2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐識別與防范實操試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明令禁止的定點醫(yī)藥機構欺詐騙保行為？A.虛開藥品或診療項目費用B.為非定點人員提供醫(yī)療服務并收取醫(yī)保費用C.按照診療規(guī)范為參保人員提供必要的醫(yī)療服務D.將本人醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)2.參保人員因特殊病需要長期多次就醫(yī)，以下哪種做法最符合醫(yī)保政策規(guī)定？A.每次就醫(yī)前均需重新辦理特殊病審批手續(xù)B.可憑醫(yī)師建議和病歷資料，按規(guī)定周期進行復診備案C.只需在首次就醫(yī)時進行特殊病認定后，后續(xù)均可直接就醫(yī)D.可自行決定是否需要特殊病認定，按普通門診處理3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要通過哪種技術手段，對海量的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行篩查和分析，以發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐風險？A.人工智能進行自主診斷B.大數(shù)據(jù)分析與規(guī)則模型匹配C.醫(yī)學影像自動識別D.醫(yī)保卡芯片追蹤定位4.某患者因闌尾炎住院治療，住院期間多次開具與闌尾炎無關的昂貴藥品。這種行為最可能涉及哪種類型的醫(yī)保欺詐？A.掛床住院B.過度診療C.虛報冒領D.誘導分診5.醫(yī)保定點零售藥店藥師在為參保人員提供購藥服務時，最重要的合規(guī)要求是？A.優(yōu)先推薦高價藥品以增加收入B.核對處方真實性，并指導合理用藥C.只要是醫(yī)保目錄內的藥品，即可隨意銷售D.為節(jié)約時間，可憑記憶判斷處方是否合規(guī)6.以下哪種情形屬于參保人員利用虛假信息騙取醫(yī)保費用？A.參保人員因病住院，由近親屬代辦住院手續(xù)B.參保人員使用本人醫(yī)?？榕渑假徺I非醫(yī)保目錄藥品C.參保人員偽造住院病歷，謊稱住院治療以獲取住院費用報銷D.參保人員因慢性病需要，按規(guī)定購買少量外配藥品7.醫(yī)保協(xié)議管理中，對定點醫(yī)藥機構的考核評價結果通常與哪種機制掛鉤？A.醫(yī)?；鸬膭潛茴~度B.定點資格的續(xù)約C.醫(yī)保報銷比例的調整D.醫(yī)?？ǖ氖褂脵嘞?.當發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)保欺詐行為時，以下哪個渠道是舉報投訴的正規(guī)途徑？A.通過社交媒體發(fā)布信息揭露B.向當?shù)蒯t(yī)保行政部門或相關機構實名舉報C.只能向媒體曝光D.私下聯(lián)系相關人員進行“內部解決”9.醫(yī)療服務價格管理中，“目錄外項目”通常是指？A.未納入醫(yī)保目錄的藥品和診療項目B.醫(yī)保目錄內的藥品和診療項目C.定點醫(yī)藥機構自主定價的項目D.經(jīng)醫(yī)保部門特批的特殊項目10.為了防范“串換藥品/診療項目”的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門通常會采取哪些措施？A.限制所有藥品的通用性B.加強對藥品和診療項目編碼使用情況的監(jiān)控C.取消所有目錄外藥品的使用D.僅依賴定點醫(yī)藥機構的自我約束二、判斷題1.參保人員死亡的，其醫(yī)?？捎芍毕涤H屬繼承并繼續(xù)使用。（）2.定點醫(yī)藥機構為參保人員提供醫(yī)療服務，只要收費項目符合醫(yī)保目錄，即可確保收費合理。（）3.利用“分解住院”手段，將一個可以一次性完成的住院過程拆分成多次住院，以騙取更多住院費用，屬于欺詐騙保行為。（）4.醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)可以實時監(jiān)控每一筆醫(yī)保結算交易，自動識別大部分欺詐行為。（）5.醫(yī)務人員為患者開具處方，可以為了個人收益，在病情不需要的情況下多開具檢查項目或使用高價藥品。（）6.參保人員因工作需要出差，在異地就醫(yī)時，無需提前備案即可直接結算。（）7.醫(yī)保協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂的，約定雙方權利義務的法律文件。（）8.“掛床住院”是指患者實際并未住院，但仍然辦理了住院手續(xù)并收取了住院費用。（）9.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都受到法律制裁，并可能面臨行政處罰甚至刑事責任。（）10.參保人員自行購買的非醫(yī)保目錄藥品，即使是在定點藥店購買，也不能用醫(yī)?？ㄖЦ丁＃ǎ┤?、案例分析題案例一：患者張某，因反復咳嗽、發(fā)熱就醫(yī)。醫(yī)生診斷為肺炎，開具了抗生素、止咳藥等。在輸液過程中，護士發(fā)現(xiàn)患者體溫不高，精神狀態(tài)良好，但醫(yī)生仍堅持輸液治療3天。后經(jīng)查，該患者實際病情并不需要如此長時間的輸液治療。請分析此案例中可能存在的問題，并簡述該行為為何可能構成醫(yī)保欺詐或違規(guī)。案例二：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生李某，在為參?