PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：

降低ICU失禁性皮炎的發(fā)生率2017-2018年綜合ICU目的

通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，規(guī)范ＩＣＵ皮膚問題管理（壓瘡、失禁性皮炎，儀器相關(guān)性皮膚損傷），減少可預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生，加強(qiáng)ＩＣＵ護(hù)士應(yīng)對(duì)失禁性皮炎的能力失禁性皮炎（ＩＡＤ）是指皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露于尿液和糞便中所造成的炎癥，伴（不伴）水皰或皮膚破損。查文獻(xiàn)住院失禁患者發(fā)生失禁性皮炎的概率約４２％，在ＩＣＵ這一概率高達(dá)８３％選擇２０１6年5月至２０１7年6月，在本院ＩＣＵ住院的患者３1２例，發(fā)生失禁性皮炎2５例，男1９例，女6例，年齡２５～7５歲。其中輕度失禁性皮炎16例，中度失禁性皮炎8例，重度失禁性皮炎1例；大便失禁6例，雙便失禁3例；大便性狀為水樣6例，便次數(shù)：＞８次1０例，９～１２次１５例，失禁性皮炎的發(fā)生率=25/312*100=8%同時(shí)6月份通過對(duì)科室38名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查?！癋”階段—發(fā)現(xiàn)問題“O”階段

-----皮膚安全小組（CQI）“C”階段----

現(xiàn)狀：目前院內(nèi)僅有壓瘡規(guī)范管理，無(wú)失禁性皮炎評(píng)估及預(yù)防管理措施相關(guān)制度及規(guī)定。２０１6年5月至２０１7年6月失禁性皮炎的發(fā)生率=25/312*100=8%ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)知曉率低38名醫(yī)護(hù)人員問卷調(diào)查調(diào)查情況“U”階段---數(shù)據(jù)來(lái)源（25名患者回顧性分析）查找資料查閱文獻(xiàn)，分析ICU的IAD發(fā)生率（陳海賓、吳麗玉）主要檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)中文：《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)》《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》《萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)》《C中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)》（10篇）

魚骨圖分析20170525制作人吳麗玉原因解析：

尋找出專業(yè)知識(shí)缺乏、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程、無(wú)評(píng)估量表、缺乏防護(hù)用品、缺乏培訓(xùn)資料、清洗方法不當(dāng)、皮膚保護(hù)不到位等8個(gè)導(dǎo)致IAD發(fā)生的末端原因?！癠”階段----原因解析：柏拉圖

要因驗(yàn)證確認(rèn)問題：CQI

小組通過討論分析，對(duì)8個(gè)末端原因

進(jìn)行逐一論證，最后確認(rèn)5

個(gè)主要原因，分別為：①醫(yī)護(hù)專業(yè)知識(shí)缺乏，占18.9％；②醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏，占17.7％；③；無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，占15.5％；④缺乏防護(hù)用品，占12.4％⑤護(hù)理不到位，占10.7％，累積百分比75.2％。活動(dòng)計(jì)劃表：甘特圖(P)WHATWHENWHOHOWWHERE

月

周項(xiàng)目6月7月8月9月負(fù)責(zé)人品管工具活動(dòng)地點(diǎn)41234123451234主題選定江小香指定ICU病房計(jì)劃擬定江小香甘特圖ICU病房現(xiàn)況把握吳麗玉鄒嚴(yán)梅查檢表ICU病房目標(biāo)設(shè)定陳海賓柱形圖ICU病房解析柯秋婷陳曉蓉魚骨圖ICU病房對(duì)策擬定李阿美柯秋婷頭腦風(fēng)暴ICU病房實(shí)施檢討柯秋婷鄒嚴(yán)梅推移圖ICU病房效果確認(rèn)陳曉蓉鄒嚴(yán)梅柱形圖ICU病房標(biāo)準(zhǔn)化陳海賓吳麗玉流程圖ICU病房檢討改進(jìn)江小香李阿美查檢表ICU病房標(biāo)注表示計(jì)劃，表示實(shí)施對(duì)策實(shí)施(D):

