中國心力衰竭診斷和治療指南(2025版)解讀心力衰竭（簡稱心衰）作為心血管疾病發(fā)展的終末階段，其防治始終是全球心血管領(lǐng)域的重點與難點。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累、新型治療手段的涌現(xiàn)以及對疾病機制認(rèn)識的深化，《中國心力衰竭診斷和治療指南（2025版）》（以下簡稱“2025版指南”）在2018版基礎(chǔ)上進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，核心內(nèi)容聚焦于診斷流程的精準(zhǔn)化、分型標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)化、治療策略的優(yōu)化升級以及全程管理的模式創(chuàng)新，旨在為臨床實踐提供更具操作性的指導(dǎo)。一、診斷體系：從“經(jīng)驗導(dǎo)向”到“多維度精準(zhǔn)化”心衰的早期識別與準(zhǔn)確診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。2025版指南在保留“癥狀-體征-輔助檢查”傳統(tǒng)框架的基礎(chǔ)上，重點強化了生物標(biāo)志物的分層應(yīng)用、影像學(xué)技術(shù)的深度整合以及動態(tài)評估的重要性。生物標(biāo)志物：從“單一閾值”到“動態(tài)分層”利鈉肽（BNP/NT-proBNP）仍是心衰診斷的核心生物標(biāo)志物，但2025版指南對其界值進(jìn)行了更精細(xì)的調(diào)整。針對不同人群特點，提出“基礎(chǔ)值-動態(tài)變化-合并癥修正”的三維評估策略：①首次明確80歲以上老年患者的NT-proBNP診斷界值下調(diào)至1200pg/mL（原標(biāo)準(zhǔn)為1800pg/mL），基于高齡人群普遍存在的心肌重構(gòu)和腎功能減退對利鈉肽水平的影響；②強調(diào)急性心衰患者就診后3小時內(nèi)的利鈉肽動態(tài)變化（下降≥30%）對短期預(yù)后的預(yù)測價值，優(yōu)于單次檢測結(jié)果；③對于合并慢性腎?。–KD，eGFR＜60mL/min）的患者，推薦采用“利鈉肽+高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）”聯(lián)合檢測，hs-cTn升高（超過99th百分位）可彌補CKD患者利鈉肽特異性降低的不足，提高診斷準(zhǔn)確性。此外，新增可溶性ST2（sST2）和半乳糖凝集素-3（Gal-3）作為輔助標(biāo)志物，前者反映心肌纖維化程度，后者提示心肌重塑進(jìn)展，二者聯(lián)合利鈉肽可將診斷的綜合靈敏度提升至92%（單用利鈉肽為81%）。影像學(xué)：從“結(jié)構(gòu)評估”到“功能與病理的深度解析”超聲心動圖仍是一線影像學(xué)檢查，但2025版指南細(xì)化了其評估要點：①左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）測量需采用雙平面Simpson法，且要求至少3個心動周期取平均值，避免因操作者技術(shù)差異導(dǎo)致的誤差；②新增“左心室應(yīng)變分析”作為常規(guī)項目，縱向應(yīng)變（GLS）≤-16%被定義為異常，即使LVEF≥50%（HFpEF），GLS異常仍提示存在心肌收縮功能亞臨床損害，需早期干預(yù)；③對于超聲圖像質(zhì)量差或需要評估心肌組織特征的患者，推薦心臟磁共振（CMR）作為二線檢查，重點關(guān)注心肌水腫（T2mapping）、纖維化（LGE）及脂肪浸潤（T1mapping），其中LGE陽性（尤其心內(nèi)膜下或中層強化）提示心肌瘢痕形成，是心衰進(jìn)展的獨立危險因素。動態(tài)評估：貫穿“急性-慢性-康復(fù)”全病程2025版指南強調(diào)心衰診斷并非“一次性”事件，而是需結(jié)合病程階段動態(tài)調(diào)整。例如，急性心衰患者經(jīng)治療后癥狀緩解但利鈉肽仍持續(xù)升高（NT-proBNP＞4000pg/mL），需警惕“隱匿性淤血”，需加強利尿劑調(diào)整；慢性心衰患者若出現(xiàn)LVEF較基線下降≥10%且＜40%，應(yīng)重新評估治療方案并考慮升級器械治療（如CRT）。