2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范與大數(shù)據(jù)分析試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填入括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)就醫(yī)B.掛床住院C.串換藥品和醫(yī)用耗材D.按照診療規(guī)范進(jìn)行合理檢查2.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金的主要來(lái)源是：A.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分B.地方財(cái)政補(bǔ)貼C.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳的部分3.在大數(shù)據(jù)分析中，用于發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)集中隱藏的關(guān)聯(lián)規(guī)則或頻繁項(xiàng)集的技術(shù)通常稱(chēng)為：A.統(tǒng)計(jì)抽樣B.主成分分析C.關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘D.聚類(lèi)分析4.以下哪項(xiàng)不是利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保反欺詐分析時(shí)常用的數(shù)據(jù)源？A.就醫(yī)記錄（門(mén)診、住院）B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)C.個(gè)人社交媒體信息D.藥品和醫(yī)用耗材編碼信息5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者虛假住院或讓已出院患者留院“掛床”以騙取醫(yī)保費(fèi)用的行為，主要利用了醫(yī)保結(jié)算制度的哪個(gè)漏洞？A.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一B.支付方式缺乏有效審核C.醫(yī)保目錄范圍廣D.個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌基金未完全分開(kāi)管理6.機(jī)器學(xué)習(xí)中的異常檢測(cè)算法在醫(yī)保反欺詐中主要用于識(shí)別：A.與平均水平顯著偏離的就診行為或費(fèi)用模式B.正常的就診模式C.所有就診記錄D.僅限于門(mén)診記錄7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人的服務(wù)行為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，并據(jù)此進(jìn)行差異化的審核監(jiān)管，這種做法屬于：A.全員監(jiān)控B.精準(zhǔn)監(jiān)管C.傳統(tǒng)審核D.隨機(jī)抽查8.某患者多次在不同醫(yī)院的同一科室以相同或類(lèi)似的癥狀就診，且每次均獲得較高價(jià)位的藥品和檢查。大數(shù)據(jù)分析可能通過(guò)哪種技術(shù)初步標(biāo)記此行為為可疑？A.時(shí)間序列分析B.類(lèi)別編碼分析C.檢測(cè)相似就診模式D.概率密度估計(jì)9.醫(yī)保欺詐行為最直接的危害是：A.損害患者就醫(yī)體驗(yàn)B.增加醫(yī)?；鹬С?，造成基金浪費(fèi)C.影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)D.降低醫(yī)療技術(shù)水平10.在構(gòu)建醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型時(shí)，屬于“特征工程”環(huán)節(jié)的工作包括：A.選擇合適的機(jī)器學(xué)習(xí)算法B.對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、轉(zhuǎn)換和提取，形成用于建模的變量C.調(diào)整模型參數(shù)以?xún)?yōu)化性能D.評(píng)估模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.所有使用醫(yī)?；鸬男袨槎紝儆卺t(yī)保管理范疇，都需要進(jìn)行監(jiān)管。（）2.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析的主要目標(biāo)是提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?。（）3.“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”是指通過(guò)偽造病歷、處方等材料，讓本未發(fā)生的服務(wù)看似發(fā)生，從而騙取醫(yī)保支付。（）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為員工提供虛假培訓(xùn)或?qū)W習(xí)證明，使其冒充參?；颊呔歪t(yī)，屬于個(gè)人利用醫(yī)?？_保。（）5.數(shù)據(jù)隱私保護(hù)是醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用中必須優(yōu)先考慮的問(wèn)題，它要求在數(shù)據(jù)使用過(guò)程中保障個(gè)人信息的機(jī)密性和安全性。（）6.