2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保欺詐防范與法律責任試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填入括號內）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確列舉的欺詐騙保行為？A.虛開藥品、診療項目費用發(fā)票B.將醫(yī)?；鹬Ц督o未發(fā)生醫(yī)療服務行為的參保人C.醫(yī)療機構將藥品加價銷售給參保患者D.定點零售藥店違規(guī)銷售處方外流藥品2.醫(yī)保部門對涉嫌欺詐騙保的線索進行初步核查后，認為需要進一步調查核實的，通常啟動哪種程序？A.立即行政處罰B.調查核實力度C.媒體公開曝光D.提請司法機關立案3.根據相關規(guī)定，定點醫(yī)療機構因過度診療騙取醫(yī)?；鸬模俗坊剡`法所得外，還可能被處以多少倍的罰款？A.1倍B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上4.參保人員偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保費用的行為，除按規(guī)定追回費用外，其個人可能面臨的法律責任不包括：A.處以罰款B.責令其參加醫(yī)保知識培訓C.5年內禁止參加醫(yī)保D.構成犯罪的依法追究刑事責任5.“掛床住院”是指以下哪種情形？A.患者因病情需要住院治療B.患者實際并未住院，但辦理了住院手續(xù)C.患者住院期間經常離院D.患者住院期間病情危重6.醫(yī)保部門處理欺詐騙保案件時，可以采取的措施不包括：A.查詢相關賬戶B.調查取證C.直接變更患者治療方案D.限制相關責任人就醫(yī)7.防范醫(yī)保欺詐，以下哪項措施不屬于源頭治理的范疇？A.完善醫(yī)保政策法規(guī)B.加強對定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理C.提高患者對醫(yī)保政策的知曉率D.加大對已發(fā)生欺詐行為的處罰力度8.“串換藥品、項目”欺詐騙保行為通常指：A.使用假藥、劣藥騙取醫(yī)?；養(yǎng).將非醫(yī)保范圍內的服務或藥品，通過虛構服務項目等方式納入醫(yī)保支付C.將基本醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗轻t(yī)療服務費用D.在診療過程中過度使用檢查檢驗項目9.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例規(guī)定，醫(yī)保行政部門調查取證時，可以要求相關單位和人員提供資料、回答詢問，并要求其對所提供資料的真實性、完整性作出保證。這一規(guī)定體現(xiàn)了：A.行政處罰的強制性B.行政調查的合法性C.行政管理的服務性D.醫(yī)保監(jiān)管的嚴格性10.對于涉嫌欺詐騙保行為的舉報，醫(yī)保行政部門應當如何處理？A.根據舉報人的身份決定是否受理B.60日內辦結并反饋處理結果C.收到舉報后立即立案偵查D.僅對實名舉報進行核查二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯誤的填“×”）1.所有使用醫(yī)保基金的行為都屬于醫(yī)保欺詐行為的監(jiān)督范圍。（）2.定點醫(yī)藥機構的工作人員教唆、誘導參保人員騙取醫(yī)?；鸬?，也屬于欺詐騙保行為。（）3.醫(yī)保欺詐行為只有達到一定金額才需要承擔法律責任。（）4.參保人員因本人或近親屬患大病，無法親自就醫(yī)的，可以委托他人代辦住院手續(xù)。（）5.醫(yī)療機構因管理不善導致醫(yī)?；鹆魇У?，可以免除其管理責任。（）6.欺詐騙保行為不僅損害醫(yī)?；?，也破壞了公平的就醫(yī)環(huán)境。（）7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》自2023年3月1日起施行。