2025年醫(yī)保欺詐防范與合規(guī)操作試題庫(kù)及答案解析（醫(yī)保法規(guī)與政策）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.以下哪項(xiàng)不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的調(diào)整范圍？A.醫(yī)?；鸬幕I集B.醫(yī)?；鸬氖褂肅.醫(yī)?；鸬墓芾鞤.社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征收2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，將應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)保基金，屬于哪種醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用C.醫(yī)保騙保D.不按規(guī)定使用醫(yī)保目錄藥品3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員，利用職務(wù)便利，為本人或他人騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大的，可能構(gòu)成什么犯罪？A.詐騙罪B.貪污罪C.職務(wù)侵占罪D.醫(yī)療器械詐騙罪4.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用范圍？A.支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用B.支付住院醫(yī)療費(fèi)用C.支付購(gòu)買(mǎi)藥品費(fèi)用D.支付健康體檢費(fèi)用5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，可以采取哪些措施？A.責(zé)令限期改正B.處以罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.以上都是6.參保人員異地就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)如何辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)？A.回參保地就醫(yī)，回當(dāng)?shù)亟Y(jié)算B.在異地直接結(jié)算C.需要轉(zhuǎn)診證明才能結(jié)算D.只能自費(fèi)7.醫(yī)保政策宣傳的主要目的是什么？A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.增加醫(yī)?；鹗杖隒.提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和滿意度D.規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為8.醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)改造的主要目的是什么？A.提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率B.提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率C.提高參保人員就醫(yī)體驗(yàn)D.以上都是9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何管理醫(yī)保目錄藥品？A.嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄藥品目錄進(jìn)行采購(gòu)和使用B.可以超范圍采購(gòu)和使用醫(yī)保目錄藥品C.可以將非醫(yī)保目錄藥品納入醫(yī)保支付范圍D.可以將醫(yī)保目錄藥品用于非醫(yī)療用途10.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的內(nèi)容？A.醫(yī)保服務(wù)范圍B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保結(jié)算方式D.醫(yī)保廣告宣傳二、多選題1.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要內(nèi)容包括哪些方面？A.醫(yī)?；鸬幕I集B.醫(yī)?；鸬氖褂肅.醫(yī)?；鸬墓芾鞤.醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)2.以下哪些行為屬于虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)？A.開(kāi)具虛假的醫(yī)藥費(fèi)用清單B.提供虛假的醫(yī)療文書(shū)C.將非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算D.偽造醫(yī)療診斷證明3.醫(yī)保欺詐行為有哪些危害？A.侵占醫(yī)?；養(yǎng).破壞醫(yī)保制度C.損害參保人員利益D.影響社會(huì)公平正義4.防范醫(yī)保欺詐可以采取哪些措施？A.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管B.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)C.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳D.提高醫(yī)保服務(wù)水平5.醫(yī)保合規(guī)操作包括哪些方面？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)操作B.藥品零售企業(yè)合規(guī)操作C.參保人員合規(guī)操作D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合規(guī)操作6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面可以采取哪些手段？A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.隨機(jī)抽查C.調(diào)閱資料D.網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控7.參保人員享受醫(yī)保待遇需要履行哪些義務(wù)？A.按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用B.遵守醫(yī)保政策規(guī)定C.提供真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用憑證D.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立哪些內(nèi)部管理制度？A.醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫菳.醫(yī)保目錄藥品管理制度C.醫(yī)保結(jié)算管理制度D.醫(yī)保投訴處理制度9.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備哪些功能？A.醫(yī)保政策查詢B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)?；鸨O(jiān)管D.醫(yī)保數(shù)據(jù)分析10.以下哪些屬于醫(yī)保欺詐行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療文書(shū)B(niǎo).參保人員偽造醫(yī)療診斷證明C.藥品零售企業(yè)將非醫(yī)保目錄藥品冒充醫(yī)保目錄藥品銷(xiāo)售D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，為他人騙取醫(yī)?；鹑⑴袛囝}1.所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都可以納入醫(yī)保支付范圍。（）2.參保人員可以隨意將醫(yī)保卡借給他人使用。（）3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。（）4.醫(yī)?；鹗枪藏?cái)產(chǎn)，任何單位和個(gè)人不得侵占、挪用。（）5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。（）6.參保人員異地就醫(yī)可以直接結(jié)算，無(wú)需辦理任何手續(xù)。（）7.