；颊邚埬吃\療時，明知張某只是普通感冒，病情輕微，但為了提高診所收入，開具了包括一項昂貴的進口檢查在內的大量檢查項目，并使用了超出治療需要的幾種抗生素。張某按規(guī)定報銷了一部分費用。請分析此案例中涉及的行為，并說明其可能觸犯的醫(yī)保規(guī)定。四、簡答題1.簡述“虛開藥品”和“虛開診療項目”在醫(yī)保欺詐中的主要表現(xiàn)形式和區(qū)別。2.定點醫(yī)藥機構及其工作人員在醫(yī)保使用方面應遵守哪些基本的合規(guī)行為規(guī)范？3.參保人員在享受醫(yī)保待遇時，應如何防范醫(yī)保欺詐風險，保護自身權益？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：選項A、B、D均屬于明確的欺詐騙保行為。選項C描述的是按照規(guī)范提供必要醫(yī)療服務，是合規(guī)行為。2.B解析思路：選項A、C、D描述的情況均不符合醫(yī)保特殊病管理的規(guī)定。選項B指出了符合規(guī)定的復診備案流程。3.B解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控的核心是利用大數(shù)據(jù)技術進行海量數(shù)據(jù)的分析比對，通過預設規(guī)則模型發(fā)現(xiàn)異常模式，故選B。4.B解析思路：過度診療是指在病情不需要的情況下，提供超出必要的檢查、治療或藥品，以增加費用。案例描述符合此特征。5.B解析思路：藥師的核心職責是審核處方的合規(guī)性（真實性、規(guī)范性）并指導合理用藥，這是保障醫(yī)?；鸢踩突颊呓】档年P鍵環(huán)節(jié)。6.C解析思路：選項A、B描述的情況在規(guī)定允許范圍內。選項C涉及偽造虛假信息獲取醫(yī)保報銷，屬于欺詐行為。7.B解析思路：醫(yī)保協(xié)議管理是醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構建立合作關系的基礎，考核評價結果是決定是否續(xù)約的關鍵依據(jù)。8.B解析思路：官方舉報渠道是醫(yī)保行政部門或其他指定機構，這是正規(guī)、有效的投訴途徑。其他選項或非正規(guī)或不可靠。9.A解析思路：“目錄外項目”指的就是未納入醫(yī)保支付范圍的藥品和診療項目。10.B解析思路：防范“串換”欺詐的關鍵在于監(jiān)控服務項目與病癥的匹配性，加強對編碼使用情況的監(jiān)控是常用手段。二、判斷題1.×解析思路：參保人員死亡后，其醫(yī)?？ㄔ瓌t上應交回醫(yī)保經(jīng)辦機構作廢，不能由他人繼承使用。2.×解析思路：符合醫(yī)保目錄只是收費合規(guī)的前提之一，還需要考慮是否必要、是否合理，即診療行為本身需符合規(guī)范。3.√解析思路：“分解住院”是將一個可以一次性完成的住院拆分成多次，目的是通過多次住院套取更多住院天數(shù)和相關費用，屬于欺詐。4.×解析思路：醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)雖強大，但無法完全替代人工審核，且無法識別所有新型或隱蔽的欺詐行為，仍需人工干預。5.×解析思路：醫(yī)務人員有義務為患者提供必要且合理的醫(yī)療服務，以個人收益為目的進行過度診療或使用不必要的高價藥品是違規(guī)行為。6.×解析思路：大部分地區(qū)的異地就醫(yī)結算需要參保人員提前在戶籍地或參保地醫(yī)保部門辦理備案手續(xù)。7.√解析思路：醫(yī)保協(xié)議是雙方權利義務的法律載體，具有約束力，是規(guī)范服務行為的重要依據(jù)。8.√解析思路：掛床住院描述的就是患者身不由己（或根本未?。┑k理了住院手續(xù)并發(fā)生費用的虛假狀態(tài)。9.√解析思路：醫(yī)保欺詐涉及騙取公共資金，已觸犯相關法律法規(guī)，會受到行政處罰，情節(jié)嚴重的甚至可能構成犯罪。10.√解析思路：醫(yī)?？ㄖ饕糜谥Ц夺t(yī)保范圍內的費用，購買非醫(yī)保目錄藥品通常需要自費，不能使用醫(yī)?；鹬Ц?。三、案例分析題案例一：可能存在的問題：過度診療（不合理輸液）。為何可能構成違規(guī)/欺詐：根據(jù)診療規(guī)范，患者病情輕微，無需如此長時間的輸液治療。這種行為可能不符合醫(yī)療必要性原則，屬于過度服務，可能涉及騙取醫(yī)保費用，違反醫(yī)保相關規(guī)定。案例二：涉及行為：過度診療（開具不必要的檢查項目）、過度用藥（使用超出需要的抗生素）?？赡苡|犯的醫(yī)保規(guī)定：該行為違反了醫(yī)保診療規(guī)范和用藥指南，可能存在誘導患者就醫(yī)、過度使用醫(yī)療資源的行為，屬于欺詐騙保的范疇，可能影響定點資格和報銷審核。四、簡答題1.答：虛開藥品是指在結算時，開具了患者未使用或未按規(guī)定使用的藥品名稱、數(shù)量或費用，以達到騙取費用的目的。表現(xiàn)形式如：為住院患者開具門診藥品，或開具與病癥不符的藥品。虛開診療項目是指虛構醫(yī)療服務項目或次數(shù)，如虛構檢查、治療、手術等項目，并據(jù)此收取費用。區(qū)別在于前者涉及藥品，后者涉及檢查、治療等服務行為。兩者都違反了醫(yī)保結算的真實性原則。2.答：定點醫(yī)藥機構及其工作人員應遵守：①嚴格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范、用藥指南；②如實申報服務項目、藥品和醫(yī)用耗材，不得虛構服務、過度診療、分解項目；③不得串換藥品、診療項目；④不得誘導、強迫參保人員就醫(yī)或購買商品/服務；⑤妥善保管參保人員個人信息和醫(yī)療文書；⑥按規(guī)定進行醫(yī)保