（）8.對于舉報線索查實后，舉報人可以要求醫(yī)保行政部門給予獎勵。（）9.醫(yī)保行政部門調查欺詐騙保案件，不得采取詢問、查賬等措施。（）10.防范醫(yī)保欺詐是醫(yī)保行政部門單方面的責任，與定點醫(yī)藥機構和參保人員無關。（）三、填空題（請將正確答案填入橫線上）1.醫(yī)保欺詐行為是指__、__等利用醫(yī)?；痱_取財物的行為。2.發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索的，可以向__、__等部門舉報。3.醫(yī)保行政部門調查處理欺詐騙保案件，應當依法制作__，并向當事人送達。4.違反醫(yī)療保障法律法規(guī)，構成犯罪的，依法追究__責任。5.防范醫(yī)保欺詐，需要建立__、__、__相結合的監(jiān)管體系。6.參保人員有權__、__其醫(yī)保權益受到侵害的情況。7.定點醫(yī)藥機構應當加強內部管理，建立健全__制度，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。8.醫(yī)保行政部門對涉嫌欺詐騙保的線索，應當及時調查處理，一般應在__內辦結。9.常見的醫(yī)保欺詐行為包括虛構醫(yī)療服務、__、串換藥品或項目等。10.醫(yī)療機構及其工作人員應當如實記錄醫(yī)療服務和費用信息，不得__、__。四、簡答題1.簡述醫(yī)療機構在防范醫(yī)保欺詐方面應承擔哪些主要責任？2.參保人員在享受醫(yī)保待遇時，應如何防范醫(yī)保欺詐行為？3.我國法律對協(xié)助、包庇醫(yī)保欺詐行為的如何處罰？五、論述題結合實際或社會熱點，論述加強醫(yī)保欺詐防范與治理的重要性，并提出至少三條可行的具體措施。試卷答案一、選擇題1.D解析思路：選項A、B、C均為典型的欺詐騙保行為。選項D描述的是處方外流管理中的違規(guī)行為，雖然也違反醫(yī)保管理規(guī)定，但與虛開費用、虛構服務、過度診療等直接騙取基金的行為有所區(qū)別，屬于管理規(guī)范范疇，而非明確列舉的欺詐騙保行為。2.B解析思路：初步核查后，若認為需要深入調查，則啟動“調查核實力度”，即進入正式的調查程序。選項A是最終可能的結果之一；選項C是后續(xù)可能采取的監(jiān)管措施；選項D是涉及刑事犯罪時的程序，并非一般調查程序。3.B解析思路：根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第五十五條，定點醫(yī)藥機構有欺詐騙保行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保障基金，處騙取醫(yī)療保障基金數(shù)額__以上__倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)藥機構資格。選項B（2倍以上5倍以下）符合該規(guī)定中對罰款倍數(shù)的描述（注：具體倍數(shù)可能因條例修訂或具體情形有變動，此處按常見規(guī)定填寫）。4.B解析思路：選項A、C、D均為參保人員可能承擔的法律責任（罰款、限制參加、刑事責任）。選項B“責令其參加醫(yī)保知識培訓”更多是一種教育或管理措施，雖然可能伴隨，但并非法律意義上的獨立責任形式。5.B解析思路：“掛床住院”是指患者并未實際住院接受治療，但形式上辦理了住院手續(xù)，目的是套取醫(yī)?；?，是典型的欺詐騙保行為。選項A是正常住院；選項C是住院期間的正常活動；選項D描述的是危重病情，與掛床無直接關系。6.C解析思路：醫(yī)保部門處理案件可采取的措施包括查詢賬戶、調查取證、詢問、查賬等。選項C“直接變更患者治療方案”屬于醫(yī)療決策范疇，醫(yī)保部門無權直接干預。7.C解析思路：源頭治理旨在從問題發(fā)生的根源上加以預防和控制。選項A、B、D均屬于源頭治理措施。