(xiàng)目填寫：準(zhǔn)確無誤，包括姓名、床號、住院號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后天數(shù)等。*體溫、脈搏、呼吸繪制：按規(guī)定符號和單位繪制，連線清晰。體溫不升、高熱驚厥等特殊情況需在備注欄注明。*血壓、體重、身高：按醫(yī)囑測量并記錄。新入院患者應(yīng)測量體重并記錄。*出入量、大便次數(shù)：每日總結(jié)并記錄。*其他：如手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、病危、死亡等，均需在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄時(shí)間。2.范例（體溫單繪制要點(diǎn)簡述）體溫單的繪制有其特定的符號，如腋溫用“×”，口溫用“●”，肛溫用“○”，脈搏用“●”，心率用“○”等。相鄰兩次體溫或脈搏用藍(lán)線或紅線相連。呼吸用數(shù)字記錄在體溫脈搏圖下方。血壓記錄于血壓欄內(nèi)，如“XX/XX”。大便次數(shù)記錄于大便欄，未解記“0”，灌腸后排便記“E”及其次數(shù)。三、護(hù)理文書書寫中常見問題與注意事項(xiàng)在臨床實(shí)踐中，護(hù)理文書書寫易出現(xiàn)一些共性問題，應(yīng)引起足夠重視：1.記錄不及時(shí)、不連貫：如搶救后未及時(shí)補(bǔ)記，或病情變化未隨時(shí)記錄，導(dǎo)致記錄鏈條斷裂。2.主觀臆斷，描述不清：如記錄“患者精神差”，未具體描述差到何種程度，是嗜睡還是煩躁。3.醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)或錯別字：影響文書的專業(yè)性和嚴(yán)肅性。4.涂改不規(guī)范：隨意勾畫、涂抹，未按規(guī)定雙線劃改并簽名。5.醫(yī)囑執(zhí)行記錄不完整：如給藥后未記錄患者反應(yīng)，或特殊檢查前準(zhǔn)備情況未詳細(xì)記錄。6.護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符：如護(hù)理記錄的血壓與醫(yī)生病程記錄的血壓不一致，且未注明原因。為避免上述問題，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，不斷提升專業(yè)素養(yǎng)和文字表達(dá)能力。書寫前應(yīng)仔細(xì)評估病情，書寫中應(yīng)認(rèn)真核對，書寫后應(yīng)再次審閱?？剖覒?yīng)定期組織護(hù)理文書質(zhì)量講評，