2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與措施試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪種行為不屬于《社會保險法》所定義的醫(yī)保欺詐行為？A.醫(yī)療機構偽造病歷資料，騙取醫(yī)?；鹬Ц禕.定點零售藥店將處方藥品銷售給非就診患者C.參保人員因慢性病需要，按規(guī)定多次往返醫(yī)院復診D.醫(yī)務人員誘導參?；颊呤褂梅潜匦璧母邇r藥品2.“掛床住院”是指？A.病人實際住院但病情并不嚴重B.病人未真正住院，僅辦理住院手續(xù)以獲取醫(yī)保待遇C.因床位緊張，同一病房內安排兩位病人D.住院期間病情突然加重3.以下哪項是利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)進行反欺詐的主要手段？A.定期對醫(yī)療機構進行人工抽查審計B.通過大數據分析識別異常就醫(yī)行為模式C.要求所有參保人員簽訂反欺詐承諾書D.提高醫(yī)?；鸬钠鸶毒€標準4.參保人員發(fā)現醫(yī)保欺詐行為，最直接的舉報途徑通常是？A.向新聞媒體進行曝光B.向所在單位的人力資源部門反映C.撥打醫(yī)保部門公布的舉報投訴電話或通過官方網站/APP舉報D.向司法機關直接提起訴訟5.醫(yī)保欺詐行為最直接和最主要的危害是？A.影響參保人員的就醫(yī)體驗B.破壞醫(yī)療機構的聲譽C.導致醫(yī)?；鹆魇?，增加醫(yī)保運行成本D.引發(fā)醫(yī)患矛盾6.以下哪項措施屬于定點醫(yī)藥機構防范醫(yī)保欺詐的內部管理措施？A.建立完善的醫(yī)保費用審核機制B.對醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策法規(guī)培訓C.實施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對數據進行監(jiān)控D.降低醫(yī)保目錄內藥品的報銷比例7.《中華人民共和國反不正當競爭法》在防范醫(yī)保欺詐方面主要體現在對哪種行為的規(guī)制？A.醫(yī)療機構過度診療B.醫(yī)藥企業(yè)之間的價格壟斷C.醫(yī)藥企業(yè)或個人對醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的商業(yè)賄賂D.參保人員偽造證件騙取醫(yī)?；?.“串換藥品/診療項目”醫(yī)保欺詐行為通常指？A.將非醫(yī)保目錄內的藥品/項目冒充醫(yī)保目錄內項目進行收費B.在不同病種間進行項目拆分，分別套取醫(yī)?；餋.將門診費用通過偽造住院手續(xù)轉換為住院費用報銷D.醫(yī)務人員利用職務之便為親友獲取不當利益9.醫(yī)保個人賬戶資金的主要用途是？A.報銷住院醫(yī)療費用B.報銷門診慢性病費用C.支付定點醫(yī)藥機構的診療費用和購藥費用（門診、住院均可用，根據當地政策）D.作為大額醫(yī)療費用報銷的保證金10.醫(yī)保欺詐防范工作需要政府、醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員等多方共同參與，這體現了？A.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的復雜性B.醫(yī)保反欺詐工作的系統(tǒng)性C.醫(yī)保欺詐行為的隱蔽性D.醫(yī)保政策的普惠性二、判斷題1.任何形式的虛構就醫(yī)行為都屬于醫(yī)保欺詐。（）2.參保人員將本人的醫(yī)?？ń杞o他人使用，無論是否知情，都屬于醫(yī)保欺詐行為。（）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有的醫(yī)保欺詐行為。（）4.對舉報查實的醫(yī)保欺詐行為，舉報人可以獲得相應的物質獎勵。（）5.醫(yī)療機構因管理不善導致醫(yī)?；鸨或_取，其負責人可能需要承擔刑事責任。（）6.只要是使用醫(yī)?；疬M行的交易，就一定不是欺詐行為。（）7.“過度診療”只要不是有意的，就不屬于醫(yī)保欺詐的范疇。（）8.醫(yī)保反欺詐主要依靠行政監(jiān)管和刑事追責來實現。（）9.定點醫(yī)藥機構可以通過提高藥品采購價格來彌補因反欺詐措施而減少的利潤。（）10.防范醫(yī)保欺詐需要加強對參保人員的宣傳教育，提高其風險防范意識。（）三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐類型。2.參保人員可以從哪些方面觀察和識別潛在的醫(yī)保欺詐行為？3.