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保反欺詐中可以完全取代人工審核，實(shí)現(xiàn)完全自動(dòng)化。（）7.僅憑一次就診記錄中的藥品使用或檢查項(xiàng)目異常，不能斷定存在醫(yī)保欺詐行為。（）8.醫(yī)保欺詐主要發(fā)生在住院環(huán)節(jié)，門(mén)診環(huán)節(jié)相對(duì)較少。（）9.利用大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)線(xiàn)索，需要經(jīng)過(guò)人工核實(shí)才能最終確認(rèn)。（）10.醫(yī)保反欺詐工作僅是醫(yī)保部門(mén)的責(zé)任，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員無(wú)關(guān)。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填入橫線(xiàn)上）1.醫(yī)保欺詐不僅損害醫(yī)?；穑财茐牧薩__________，最終可能影響全體參保人的利益。2.大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保反欺詐中的應(yīng)用，核心在于通過(guò)分析海量的___________，發(fā)現(xiàn)異常模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)。3.“過(guò)度診療”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員故意為患者提供超出實(shí)際病情需要的不必要檢查、治療或藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用，屬于___________欺詐騙保行為。4.構(gòu)建醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，通常需要整合來(lái)自___________、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等多方數(shù)據(jù)。5.對(duì)已標(biāo)記為高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)保使用行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取___________措施進(jìn)行重點(diǎn)審核或調(diào)查。6.為了確保大數(shù)據(jù)分析結(jié)果的客觀性和有效性，需要關(guān)注數(shù)據(jù)質(zhì)量，處理缺失值、異常值，并進(jìn)行___________。7.___________是指?jìng)€(gè)人冒用他人醫(yī)保卡，或?yàn)樗嗣坝帽救酸t(yī)?？_取醫(yī)?；鸬男袨?。8.醫(yī)保政策支付標(biāo)準(zhǔn)中的“___________”是指醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品、耗材的定價(jià)依據(jù)，通?；诔杀?、價(jià)值等因素確定。9.利用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘技術(shù)，可以分析出哪些藥品或醫(yī)療服務(wù)經(jīng)常被一起使用，這有助于發(fā)現(xiàn)___________等欺詐行為線(xiàn)索。10.在大數(shù)據(jù)分析中，對(duì)模型預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，常用的指標(biāo)包括準(zhǔn)確率、召回率、___________等。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)識(shí)別醫(yī)保虛構(gòu)住院欺詐行為的主要思路。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人在防范醫(yī)保欺詐方面，各自應(yīng)承擔(dān)哪些主要責(zé)任？3.簡(jiǎn)述大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保反欺詐中可能面臨的隱私保護(hù)挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)思路。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保管理實(shí)踐，論述大數(shù)據(jù)分析技術(shù)如何有效提升醫(yī)保反欺詐工作的精準(zhǔn)性和效率，并分析其可能存在的局限性及未來(lái)發(fā)展方向。試卷答案一、選擇題1.D解析思路：選項(xiàng)A、B、C均描述了醫(yī)保欺詐的常見(jiàn)行為。虛構(gòu)就醫(yī)、掛床住院、串換藥品和醫(yī)用耗材均屬于欺詐騙保行為。選項(xiàng)D描述的是按照診療規(guī)范進(jìn)行合理檢查，這是合規(guī)的醫(yī)療行為，不屬于欺詐騙保。2.C解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的資金主要來(lái)源于個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，部分地區(qū)的個(gè)人賬戶(hù)可能還包含部分統(tǒng)籌基金的劃撥，但核心來(lái)源是個(gè)人繳費(fèi)。A是統(tǒng)籌基金來(lái)源；B是補(bǔ)充資金來(lái)源之一；D不是個(gè)人賬戶(hù)資金來(lái)源。