一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“治病”到“防病”的關(guān)鍵柒總結(jié)捌2025腎內(nèi)科急性腎損傷患者教育課件01前言前言站在腎內(nèi)科的病房里，我常常望著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)字發(fā)呆——那些上下浮動(dòng)的血肌酐值、時(shí)多時(shí)少的尿量，背后都是一個(gè)個(gè)被急性腎損傷（AKI）突然擊中的生命。作為從業(yè)十余年的腎內(nèi)科護(hù)士，我太清楚AKI的“急”與“險(xiǎn)”：它可能是一場感冒后自行服用的幾片止痛藥引發(fā)的，可能是一場手術(shù)中血壓波動(dòng)導(dǎo)致的，也可能是糖尿病患者血糖控制不佳的“連鎖反應(yīng)”。數(shù)據(jù)顯示，我國住院患者AKI發(fā)生率已達(dá)10%-15%，其中重癥患者甚至高達(dá)30%-50%，而約20%的AKI會(huì)進(jìn)展為慢性腎病，10%最終需要長期透析。但最讓我揪心的，不是這些冰冷的數(shù)字，而是患者的“懵”——他們往往在少尿、乏力數(shù)天后才來就診，或是因不了解藥物腎毒性而反復(fù)踩“雷”。去年冬天，有位68歲的大爺因腹瀉自行服用了3天慶大霉素，等來的卻是血肌酐飆升至420μmol/L的診斷。前言他拉著我的手說：“護(hù)士，我就想知道這病咋得的？還能好嗎？以后該咋注意？”那一刻我意識(shí)到，患者教育不是“照本宣科”，而是用他們能聽懂的語言，把AKI的“來龍去脈”講透，把“能做什么、不能做什么”說明白。這份課件，正是為了讓每一位AKI患者和家屬，從“被動(dòng)治病”變成“主動(dòng)護(hù)腎”。我們將通過真實(shí)病例、護(hù)理全流程拆解，以及最貼近日常的健康指導(dǎo)，幫大家把AKI的“風(fēng)險(xiǎn)鎖”變成“安全閥”。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我最近參與護(hù)理的典型病例——這是一位65歲的張叔叔，他的故事或許能讓您更直觀地理解AKI的發(fā)生與發(fā)展。張叔叔有10年高血壓病史，平時(shí)規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；3年前確診2型糖尿病，口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L。今年9月，他因“發(fā)熱、咳嗽3天”到社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“肺炎”，予左氧氟沙星靜脈滴注（0.5g/日）。用藥第3天，他開始出現(xiàn)乏力、食欲減退，尿量從平時(shí)的1500ml/日減少至800ml/日，但未重視；第5天，尿量進(jìn)一步減少至300ml/日，伴惡心、雙下肢水腫，家屬緊急送我院急診。病例介紹急診查：血肌酐（Scr）380μmol/L（基礎(chǔ)值75μmol/L），血鉀5.8mmol/L，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（BE-6mmol/L）；尿量24小時(shí)約400ml；腎臟超聲示雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)。結(jié)合病史（感染+腎毒性藥物暴露）、實(shí)驗(yàn)室檢查（Scr48小時(shí)內(nèi)升高≥0.3mg/dl，或7天內(nèi)升高至基線1.5倍以上）及尿量減少（<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)），確診為“急性腎損傷（AKI2期，腎性）”。收入腎內(nèi)科后，我們立即停用左氧氟沙星，予補(bǔ)液糾酸、控制感染（換用哌拉西林他唑巴坦）、維持水電解質(zhì)平衡等治療；同時(shí)啟動(dòng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“一對(duì)一”照護(hù)，監(jiān)測尿量、血壓、血鉀變化，并開始針對(duì)性的患者教育。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔叔這樣的AKI患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“全面但精準(zhǔn)”，既要抓住關(guān)鍵指標(biāo)，又要關(guān)注患者的整體狀態(tài)。具體來說，我們從以下四方面展開：病史與誘因評(píng)估這是明確AKI類型（腎前性、腎性、腎后性）的關(guān)鍵。