選項C提高患者知曉率更多是提升意識和發(fā)現(xiàn)問題的途徑，屬于過程監(jiān)管或結果監(jiān)督的一部分，而非純粹的源頭治理。8.B解析思路：“串換藥品、項目”是指將不屬于醫(yī)保支付范圍的藥品或服務，通過虛構、夸大等方式，使其看起來像是合規(guī)的醫(yī)保項目來騙取基金，本質是騙保行為的一種。選項A是使用假藥；選項C是虛構服務；選項D是過度檢查，均與“串換”的內涵不同。9.B解析思路：要求提供資料、回答詢問并保證真實性，是行政調查取證的標準程序，體現(xiàn)了調查行為的合法性和規(guī)范性要求。選項A是處罰結果；選項C是服務宗旨；選項D是監(jiān)管特點，但合法性是程序基礎。10.B解析思路：根據相關規(guī)定，醫(yī)保行政部門對舉報線索應在法定時限內（通常是60日內）辦結并反饋處理結果。選項A、C、D的描述均不符合法定程序要求。二、判斷題1.×解析思路：并非所有使用醫(yī)?；鸬男袨槎际瞧墼p騙保。合規(guī)使用醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的權利。只有違反法律法規(guī)，通過虛構、欺詐等手段套取醫(yī)?；鸬男袨椴艠嫵善墼p騙保。2.√解析思路：教唆、誘導他人進行欺詐騙保行為，主觀上存在故意，客觀上實施了教唆行為，同樣構成協(xié)助或參與欺詐騙保，應承擔相應責任。3.×解析思路：醫(yī)保欺詐行為的認定不以金額大小為唯一標準。即使金額較小，只要符合欺詐騙保的定義，同樣需要承擔法律責任。法律對情節(jié)、數(shù)額有不同規(guī)定，但不意味著無金額即無責任。4.×解析思路：醫(yī)保制度不允許他人代為就醫(yī)。委托他人代辦住院手續(xù)屬于虛構就醫(yī)事實，是典型的欺詐騙保行為。5.×解析思路：醫(yī)療機構的管理責任不因管理不善導致基金流失而免除。相反，應根據管理失職的程度和后果承擔相應的責任。6.√解析思路：醫(yī)保欺詐損害基金公平，破壞了參保人、醫(yī)療機構、醫(yī)保制度之間的信任關系，破壞了公平就醫(yī)環(huán)境。7.×解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》自2023年3月1日起施行，此信息需根據最新情況核實，但按此題設定年份推測，可能非最新版本或施行日期有誤。請以實際條例為準。8.√解析思路：鼓勵公眾參與監(jiān)督醫(yī)保欺詐，對于查實的舉報，給予獎勵是常見的做法，有助于提高社會監(jiān)督積極性。9.×解析思路：詢問、查賬、查詢賬戶等是醫(yī)保行政部門調查取證的標準手段，必須依法進行，但并非“不得采取”。10.×解析思路：防范醫(yī)保欺詐需要政府、定點醫(yī)藥機構、參保人員等多方共同參與，各負其責，是一個系統(tǒng)工程。三、填空題1.虛構醫(yī)藥服務、偽造醫(yī)療文書解析思路：根據相關法律法規(guī)和定義，常見的醫(yī)保欺詐行為包括虛構醫(yī)療服務（如掛床住院、分解住院、過度診療等）和偽造醫(yī)療文書（如偽造病歷、處方等）。2.醫(yī)保行政部門工會解析思路：根據舉報渠道規(guī)定，可以向醫(yī)保行政部門（主要是統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保局）舉報，也可以向相關工會組織舉報。3.調查報告解析思路：調查結束后，需要形成書面的調查報告，記錄調查過程、事實認定、處理建議等，并作為處理依據。4.刑事解析思路：對于構成犯罪的欺詐騙保行為，如詐騙醫(yī)?；饠?shù)額巨大等，將依法追究刑事責任。5.政府監(jiān)管社會監(jiān)督行業(yè)自律解析思路：構建多維度監(jiān)管體系通常包括政府部門的強制性監(jiān)管、社會公眾和媒體的監(jiān)督、以及行業(yè)內部通過協(xié)會等方式進行自律管理。6.監(jiān)督舉報解析思路：參保人員享有對醫(yī)?；鹗褂?、服務行為等的監(jiān)督權，發(fā)現(xiàn)問題有權向有關部門進行舉報。7.內部控制