按照制定的策略與具體操作方案進(jìn)行改善。制定各改進(jìn)策略的計(jì)劃表，每個(gè)策略由幾個(gè)小組成員負(fù)責(zé)，并推選一個(gè)負(fù)責(zé)人，由負(fù)責(zé)人監(jiān)督該項(xiàng)策略的實(shí)施，明確實(shí)施地點(diǎn)與實(shí)施時(shí)間。策略實(shí)施過程中遇到問題及時(shí)向質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人反饋，及時(shí)解決。問題措施負(fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間1護(hù)士培訓(xùn)欠缺1.邀請(qǐng)專業(yè)人員（李夢(mèng)婷，3M專員）科室講課2.外出參加短期培訓(xùn)班（吳麗玉）江小香ICU教室6月下旬2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位1.選擇失禁性皮炎評(píng)估工具。吳麗玉ICU教室6月下旬3缺乏相關(guān)流程缺乏防護(hù)用品護(hù)理部到位1.制訂及完善失禁性皮炎的管理流程江小香陳海賓5個(gè)責(zé)任組長(zhǎng)ICU教室7月上旬—10月下旬WHYWHENWHATHOWWHOWHERE降低ICU失禁性皮炎的發(fā)生率2017.61.失禁性皮炎護(hù)理最新研究進(jìn)展培訓(xùn)學(xué)習(xí)江小香ICU示教室2017.62.失禁性皮炎的概念及產(chǎn)生原因3.失禁性皮炎的評(píng)估，防護(hù)及護(hù)理培訓(xùn)學(xué)習(xí)陳海賓ICU示教室2017.74.加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)失禁性皮炎的認(rèn)識(shí)5.護(hù)理員的培訓(xùn)。案例學(xué)習(xí)及數(shù)據(jù)分析江小香ICU示教室2017.76.規(guī)范資料收集（拍照方式，建立記錄本），特殊疑難病例討論案例指導(dǎo)江小香ICU示教室2017.77.吳麗玉外出學(xué)習(xí)（福州）分享培訓(xùn)吳麗玉ICU示教室培訓(xùn)方案---實(shí)施計(jì)劃（5W1H）理論支持：2014年9月，3M攜手全球知名傷口護(hù)理網(wǎng)站W(wǎng)oundsInternational在英國(guó)倫敦舉辦“失禁性皮炎全球?qū)＜腋叻逭搲?，邀?qǐng)來(lái)自歐洲、美國(guó)、澳洲和亞太等地的著名失禁、傷造口護(hù)理專家制定IAD專家共識(shí)意見，為全球的臨床醫(yī)護(hù)人員提供失禁性皮炎實(shí)踐操作相關(guān)循證指導(dǎo)。失禁性皮炎全球?qū)＜夜沧R(shí)意見（2015最新版）建立微信群，利用碎片時(shí)間學(xué)習(xí)關(guān)注失禁相關(guān)性皮炎識(shí)別IAD（RecognisingIAD）明確與壓瘡區(qū)別IAD的影響因素及措施利用微信群建立資料的收集發(fā)生皮炎或風(fēng)險(xiǎn)達(dá)高危均需要拍照保存，由當(dāng)班護(hù)士拍照，組長(zhǎng)協(xié)助完成，并登記患者姓名，年齡，床號(hào)，發(fā)生日期，發(fā)生天數(shù)給予的處理。每月由吳麗玉及鄒嚴(yán)梅整理資料。每月對(duì)于發(fā)生皮炎處理不當(dāng)或特殊情況的個(gè)案進(jìn)行原因分析，對(duì)護(hù)士的處理能力進(jìn)行指導(dǎo)。收集照片評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分刺激物類型成型的糞便或尿液軟便混合或未混合尿液水樣便或尿液刺激時(shí)間床單/尿布Q8H床單/尿布Q4H床單/尿布Q2H會(huì)陰皮膚狀況皮膚干凈、完整紅斑、皮膚合并或不合并念珠菌感染皮膚脫落、糜爛合并或不合并皮炎影響因素：低蛋白、感染、鼻飼營(yíng)養(yǎng)或其他0-1個(gè)影響因素2個(gè)影響因素3個(gè)以上影響因素

總共4-12，分?jǐn)?shù)越高表示發(fā)生失禁性皮炎危害性越高總分在4-6之間屬于低危害群，7-12分屬于高危險(xiǎn)群

實(shí)踐指南推薦使用會(huì)陰評(píng)估工具尋找合適會(huì)陰評(píng)估工具(PAT)分?jǐn)?shù)評(píng)估項(xiàng)目0

123

4皮膚破損范圍無(wú)小范圍（小于20cm2）中等范圍（小于20-50cm2）

大范圍（大于50cm2）

皮膚發(fā)紅無(wú)發(fā)紅輕度發(fā)紅（斑點(diǎn)外觀不均勻））中度發(fā)紅（嚴(yán)重點(diǎn)狀，但外觀不均勻）嚴(yán)重發(fā)紅