3.C解析思路：關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘（AssociationRuleMining）是大數(shù)據(jù)分析中一種重要的技術(shù)，用于發(fā)現(xiàn)隱藏在大型數(shù)據(jù)集中的項(xiàng)目集之間有趣的關(guān)聯(lián)或相關(guān)關(guān)系。例如，發(fā)現(xiàn)購(gòu)買(mǎi)A藥品的患者往往也購(gòu)買(mǎi)B藥品。這與題干描述相符。A是數(shù)據(jù)采集方法；B是降維或特征提取技術(shù)；D是數(shù)據(jù)分組技術(shù)。4.C解析思路：醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)分析的數(shù)據(jù)源主要包括醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部的就診記錄、費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品耗材目錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員信息等。選項(xiàng)C的個(gè)人社交媒體信息與醫(yī)保使用情況無(wú)直接關(guān)聯(lián)，通常不作為此類(lèi)分析的數(shù)據(jù)源。5.B解析思路：掛床住院行為的關(guān)鍵在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者并未實(shí)際住院或住院不符合規(guī)定的情況下，仍然為其辦理住院手續(xù)并生成住院記錄，目的是通過(guò)住院狀態(tài)來(lái)套取醫(yī)保費(fèi)用。這種行為利用的是醫(yī)保結(jié)算審核環(huán)節(jié)，特別是對(duì)于住院與門(mén)診界限、實(shí)際住院天數(shù)審核的復(fù)雜性，導(dǎo)致支付方式缺乏有效審核。6.A解析思路：異常檢測(cè)（AnomalyDetection）的目的是識(shí)別數(shù)據(jù)集中與大多數(shù)數(shù)據(jù)顯著不同的數(shù)據(jù)點(diǎn)或模式。在醫(yī)保反欺詐中，正常的就診行為模式通常是大量的、常見(jiàn)的模式，而欺詐行為（如虛假住院、過(guò)度診療、串換項(xiàng)目等）往往是稀有的、異常的，與正常模式存在顯著偏離。因此，異常檢測(cè)用于識(shí)別這些偏離常規(guī)的就診行為或費(fèi)用模式。7.B解析思路：精準(zhǔn)監(jiān)管是指基于數(shù)據(jù)分析，識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人，然后集中監(jiān)管資源對(duì)這些重點(diǎn)對(duì)象進(jìn)行更嚴(yán)格、更頻繁的審核和監(jiān)控，而不是對(duì)所有人都進(jìn)行同等程度的監(jiān)管。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行差異化審核監(jiān)管，正是精準(zhǔn)監(jiān)管的體現(xiàn)。8.C解析思路：大數(shù)據(jù)分析可以通過(guò)聚類(lèi)或模式識(shí)別技術(shù)，發(fā)現(xiàn)相似的就診記錄模式。例如，多個(gè)相似癥狀、相似檢查項(xiàng)目組合、相似費(fèi)用水平的就診記錄出現(xiàn)在同一患者或不同患者身上，可能與虛假就診或過(guò)度診療等欺詐行為有關(guān)，從而被初步標(biāo)記為可疑。9.B解析思路：醫(yī)保欺詐行為直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸨环欠ㄕ加?，造成基金損失和浪費(fèi)。這是其對(duì)醫(yī)?；鹱钪苯雍妥铒@著的危害。雖然也會(huì)影響患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但基金損失是根本性的。10.B解析思路：特征工程（FeatureEngineering）是機(jī)器學(xué)習(xí)流程中至關(guān)重要的一步，它涉及從原始數(shù)據(jù)中創(chuàng)建有助于模型學(xué)習(xí)的特征。這包括數(shù)據(jù)清洗（處理缺失值、異常值）、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換（如歸一化、編碼）、特征提?。ㄈ鐦?gòu)造新的變量）等。A是模型選擇；C是模型調(diào)優(yōu)；D是模型評(píng)估。二、判斷題1.×解析思路：并非所有使用醫(yī)?；鸬男袨槎夹枰獓?yán)格意義上的“監(jiān)管”，合規(guī)的、按照規(guī)定流程使用醫(yī)?；鸬男袨閷儆谡Ｊ褂梅懂?，監(jiān)管的對(duì)象是欺詐騙保等違規(guī)使用行為。2.×解析思路：醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析的首要目標(biāo)通常是識(shí)別和防范欺詐騙保行為，以保護(hù)醫(yī)保基金安全，維護(hù)制度公平。提升使用效率是重要目標(biāo)之一，但并非唯一或首要目標(biāo)。3.√解析思路：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是指憑空捏造醫(yī)療服務(wù)事實(shí)，偽造病歷、處方、發(fā)票等材料，使未發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)看似發(fā)生，從而騙取醫(yī)保支付，這是典型的欺詐騙保行為。4.