張叔叔有高血壓、糖尿病基礎(chǔ)病，屬于AKI高危人群；近期有感染（增加腎缺血風(fēng)險(xiǎn)）和左氧氟沙星使用史（喹諾酮類藥物有潛在腎毒性），符合“腎性AKI”的誘因。我們還追問了他近期是否有大量出汗、腹瀉（排除腎前性脫水），是否有腰痛、排尿困難（排除腎后性梗阻），均得到否定回答，進(jìn)一步確認(rèn)了腎性AKI的判斷。身體狀況評(píng)估03水腫情況：雙下肢凹陷性水腫（+），眼瞼輕度水腫，肺底可聞及少量濕啰音（提示肺淤血，容量超負(fù)荷）。02尿量與尿液性狀：24小時(shí)尿量400ml（少尿），尿色深黃，尿蛋白（+），尿沉渣可見少量腎小管上皮細(xì)胞（提示腎小管損傷）。01生命體征：入院時(shí)體溫37.8℃（感染未控制），血壓150/95mmHg（高于平時(shí)，可能與容量負(fù)荷增加有關(guān)），心率98次/分（代償性增快）。04其他癥狀：惡心、食欲差（毒素蓄積刺激胃腸道），乏力（代謝廢物潴留導(dǎo)致肌肉能量代謝障礙）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評(píng)估腎功能：Scr380μmol/L（基線75μmol/L，升高5倍），尿素氮（BUN）18mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）12ml/min/1.73m2（提示腎功能嚴(yán)重受損）。電解質(zhì)：血鉀5.8mmol/L（高鉀血癥，需緊急處理），血鈉132mmol/L（稀釋性低鈉）。血?dú)夥治觯簆H7.28（酸中毒），BE-6mmol/L（代謝性酸中毒）。心理與社會(huì)評(píng)估張叔叔入院時(shí)明顯焦慮，反復(fù)問：“這病能治好嗎？會(huì)不會(huì)要透析？”他的老伴陪同，子女因工作在外省，平時(shí)主要靠老兩口互相照顧。經(jīng)濟(jì)上，老兩口有醫(yī)保，但擔(dān)心長期治療費(fèi)用；文化程度為初中，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限，更關(guān)注“具體該怎么做”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評(píng)估，我們梳理出張叔叔的核心護(hù)理問題，這些問題也是多數(shù)AKI患者共同面臨的挑戰(zhàn)：體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)表現(xiàn)為少尿、雙下肢及眼瞼水腫，肺底濕啰音，血壓升高。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、感染與腎功能受損、毒素蓄積、免疫力下降有關(guān)高鉀血癥是AKI早期最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，張叔叔入院時(shí)血鉀已達(dá)5.8mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），需警惕進(jìn)展至6.5mmol/L以上可能引發(fā)的心律失常甚至心臟驟停。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲減退、惡心、蛋白質(zhì)代謝異常有關(guān)張叔叔近3天進(jìn)食量不足平時(shí)1/3，血白蛋白32g/L（正常35-50g/L），存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。焦慮與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)患者反復(fù)詢問病情，睡眠差（夜間覺醒3-4次），家屬同樣表現(xiàn)出緊張情緒。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并通過“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方協(xié)作落實(shí)措施。目標(biāo)1：24-48小時(shí)內(nèi)尿量逐漸增加，水腫減輕，血壓控制在140/90mmHg以下嚴(yán)格記錄出入量：使用帶刻度的尿壺，每小時(shí)記錄尿量（精確到10ml）；口頭提醒患者及家屬“喝多少、尿多少都要告訴我”，并在床頭貼“出入量記錄單”，由責(zé)任護(hù)士每4小時(shí)核對(duì)一次。限水限鈉：根據(jù)前一日尿量+500ml確定當(dāng)日入量（如前一日尿量400ml，當(dāng)日入量約900ml）；指導(dǎo)患者避免腌制品、醬菜，每日鹽攝入<3g（約1啤酒蓋），可用檸檬汁、蔥蒜提味。