政府在防范醫(yī)保欺詐方面可以采取哪些主要的監(jiān)管措施？4.為什么說防范醫(yī)保欺詐需要個人、機構和政府共同努力？四、案例分析題（背景材料）患者張三因急性闌尾炎入院治療，住院期間，其家屬多次找到主治醫(yī)生李某，要求醫(yī)生多開一些貴重的藥品（如某種進口抗生素、營養(yǎng)補充劑）以及做一些不必要的檢查（如CT、MRI），并暗示這些費用可以用醫(yī)保報銷。李某明知這些藥品和檢查并非必需，但為了獲得患者及家屬的“好印象”并可能獲取額外回扣，便一一滿足其要求。張三出院后，其鄰居發(fā)現其住院時間較短，癥狀似乎并不嚴重，且聽說其住院期間花費較高。根據上述材料，請回答：1.該案例中，是否存在醫(yī)保欺詐行為？如有，請指出具體哪些行為可能構成欺詐？2.分析該案例中可能涉及的欺詐類型。3.如果您是醫(yī)保監(jiān)管人員，會如何調查此事？如果張三或其鄰居選擇舉報，您會如何引導或處理？試卷答案一、選擇題1.C解析：C選項描述的是參保人員正常的就醫(yī)行為，不屬于醫(yī)保欺詐。A、B、D選項均涉及虛構事實或不當得利，符合醫(yī)保欺詐的定義。2.B解析：“掛床住院”的核心特征是病人并未實際住院接受治療，但形式上辦理了住院手續(xù)，目的是為了套取醫(yī)?；穑瑢儆诘湫偷钠墼p行為。3.B解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數據分析、規(guī)則模型等技術手段，自動識別可疑交易和就醫(yī)行為模式，是反欺詐的重要技術手段。A是傳統(tǒng)審計方式，C是管理措施，D是政策調整，不是智能監(jiān)控本身。4.C解析：醫(yī)保部門通常設有專門的舉報投訴電話（如12393）和網站/APP平臺，是接收和處理醫(yī)保欺詐線索最直接、最官方的途徑。5.C解析：醫(yī)保基金是有限的公共資源，醫(yī)保欺詐直接導致基金被非法侵占，增加基金支出，是對基金安全最直接、最主要的危害。6.A解析：A是醫(yī)療機構內部通過建立審核流程和制度來防止欺詐發(fā)生的管理行為。B是培訓和提升意識，C是技術和外部監(jiān)管手段，D是調整支付政策，并非機構內部管理措施。7.C解析：商業(yè)賄賂是指為獲取不正當利益，給予或收受財物的行為，這在醫(yī)藥領域可能表現為醫(yī)藥企業(yè)賄賂醫(yī)務人員誘導使用其產品，或醫(yī)療機構為獲取回扣進行欺詐，違反《反不正當競爭法》。8.A解析：串換藥品/診療項目指將不符合病情或報銷條件的項目（如藥品）換成符合條件的項目（如檢查）進行收費，以騙取醫(yī)?；?，A選項描述最符合此定義。9.C解析：根據多數地區(qū)的醫(yī)保政策，個人賬戶資金主要用于支付門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用和購藥費用。10.B解析：醫(yī)保反欺詐涉及多個主體和環(huán)節(jié)，需要各方協(xié)同配合，體現了工作的系統(tǒng)性和整體性。二、判斷題1.√解析：醫(yī)保欺詐的核心是騙取醫(yī)?；?。虛構就醫(yī)行為（如無病住院、虛構診療記錄、掛床住院）完全違背了醫(yī)?；鹬Ц兜幕驹瓌t，屬于欺詐。2.√解析：無論是否知情，將醫(yī)保卡借予他人使用，都可能導致醫(yī)?；鸨挥糜诓划斚M，增加了監(jiān)管難度和基金風險，按規(guī)定屬于欺詐騙保行為。3.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然能高效發(fā)現疑點，但無法識別所有欺詐行為，特別是涉及人情關系、內部勾結或非常規(guī)手段的欺詐。它是一個重要的輔助工具，但不能完全替代人工審核和調查。4.√解析：許多地區(qū)的醫(yī)保反欺詐條例或相關政策中，都規(guī)定了對于提供重要線索查實醫(yī)保欺詐行為的舉報人，可以給予一次性現金獎勵或其他形式的表彰。5.√解析：如果醫(yī)療機構因管理混亂、制度不健全等原因，導致發(fā)生嚴重的醫(yī)保欺詐案件，并造成重大損失，相關責任人可能因涉嫌詐騙罪等刑事犯罪而承擔刑事責任。6.×解析：使用醫(yī)?；疬M行交易，如果存在虛構事實、不當得利等行為，例如無病住院、過度診療、串換項目等，就屬于欺詐騙保行為，并非所有使用行為都不是欺詐。7.×解析：過度診療是否構成欺詐，關鍵在于其是否具有主觀故意以及是否違反了診療規(guī)范和醫(yī)保支付政策。即使是無意或經驗不足導致的過度診療，如果情節(jié)嚴重并涉及騙取醫(yī)?；?，也可能構成欺詐。8.×解析：醫(yī)保反欺詐手段多樣，包括行政監(jiān)管（處罰）、刑事追責（法律制裁）、技術監(jiān)控（智能系統(tǒng)）、民事追償（向責任人索賠）以及社會監(jiān)督（舉報）等多種方式，并非僅限于這兩者。