√解析思路：這種行為利用了醫(yī)保身份識(shí)別和驗(yàn)證的漏洞，使非本人或不符合條件的人員享受醫(yī)保待遇，屬于個(gè)人利用醫(yī)保卡騙保的范疇。5.√解析思路：醫(yī)保大數(shù)據(jù)涉及大量個(gè)人敏感健康和財(cái)務(wù)信息，數(shù)據(jù)隱私保護(hù)是應(yīng)用中必須遵守的原則和法規(guī)要求，需要在數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理、共享等環(huán)節(jié)保障個(gè)人信息的機(jī)密性、完整性和安全性。6.×解析思路：大數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)可疑線(xiàn)索，提高反欺詐的效率和覆蓋面，但無(wú)法完全替代人工審核。人工在理解復(fù)雜情況、判斷定性因素、進(jìn)行深度核實(shí)等方面仍不可或缺。7.√解析思路：一次就診記錄的異?？赡苤皇桥既滑F(xiàn)象或醫(yī)療必要，需要結(jié)合其他信息或多次記錄進(jìn)行綜合判斷。僅憑一次異常不能直接斷定欺詐，需要進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。8.×解析思路：醫(yī)保欺詐行為既可能發(fā)生在住院環(huán)節(jié)（如掛床、虛報(bào)費(fèi)用），也可能發(fā)生在門(mén)診環(huán)節(jié)（如過(guò)度檢查、串換藥品、冒名頂替）。門(mén)診由于交易頻次高、金額相對(duì)較低，也容易被利用進(jìn)行欺詐。9.√解析思路：大數(shù)據(jù)分析模型可能產(chǎn)生大量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)，但模型的預(yù)測(cè)并非百分之百準(zhǔn)確，需要人工專(zhuān)家根據(jù)預(yù)警信息，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行核實(shí)、調(diào)查和確認(rèn)，才能最終判斷是否存在欺詐行為。10.×解析思路：醫(yī)保反欺詐是系統(tǒng)工程，需要醫(yī)保部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店）、參保人員等多方共同參與、協(xié)同配合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員負(fù)有遵紀(jì)守法的責(zé)任，是防范欺詐的重要環(huán)節(jié)。三、填空題1.醫(yī)?；鸢踩c制度公平解析思路：醫(yī)保欺詐直接損害基金安全，破壞了“公平共享”的原則，影響了制度的可持續(xù)性，最終會(huì)損害所有參保人的利益。2.醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)解析思路：大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)是數(shù)據(jù)。在醫(yī)保反欺詐領(lǐng)域，分析的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)保系統(tǒng)生成的各類(lèi)記錄，包括就醫(yī)、費(fèi)用、藥品、耗材、人員、機(jī)構(gòu)等信息。3.過(guò)度診療解析思路：題目描述的行為符合“過(guò)度診療”的定義，即提供不必要的、超出實(shí)際需求的檢查、治療或藥品服務(wù)以騙取費(fèi)用。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員解析思路：構(gòu)建分析平臺(tái)需要整合的數(shù)據(jù)來(lái)源廣泛，包括提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接受服務(wù)的參保人員、以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的管理數(shù)據(jù)。5.差異化審核或調(diào)查解析思路：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)行為，監(jiān)管機(jī)構(gòu)不能對(duì)所有行為都進(jìn)行同樣嚴(yán)格的處理，而是應(yīng)采取資源聚焦的差異化策略，進(jìn)行更深入、更頻繁的審核或?qū)ｍ?xiàng)調(diào)查。6.數(shù)據(jù)預(yù)處理解析思路：原始數(shù)據(jù)往往存在不完整、含噪聲、格式不一等問(wèn)題，需要進(jìn)行清洗、轉(zhuǎn)換、規(guī)范化等預(yù)處理步驟，這個(gè)過(guò)程通常被稱(chēng)為數(shù)據(jù)預(yù)處理，是后續(xù)分析的基礎(chǔ)。7.醫(yī)?？ǎɑ蛏矸荩┟坝媒馕鏊悸罚哼@類(lèi)行為的核心是醫(yī)保身份的冒用，即非本人使用他人醫(yī)?？?，或本人讓他人使用自己的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行不符合規(guī)定的就醫(yī)或購(gòu)藥。8.支付標(biāo)準(zhǔn)（或定價(jià)依據(jù)）解析思路：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（如《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格目錄》、《醫(yī)保藥品目錄》、《醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》及其支付價(jià)格）是醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的