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測體重：每日晨起空腹、排尿后稱重（穿同樣衣物），目標(biāo)體重每日減少0.5-1kg（提示水分排出）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射，觀察用藥后30分鐘是否出現(xiàn)尿量增加；同時(shí)監(jiān)測血壓，避免過度利尿?qū)е旅撍ǚ炊又啬I損傷）。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)血鉀降至5.0mmol/L以下，血?dú)夥治鰌H恢復(fù)正常（7.35-7.45）高鉀血癥干預(yù)：立即暫停含鉀食物（如香蕉、橙子、蘑菇）和保鉀藥物（如螺內(nèi)酯）；遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推（對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；每2小時(shí)復(fù)查血鉀，動(dòng)態(tài)觀察心電圖（如出現(xiàn)T波高尖、QRS波增寬，立即報(bào)告醫(yī)生）。護(hù)理目標(biāo)與措施糾正酸中毒：予5%碳酸氫鈉125ml靜滴，用藥后觀察患者呼吸頻率（酸中毒時(shí)呼吸深快，糾正后逐漸平穩(wěn)），復(fù)查血?dú)夥治觥Ｄ繕?biāo)3：1周內(nèi)患者每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)0.8-1.0g/kg（約50-60g/日），食欲改善飲食指導(dǎo)：采用“優(yōu)質(zhì)低蛋白+必需氨基酸”原則，選擇雞蛋（1個(gè)≈6g蛋白）、牛奶（200ml≈6g蛋白）、瘦肉（50g≈10g蛋白），避免植物蛋白（如豆類，利用率低且增加尿素氮生成）；少量多餐（每日5-6餐），避免空腹引發(fā)惡心；若食欲差，可短期予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如瑞代）。改善胃腸功能：飯后協(xié)助患者順時(shí)針按摩腹部10分鐘，鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)（如翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；必要時(shí)予莫沙必利5mg口服，緩解腹脹。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分（中度焦慮）降至50分以下信息透明化：用“大白話”解釋AKI的原因（藥物+感染損傷了腎細(xì)胞）、治療方向（停藥+護(hù)腎+糾酸）、可能的轉(zhuǎn)歸（多數(shù)早期AKI可恢復(fù)，僅少數(shù)需透析），避免使用“腎衰”“尿毒癥”等恐嚇性詞匯。情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)，陪張叔叔聊5-10分鐘，聽他抱怨“這病來得突然”，也和他分享其他患者的成功案例（如“上個(gè)月有位和您情況類似的大爺，配合治療2周后肌酐就降到120了”）；鼓勵(lì)老伴參與護(hù)理（如一起記錄尿量），讓他感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間關(guān)閉走廊燈，調(diào)小監(jiān)護(hù)儀音量），提供眼罩、耳塞，幫助改善睡眠；允許家屬24小時(shí)陪護(hù)（非探視時(shí)間），減少患者孤獨(dú)感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AKI的“險(xiǎn)”，很大程度上在于并發(fā)癥的“隱匿性”——它們可能在幾小時(shí)內(nèi)從“可防”變成“致命”。我們的護(hù)理重點(diǎn)，就是把這些“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”變成“觀察哨”。高鉀血癥：AKI的“第一殺手”觀察要點(diǎn)：除了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，還要注意患者是否有肌無力（尤其是下肢）、口唇麻木、心率減慢（<60次/分）；心電圖是“無聲的警報(bào)”，T波高尖（帳篷樣）是早期信號(hào)，QRS波增寬、PR間期延長提示病情加重。應(yīng)急處理：一旦血鉀>6.5mmol/L或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，立即準(zhǔn)備血液透析（最有效的排鉀方式）；同時(shí)備好急救藥品（如腎上腺素、阿托品），確保搶救設(shè)備（除顫儀）處于備用狀態(tài)。