9.×解析：合規(guī)經營、合理定價是醫(yī)藥機構的基本要求。通過欺詐手段獲取的不正當利潤是違法的，且不可持續(xù)。依靠欺詐彌補利潤會助長更嚴重的違規(guī)行為，損害機構自身長遠發(fā)展。10.√解析：加強對參保人員的宣傳教育，使其了解醫(yī)保政策和欺詐行為的表現，能夠提高自身的辨別能力和風險防范意識，自覺抵制欺詐行為，并積極參與舉報，是反欺詐工作的重要一環(huán)。三、簡答題1.答：醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等非法手段，騙取醫(yī)?；鹬Ц兜男袨?。其核心是虛構事實或隱瞞真相，以獲取本不應得的醫(yī)保待遇。常見的醫(yī)保欺詐類型包括：①醫(yī)療機構類，如虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書、掛床住院、分解住院、串換藥品/診療項目、過度診療、虛開費用等；②醫(yī)藥企業(yè)/零售藥店類，如虛開藥品、虛報費用、商業(yè)賄賂等；③個人類，如偽造病歷、騙取醫(yī)保卡信息、將醫(yī)?？ń栌杷耸褂谩⑻摌嬀歪t(yī)行為等。2.答：參保人員可以從以下方面觀察潛在的醫(yī)保欺詐行為：①關注就醫(yī)行為的合理性，如是否出現短時間內頻繁住院、異地頻繁就醫(yī)、住院時間與病情不符等情況；②留意藥品/診療項目的異常，如長期使用非治療必需的昂貴藥品、進行與病情不符的檢查或治療等；③觀察就醫(yī)過程中的異常現象，如醫(yī)務人員態(tài)度異常、過度推銷藥品或檢查、索取額外好處等；④留意醫(yī)保結算的細節(jié)，如費用明細異常、重復收費等；⑤警惕個人信息泄露風險，防止醫(yī)?？ɑ騻€人身份信息被他人冒用。3.答：政府在防范醫(yī)保欺詐方面可以采取的主要監(jiān)管措施包括：①加強立法和制度建設，完善醫(yī)保反欺詐法律法規(guī)體系；②加大行政監(jiān)管力度，對違規(guī)行為進行處罰；③運用大數據和人工智能技術，建設智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升監(jiān)管效率和精準度；④開展專項治理行動，集中力量打擊重點領域和地區(qū)的欺詐行為；⑤暢通舉報渠道，鼓勵社會監(jiān)督，并保護舉報人合法權益；⑥加強部門協(xié)作，實現信息共享和聯合執(zhí)法；⑦開展醫(yī)保政策和反欺詐宣傳教育，提升全社會意識。4.答：防范醫(yī)保欺詐需要個人、機構和政府共同努力，因為：①個人是醫(yī)保制度的參與者，其行為直接影響基金安全和制度公平，需要提高自身誠信意識和風險防范能力，自覺遵守規(guī)定，并積極參與監(jiān)督舉報；②定點醫(yī)藥機構是醫(yī)保服務的提供者，直接面對患者，其管理水平和行為規(guī)范是防范欺詐的關鍵環(huán)節(jié)，需要加強內部管理，完善審核機制，加強員工培訓，履行誠信經營責任；③政府是醫(yī)保制度的制定者和監(jiān)管者，負責政策設計、基金監(jiān)管、執(zhí)法處罰和宣傳教育，需要不斷完善制度體系，創(chuàng)新監(jiān)管方式，加大打擊力度，營造公平有序的醫(yī)保環(huán)境。只有三方各司其職、各負其責、協(xié)同配合，才能構建起有效的醫(yī)保反欺詐防線。四、案例分析題1.答：該案例中存在醫(yī)保欺詐行為。李某作為主治醫(yī)生，明知藥品和檢查非必需，卻為了獲取回扣而滿足患者家屬要求，這屬于“過度診療”并可能伴隨“商業(yè)賄賂”行為。患者家屬要求多開貴重藥品和做不必要的檢查，并暗示可能獲取回扣，這構成了誘導行為。雖然張三本人可能不知情，但其家屬的行為以及醫(yī)生明知故犯都構成了欺詐騙保的嫌疑。鄰居的觀察也提供了外部疑點。2.分析該案例中可能涉及的欺詐類型：①醫(yī)療機構過度診療：醫(yī)生開具非必需的藥品和檢查，并可能存在誘導性。②（潛在）醫(yī)藥企業(yè)/個人商業(yè)賄賂：醫(yī)生可能因收受回扣而進行過度診療。③（潛在）虛構或誘導就醫(yī)：雖然張三有真實病情，但家屬的要求和醫(yī)生的不當行為可能使就醫(yī)過程和費用偏離了必要的醫(yī)療需求。3.答：作為醫(yī)保監(jiān)管人員，調查此事會首先核實患者張三的住院記錄、病歷資料、費用明細清單等，確認診療行為是否符合醫(yī)療規(guī)范和病情需要。同時，會向張三本人（如果方便且知情）以及其家屬了解情況。接著，會調取該醫(yī)生李某的相關信息，了解其執(zhí)業(yè)資質、過往記錄等，并可能對其進行調查取證，核實是否存在收受回扣等行為。還會關注相關藥品和檢查的合理性。