糜爛深度無(wú)輕度糜爛只侵犯表皮輕度糜爛侵犯表皮及真皮，伴或不伴友少量滲液

表皮嚴(yán)重糜爛，中度侵犯到真皮層（少量或無(wú)滲出）表皮及真皮嚴(yán)重糜爛，合并中等量滲出

此分值越高代表皮炎越嚴(yán)重。失禁相關(guān)性皮炎干預(yù)工具(Incontinence—AssociatedDermatitisIn．培訓(xùn)護(hù)工合理擦洗和翻身避免反復(fù)摩擦和拖拽患者，對(duì)不合格護(hù)工再次進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)注意擦澡順序，避免擦洗完腳后擦洗會(huì)陰部和臀部，以免真菌感染；清潔模式：輕拍模式，由外向里，溫水濕紙巾護(hù)理員的培訓(xùn)制訂及完善失禁性皮炎的管理流程組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)會(huì)陰評(píng)估及皮膚狀況評(píng)估工具；熟悉失禁性皮炎的預(yù)防和治療要點(diǎn)；掌握失禁性皮炎的處理原則對(duì)于失禁性皮炎的高危人群，護(hù)理人員每班評(píng)估皮膚，加強(qiáng)巡視翻身，及時(shí)清理排泄物，減少對(duì)皮膚的刺激。執(zhí)行皮膚護(hù)理三原則：清潔（溫水）、潤(rùn)膚（凡士林）、使用皮膚保護(hù)劑（氧化鋅，造口粉，蒙脫石散）。注重細(xì)節(jié)護(hù)理，如用無(wú)菌棉墊或紗布在會(huì)陰、腹股溝、腋下等處隔墊吸濕，清洗毒后隔墊于皮膚和看護(hù)墊之間，必要時(shí)使用吹氧氣除濕等方法。由吳麗玉及李阿美負(fù)責(zé)失禁管理，每周二檢查患者失禁性皮炎登記本記錄是否完整，護(hù)理記錄書寫是否規(guī)范，照片留取是否清晰及時(shí)，皮炎治療效果是否顯著，護(hù)士長(zhǎng)晨會(huì)上及時(shí)進(jìn)行反饋和分析皮膚問題登記本姓名年齡床號(hào)發(fā)生日期發(fā)生天數(shù)處置轉(zhuǎn)歸特殊病例（造口袋）臀部不能自主移動(dòng)的患者大號(hào)導(dǎo)尿管適用稀水便患者（不打氣囊）建立防控（預(yù)防和控制）流程．

----有效落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施為了預(yù)防IAD發(fā)生，所有患者在入ICU2h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士用PAT完成首次評(píng)估，此后每日復(fù)評(píng)1次。若得分≥7分，則啟動(dòng)預(yù)防措施。之后每8h評(píng)估皮膚狀況，若有皮膚問題，則啟動(dòng)控制措施?？刂拼胧﹨⒄帐Y琪霞老師設(shè)計(jì)的傷口護(hù)理ARRDAPIE八步程序而制訂，即評(píng)估(assessment，A)、識(shí)別(recognize，R)、報(bào)告(report，R)、確認(rèn)(determine，D)、分析(ana．1yze，A)、計(jì)劃(plan，P)、實(shí)施(implement，I)、評(píng)價(jià)(e—valuation，E)。責(zé)任護(hù)士評(píng)估(A)患者有皮膚問題，根據(jù)流程圖中鑒別標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別(R)是IAD、ITD或壓瘡，并報(bào)告(R)責(zé)任組長(zhǎng)。組長(zhǎng)根據(jù)IADIT確認(rèn)(D)是否為IAD，分析(A)失禁原因，制訂護(hù)理計(jì)劃(P)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施計(jì)劃(I)，每4h再評(píng)估，旨在評(píng)價(jià)護(hù)理效果(E)，及時(shí)修正計(jì)劃。防控流程圖“C”防控失禁性皮炎查檢表編號(hào)項(xiàng)目執(zhí)行情況1患者在入ICU2h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士用PAT完成首次評(píng)估，是否2無(wú)皮膚問題，若得分≥7分，則啟動(dòng)預(yù)防措施。是否3有皮膚問題，則啟動(dòng)控制措施是否4責(zé)任護(hù)士鑒別IAD、ITD或壓瘡是否5報(bào)告責(zé)任組長(zhǎng)確認(rèn)(D)是否為IAD，是否分析(A)失禁原因，制訂護(hù)理計(jì)劃(P)是否6責(zé)任護(hù)士落實(shí)護(hù)理計(jì)劃措施是否7責(zé)任護(hù)士每4h再評(píng)估，評(píng)價(jià)護(hù)理效果是否查檢反饋質(zhì)量小組通過每周1次的專項(xiàng)質(zhì)控，檢查每名護(hù)士實(shí)施指引及護(hù)理計(jì)劃的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的個(gè)性問題給予當(dāng)場(chǎng)糾正；共性問題在每月1次的科務(wù)會(huì)上集體講評(píng)并討論制訂整改措施；對(duì)疑難復(fù)雜問題，咨詢傷口小組。例如：實(shí)施防控措施1個(gè)月后，鑒于低年資護(hù)士在辨別壓瘡與IAD時(shí)存在困難．改變?yōu)橛韶?zé)任組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士共同確認(rèn)IAD及其分度。通過整改，（2個(gè)月后）護(hù)士識(shí)別IAD的準(zhǔn)確率提高。改善結(jié)果