代謝性酸中毒：“沉默的呼吸改變”觀察要點(diǎn)：患者可能表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊。血?dú)夥治鍪墙饦?biāo)準(zhǔn)，pH<7.2時(shí)需緊急處理。護(hù)理重點(diǎn)：遵醫(yī)囑補(bǔ)堿時(shí)，需緩慢靜滴（避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)堿導(dǎo)致低鈣抽搐）；同時(shí)監(jiān)測血鈣（酸中毒糾正后，游離鈣減少，可能出現(xiàn)手足搐搦），必要時(shí)予10%葡萄糖酸鈣靜推。感染：AKI的“惡性循環(huán)推手”觀察要點(diǎn)：AKI患者免疫力下降，加上可能使用激素或免疫抑制劑（如合并腎病綜合征），感染風(fēng)險(xiǎn)是常人的2-3倍。需重點(diǎn)監(jiān)測體溫（>38.5℃提示感染）、痰液性狀（變黃、變稠）、尿液氣味（渾濁、有異味）。預(yù)防措施：嚴(yán)格無菌操作（如導(dǎo)尿時(shí)），每日2次口腔護(hù)理（用生理鹽水或氯己定含漱液），每2小時(shí)翻身拍背（預(yù)防墜積性肺炎）；鼓勵(lì)患者咳嗽（可用手按壓傷口減輕疼痛），避免長期臥床。心力衰竭：容量超負(fù)荷的“終極考驗(yàn)”觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音，提示急性左心衰。這在少尿期最易發(fā)生，尤其是合并高血壓、冠心病的患者。應(yīng)急處理：立即取半坐臥位，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精消泡）；遵醫(yī)囑予西地蘭（增強(qiáng)心肌收縮）、嗎啡（鎮(zhèn)靜、減輕心臟負(fù)荷），同時(shí)準(zhǔn)備床旁血濾（CRRT）快速脫水。07健康教育：從“治病”到“防病”的關(guān)鍵健康教育：從“治病”到“防病”的關(guān)鍵AKI的預(yù)后，70%取決于“早期發(fā)現(xiàn)+規(guī)范治療”，30%取決于“后期防護(hù)”。我們的健康教育，就是要幫患者把“出院后的每一天”變成“護(hù)腎的每一步”。急性期（住院期）：“三知道、三配合”知道尿量的意義：“少尿是腎臟發(fā)出的‘求救信號(hào)’，每天尿量<400ml必須告訴醫(yī)生！”教患者用手機(jī)拍照記錄尿壺刻度，或用礦泉水瓶（500ml刻度）對(duì)比，避免“估計(jì)”誤差。知道飲食的“紅綠燈”：紅色（禁止）：楊桃（明確腎毒性）、高鉀食物（如冬棗、菠菜需焯水去鉀）、腌制食品；黃色（限量）：鹽（每日3g）、蛋白質(zhì)（按體重計(jì)算）；綠色（鼓勵(lì)）：蘋果、梨（低鉀水果）、藕粉（低蛋白主食）。知道藥物的“黑名單”：當(dāng)面核對(duì)患者帶藥，用紅筆標(biāo)注腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥：布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚；抗生素：慶大霉素、阿米卡星；造影劑），強(qiáng)調(diào)“生病時(shí)必須告訴醫(yī)生‘我得過AKI’”。配合監(jiān)測：理解“每天抽血是為了看鉀和肌酐”，配合護(hù)士測體重、量血壓；即使感覺“好多了”，也不能自行調(diào)快輸液速度（可能誘發(fā)心衰）。急性期（住院期）：“三知道、三配合”2.恢復(fù)期（出院后1-3個(gè)月）：“三堅(jiān)持、三警惕”堅(jiān)持記錄“護(hù)腎日記”：內(nèi)容包括每日尿量（ml）、體重（kg）、血壓（mmHg）、服藥情況（漏服需標(biāo)注）、不適癥狀（如乏力、惡心）。每周復(fù)診時(shí)帶日記給醫(yī)生，比“口頭描述”更準(zhǔn)確。堅(jiān)持“慢生活”：避免勞累（如搬運(yùn)重物、長時(shí)間站立），3個(gè)月內(nèi)不建議劇烈運(yùn)動(dòng)（可散步30分鐘/日）；注意保暖（尤其季節(jié)交替時(shí)，感冒可能誘發(fā)AKI復(fù)發(fā)）。堅(jiān)持定期復(fù)查：出院后1周查Scr、血鉀，2周查尿常規(guī)、eGFR，1個(gè)月查腎臟超聲。若Scr持續(xù)升高或尿量再次減少，需立即就診（可能進(jìn)展為慢性腎?。?。警惕“隱形殺手”：腹瀉時(shí)別自己買止瀉藥（如洛哌丁胺可能加重腎負(fù)擔(dān)），先喝口服補(bǔ)液鹽（ORS）；發(fā)燒時(shí)首選對(duì)乙酰氨基酚（短期小劑量），避免布洛芬；染發(fā)、接觸農(nóng)藥后若出現(xiàn)腰痛、尿