二、分型標(biāo)準(zhǔn)：從“靜態(tài)LVEF”到“動態(tài)表型”傳統(tǒng)基于LVEF的三分法（HFrEF：LVEF＜40%；HFmrEF：40%≤LVEF≤50%；HFpEF：LVEF＞50%）雖簡便但未能充分反映心衰的異質(zhì)性。2025版指南提出“動態(tài)表型分型”，核心是結(jié)合LVEF變化趨勢、利鈉肽水平及器官受累情況進(jìn)行綜合分類，具體包括：1.按LVEF動態(tài)變化分型-改善的射血分?jǐn)?shù)心衰（HFimpEF）：基線LVEF＜40%，經(jīng)治療后LVEF≥40%且較基線升高≥10%，此類患者仍需維持原治療（如ARNI、β受體阻滯劑），因LVEF改善不代表心肌重構(gòu)逆轉(zhuǎn)；-惡化的射血分?jǐn)?shù)心衰（HFwEF）：基線LVEF≥40%，隨訪中LVEF下降≥10%且＜40%，提示病情進(jìn)展，需加強神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑（如增加ARNI劑量）或考慮器械治療；-持續(xù)射血分?jǐn)?shù)心衰（HFpEF/HFrEF持續(xù)型）：LVEF在隨訪中無顯著變化，治療需聚焦于原發(fā)病管理（如控制高血壓、治療糖尿?。?.按淤血狀態(tài)分型新增“干暖型”（無淤血、灌注正常）、“干冷型”（無淤血、低灌注）、“濕暖型”（淤血、灌注正常）、“濕冷型”（淤血、低灌注）四型，其中“濕冷型”（占急性心衰的25%）死亡率最高（30天死亡率達(dá)18%），需緊急血流動力學(xué)支持（如IABP或ECMO）。3.按合并癥分型針對中國心衰患者常見的合并癥（如高血壓、糖尿病、CKD、房顫），指南提出“合并癥主導(dǎo)型”分類，例如：①高血壓性心衰（占HFpEF的60%）需嚴(yán)格控制收縮壓＜130mmHg（優(yōu)先選擇ARNI）；②糖尿病性心衰（無論LVEF如何）推薦SGLT2i作為一線治療（基于DECLARE-TIMI58、EMPA-REGOUTCOME等研究證據(jù)）；③CKD合并心衰（eGFR30-60mL/min）需調(diào)整ARNI起始劑量（從24/26mgbid開始）并密切監(jiān)測血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）。三、治療策略：從“經(jīng)典四聯(lián)”到“全程優(yōu)化”2025版指南的最大亮點是治療策略的全面升級，核心是“早期干預(yù)、全程優(yōu)化、多靶點協(xié)同”，具體體現(xiàn)在以下方面：1.藥物治療：“新四聯(lián)”地位強化，新增藥物填補空白-ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）：作為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制的核心藥物，推薦級別從“Ⅱa”提升至“Ⅰ類”，適用人群擴展至HFmrEF（NYHAⅡ-Ⅲ級），起始劑量為24/26mgbid（eGFR≥30mL/min），目標(biāo)劑量100/103mgbid（根據(jù)耐受情況滴定）。需注意：與ACEI需間隔36小時以上，避免血管性水腫；血肌酐＞221μmol/L或血鉀＞5.0mmol/L時慎用。-SGLT2i（鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑）：無論糖尿病狀態(tài)、LVEF如何，均推薦為一線治療（Ⅰ類）。研究顯示，達(dá)格列凈（DAPA-HF）可使心衰患者心血管死亡或住院風(fēng)險降低26%，恩格列凈（EMPEROR-Reduced/Preserved）在HFrEF和HFpEF中均顯示出一致獲益。起始劑量為達(dá)格列凈5mgqd或恩格列凈10mgqd，eGFR＜20mL/min時禁用（需監(jiān)測血容量，避免低血壓）。-β受體阻滯劑：強調(diào)“早期、小劑量起始、緩慢滴定”，目標(biāo)劑量為美托洛爾緩釋片200mgqd、比索洛爾10mgqd或卡維地洛50mgbid。對于急性心衰穩(wěn)定后（48小時無液體潴留加重），推薦在2周內(nèi)啟動β受體阻滯劑（Ⅰ類），研究顯示早期啟動可使1年死亡率降低19%。