醫(yī)保政策宣傳只需要在每年特定的時(shí)間進(jìn)行。（）8.醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)改造只需要進(jìn)行一次。（）9.醫(yī)保目錄藥品就是非醫(yī)保目錄藥品。（）10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間是平等的協(xié)議關(guān)系。（）四、案例分析題某醫(yī)院醫(yī)生甲，在為患者乙開(kāi)具處方時(shí)，明知患者乙只需要普通感冒藥，卻故意開(kāi)具了昂貴的特效藥，并將昂貴的特效藥以普通感冒藥的名義結(jié)算到醫(yī)保基金中。患者乙發(fā)現(xiàn)后，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查后，確認(rèn)醫(yī)院醫(yī)生甲存在違規(guī)行為，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生甲進(jìn)行了處罰。請(qǐng)分析：1.醫(yī)院醫(yī)生甲的行為屬于哪種醫(yī)保欺詐行為？2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取哪些措施對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生甲進(jìn)行處罰？3.如何從源頭上防范此類(lèi)醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生？試卷答案一、單選題1.D解析：醫(yī)?；鸬幕I集、使用和管理屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的調(diào)整范圍，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征收不屬于該條例的調(diào)整范圍。2.B解析：將應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)?；?，屬于虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用行為。3.C解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員，利用職務(wù)便利，為本人或他人騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大的，可能構(gòu)成職務(wù)侵占罪。4.B解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、購(gòu)買(mǎi)藥品費(fèi)用、健康體檢費(fèi)用等，不能用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。5.D解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，可以采取責(zé)令限期改正、處以罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算等措施。6.B解析：參保人員異地就醫(yī)，可以在異地直接結(jié)算，無(wú)需回參保地就醫(yī)或辦理轉(zhuǎn)診證明。7.C解析：醫(yī)保政策宣傳的主要目的是提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和滿意度。8.D解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)改造的主要目的是提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率、提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率、提高參保人員就醫(yī)體驗(yàn)。9.A解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄藥品目錄進(jìn)行采購(gòu)和使用，不得超范圍采購(gòu)和使用醫(yī)保目錄藥品，不得將非醫(yī)保目錄藥品納入醫(yī)保支付范圍，不得將醫(yī)保目錄藥品用于非醫(yī)療用途。10.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)范圍、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算方式等，不包括醫(yī)保廣告宣傳。二、多選題1.ABC解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要內(nèi)容包括醫(yī)?；鸬幕I集、使用和管理。2.ABCD解析：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)包括開(kāi)具虛假的醫(yī)藥費(fèi)用清單、提供虛假的醫(yī)療文書(shū)、將非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算、偽造醫(yī)療診斷證明等行為。3.ABCD解析：醫(yī)保欺詐行為會(huì)侵占醫(yī)保基金、破壞醫(yī)保制度、損害參保人員利益、影響社會(huì)公平正義。4.ABCD解析：防范醫(yī)保欺詐可以采取加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、完善醫(yī)保信息系統(tǒng)、加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳、提高醫(yī)保服務(wù)水平等措施。5.ABC解析：醫(yī)保合規(guī)操作包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)操作、藥品零售企業(yè)合規(guī)操作、參保人員合規(guī)操作。6.ABCD解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面可以采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、隨機(jī)抽查、調(diào)閱資料、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控等手段。7.ABCD解析：參保人員享受醫(yī)保待遇需要履行按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用、遵守醫(yī)保政策規(guī)定、提供真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用憑證、接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查等義務(wù)。8.ABCD解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保基金使用管理制度、醫(yī)保目錄藥品管理制度、醫(yī)保結(jié)算管理制度、醫(yī)保投訴處理制度等內(nèi)部管理制度。9.ABCD解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)保政策查詢、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保數(shù)據(jù)分析等功能。10.ABCD解析：醫(yī)保欺詐行為包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療文書(shū)、參保人員偽造醫(yī)療診斷證明、藥品零售企業(yè)將非醫(yī)保目錄藥品冒充醫(yī)保目錄藥品銷(xiāo)售、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，為他人騙取醫(yī)?；鸬刃袨?。三、判斷題1.×解析：并非所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都可以納入醫(yī)保支付范圍，只有符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目才能納入醫(yī)保支付范圍。2.×解析：參保人員不可以隨意將醫(yī)?？ń杞o他人使用，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.×解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。4.√解析：醫(yī)?；鹗枪藏?cái)產(chǎn)，任何單位和個(gè)人不得侵占、挪用。5.√解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查