-MRA（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）：推薦用于HFrEF（LVEF≤40%）或HFmrEF（LVEF41-50%且利鈉肽升高）患者（Ⅰ類），起始劑量為螺內(nèi)酯10mgqd或依普利酮25mgqd，目標(biāo)劑量螺內(nèi)酯20mgqd、依普利酮50mgqd。需監(jiān)測血鉀（每2周1次至3個月），eGFR＜30mL/min時禁用。除“新四聯(lián)”外，2025版指南新增以下藥物推薦：-Vericiguat（可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑）：用于HFrEF（LVEF＜45%）且經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后仍有癥狀（NYHAⅡ-Ⅲ級）的患者（Ⅱa類），起始劑量2.5mgqd，目標(biāo)劑量10mgqd，可降低心衰住院風(fēng)險10%（VICTORIA研究）；-Omecamtivmecarbil（心肌肌球蛋白激活劑）：用于慢性HFrEF（LVEF＜35%）且近期有失代償史的患者（Ⅱb類），推薦劑量為25mgqd（需根據(jù)心率調(diào)整，靜息心率＞70次/分時慎用）；-鐵劑（靜脈注射）：對于缺鐵性心衰（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%或鐵蛋白＜100μg/L）患者（Ⅰ類），推薦羧基麥芽糖鐵（1000mg靜脈滴注，分2次給藥），可改善運動耐量和生活質(zhì)量（FAIR-HF、CONFIRM-HF研究）。2.器械治療：從“終末期替代”到“早期干預(yù)”-CRT（心臟再同步化治療）：適應(yīng)癥擴展至HFmrEF（LVEF30-50%、QRS≥130ms且呈LBBB圖形），推薦級別為Ⅰ類（RENEWAL研究顯示可降低全因死亡率24%）；對于QRS＜130ms的HFrEF患者，新增“左束支區(qū)域起搏”（LBBP）作為Ⅱa類推薦，其左心室激動時間縮短優(yōu)于傳統(tǒng)右心室起搏；-ICD（植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）：對于HFrEF（LVEF≤35%）且預(yù)期生存＞1年的患者，一級預(yù)防推薦級別保持Ⅰ類，但強調(diào)需結(jié)合心肌存活評估（如CMR無廣泛LGE），避免對終末期患者過度植入；-LVAD（左心室輔助裝置）：從“終末期替代”擴展至“橋接治療”，推薦用于優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀（NYHAⅣ級）、器官灌注不足（血乳酸＞2mmol/L或尿量＜0.5mL/kg/h）的患者（Ⅱa類），早期植入（射血分?jǐn)?shù)＜25%時）可使2年生存率從45%提升至68%；-經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)（TMVr）：用于繼發(fā)性二尖瓣反流（MR≥3+）且外科手術(shù)高風(fēng)險的HFrEF患者（Ⅱb類），COAPT研究顯示可降低心衰住院風(fēng)險47%。3.非藥物治療：從“輔助支持”到“核心組成”-運動康復(fù)：推薦所有穩(wěn)定期心衰患者（NYHAⅡ-Ⅲ級）參與upervised運動康復(fù)（Ⅰ類），方案為每周3次、每次30-60分鐘的有氧運動（目標(biāo)心率為靜息心率+20-30次/分）聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（1-2組/肌肉群，8-12次/組），可使6分鐘步行距離增加30%、再住院率降低28%；-睡眠呼吸暫停干預(yù)：對合并OSA（AHI≥15次/小時）的心衰患者，推薦持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療（Ⅰ類），研究顯示CPAP可改善LVEF5-8%并降低交感神經(jīng)活性；-營養(yǎng)管理：明確限鈉（＜3g/d）和限液（＜2L/d）的適用人群為存在明顯淤血（如外周水腫、肺淤血）的患者，而無淤血的穩(wěn)定期患者無需嚴(yán)格限液（避免血容量不足）；推薦高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d）以改善肌肉萎縮，尤其是老年患者。四、全程管理：從“醫(yī)院內(nèi)治療”到“全生命周期照護(hù)”2025版指南首次提出“心衰全生命周期管理”模式，強調(diào)“預(yù)防-治療-康復(fù)-隨訪”的閉環(huán)管理：1.一級預(yù)防（A期心衰）針對高血壓、糖尿病、冠心病等高危人群，推薦：①嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg）、糖化血紅蛋白（＜7.0%）、LDL-C（＜1.8mmol/L）；②早期使用ACEI/ARB（如雷米普利）預(yù)防心肌重構(gòu)（HOPE研究證據(jù)）；③戒煙、限酒、控制體重（BMI18.5-24.0kg/m2）。2.二級預(yù)防（B期心衰）對已存在結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ缱笮氖曳屎瘛o癥狀性瓣膜?。┑珶o臨床癥狀的患者，推薦：①啟動“新四聯(lián)”中的β受體阻滯劑和ACEI/ARNI（Ⅰ類）；②每6個月評估LVEF和利鈉肽水平，若利鈉肽升高（NT-proBNP＞400pg/mL）需警惕早期心衰；③介入或手術(shù)糾正原發(fā)?。ㄈ鐕?yán)重主動脈瓣狹窄的TAVI治療）。3.三級預(yù)防（C/D期心衰）-急性發(fā)作期：以“快速緩解淤血、維持灌注”為目標(biāo)，推薦：①利尿劑首選托伐普坦（20mgqd）聯(lián)合呋塞米（起始劑量20-40mgiv），避免大劑量導(dǎo)致腎功能惡化；②血管活性藥物中，去甲腎上腺素（0.03-0.15μg/kg/min）替代多巴胺作為低血壓（SBP＜90mmHg）患者的首選升壓藥（避免心律失常風(fēng)險）；③對于高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L），推薦新型鉀結(jié)合劑環(huán)硅酸鋯鈉（10gtid×48小時），起效更快（2小時內(nèi)血鉀下降）且無需限制飲食鉀攝入。-穩(wěn)定期：以“維持治療、預(yù)防復(fù)發(fā)”為核心，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級隨訪體系：①出院后72小時內(nèi)由心衰?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪（重點評估藥物依從性、體重變化）；②出院后2周、1個月、3個月進(jìn)行門診隨訪（監(jiān)測利鈉肽、血鉀、腎功能）；③對高?；颊撸ㄈ鏛VEF＜30%、6個月內(nèi)有住院史），推薦植入式血流動力學(xué)監(jiān)測裝置（如CardioMEMS），通過肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）動態(tài)變化預(yù)警心衰復(fù)發(fā)（PCWP＞20mmHg時提示需調(diào)整利尿劑）。五、特殊人群：從“通用方案”到“個體化調(diào)整”2025版指南針對中國心衰患者的特點（如老年比例高、合并癥多），細(xì)化了特殊人群的管理建議：老年心衰（≥75歲）：①藥物起始劑量減半（如ARNI12/13mgbid），滴定速度放緩（每2-4周調(diào)整一次）；②優(yōu)先選擇經(jīng)腎排泄少的藥物（如比索洛爾、達(dá)格列凈），避免地高辛（易發(fā)生中毒）；③關(guān)注衰弱狀態(tài)（采用FRAIL量表評估），衰弱患者需降低運動康復(fù)強度（以步行為主）并加強營養(yǎng)支持（補充維生素D和蛋白質(zhì)）。心衰合并CKD（eGFR＜60mL/min）：①SGLT2i無需調(diào)整劑量（eGFR≥20mL/min即可使用），但需監(jiān)測血容量（避免血肌酐升高＞30%）；②ARNI在eGFR30-60mL/min時起始劑量為12/13mgbid，eGFR＜30mL/min時禁用；③利尿劑首選托拉塞米（對腎功能影響較?。瑒┝扛鶕?jù)尿量調(diào)整（目標(biāo)尿量1500-2000mL/d）。心衰合并房顫：①節(jié)律控制優(yōu)先選擇導(dǎo)管消融（尤其HFrEF患者，CABANA研究顯示可降低死亡率26%）；②室率