一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科狼瘡性腎炎口腔護(hù)理課件01前言前言作為在腎內(nèi)科工作近十年的護(hù)理人員，我常說(shuō)：“狼瘡性腎炎患者的口腔，是一面‘鏡子’?！边@面鏡子不僅照見(jiàn)疾病活動(dòng)的軌跡，更折射出整體護(hù)理的精細(xì)度。狼瘡性腎炎（LupusNephritis,LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者因免疫紊亂、長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑，常伴隨口腔黏膜病變——從充血、潰瘍到繼發(fā)感染，這些看似“小問(wèn)題”，實(shí)則可能成為誘發(fā)全身感染、影響治療依從性的“大隱患”。記得去年冬天，一位28歲的LN患者因“反復(fù)口腔潰瘍1月，加重伴進(jìn)食困難3天”收入我科。她坐在輪椅上，嘴角泛著血痂，說(shuō)話時(shí)帶著哭腔：“護(hù)士，我連喝口水都像吞玻璃渣……”那一刻我意識(shí)到：口腔護(hù)理絕非“擦一擦、漱漱口”這般簡(jiǎn)單，它是連接疾病控制、營(yíng)養(yǎng)支持與心理護(hù)理的重要紐帶。前言今天，我將結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最新指南，從病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理狼瘡性腎炎患者的口腔護(hù)理要點(diǎn)，希望能為同仁們提供一份“可落地、有溫度”的實(shí)踐參考。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我參與護(hù)理的典型病例。患者小周，女，26歲，確診SLE3年，LN（IV型）1年，規(guī)律服用潑尼松（30mg/d）+嗎替麥考酚酯（1.5g/d）治療。2024年11月因“發(fā)熱3天，口腔疼痛無(wú)法進(jìn)食”入院。入院時(shí)查體：T38.5℃，P98次/分，BP135/85mmHg；顏面部可見(jiàn)蝶形紅斑，口腔檢查示：雙側(cè)頰黏膜、舌腹散在5-8mm大小潰瘍，表面覆白色假膜，周圍充血明顯，觸痛（+++），唾液分泌量少、黏稠；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.2×10?/L（正常值4-10×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常值＜10mg/L），SLEDAI評(píng)分（系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)）12分（提示中重度活動(dòng)），24小時(shí)尿蛋白定量2.8g（正常值＜0.15g）。病例介紹小周自述：“近2周口腔開(kāi)始‘冒小泡’，以為是上火，沒(méi)敢停藥，結(jié)果越來(lái)越疼，現(xiàn)在連粥都咽不下去?！彼哪赣H補(bǔ)充：“孩子總說(shuō)嘴里發(fā)苦，最近還總咬到腮幫子，我們也不懂，就想著忍忍……”這個(gè)病例集中體現(xiàn)了LN患者口腔問(wèn)題的常見(jiàn)誘因：疾病活動(dòng)期免疫紊亂、激素/免疫抑制劑導(dǎo)致的黏膜修復(fù)能力下降、唾液分泌減少（繼發(fā)于干燥綜合征或藥物副作用）、患者對(duì)口腔異常的忽視。這些因素相互作用，最終導(dǎo)致潰瘍加重、感染風(fēng)險(xiǎn)升高，甚至影響營(yíng)養(yǎng)攝入與治療進(jìn)程。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小周這樣的患者，我們的第一步是“全面評(píng)估”——不僅要關(guān)注口腔局部，更要結(jié)合全身狀態(tài)，明確“問(wèn)題從何而來(lái)”“可能向何處發(fā)展”。主觀資料評(píng)估癥狀主訴：重點(diǎn)詢問(wèn)疼痛程度（可用數(shù)字評(píng)分法，小周自述疼痛評(píng)分7分）、是否伴隨燒灼感/麻木感、進(jìn)食/說(shuō)話是否受限、唾液是否減少或黏稠、有無(wú)牙齒松動(dòng)或牙齦出血。小周提到“早晨起床時(shí)嘴里像粘了層紙，得喝半杯水才能張嘴”，這提示唾液分泌減少已影響日常功能。疾病認(rèn)知：患者及家屬是否了解SLE/LN與口腔病變的關(guān)聯(lián)？小周認(rèn)為“口腔潰瘍是上火”，母親甚至問(wèn)“是不是激素吃多了才爛嘴？”，這反映出知識(shí)盲區(qū)。用藥史：是否長(zhǎng)期使用激素（＞2周）、免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯）？是否用過(guò)抗生素（可能誘發(fā)真菌感染）？小周的治療方案中激素與免疫抑制劑均已使用1年，近期未用抗生素，但白細(xì)胞偏低提示免疫抑制狀態(tài)?？陀^資料評(píng)估口腔?？茩z查：需在自然光或口腔燈照射下進(jìn)行，觀察：黏膜：顏色（充血/蒼白）、完整性（有無(wú)潰瘍、糜爛、皰疹）、潰瘍大小/數(shù)量/深度（小周潰瘍最大8mm，深達(dá)黏膜下層）、假膜性質(zhì)（白色/黃色，是否易剝離）；唾液：量（正常1-2ml/15min，小周約0.5ml）、性狀（清稀/黏稠）；牙齒/牙齦：有無(wú)齲齒、牙齦紅腫出血（小周牙齦輕度紅腫，但無(wú)明顯出血）；其他：有無(wú)口角炎、舌苔厚膩（小周舌苔黃厚，提示消化功能受影響）。全身狀態(tài)關(guān)聯(lián)：疾病活動(dòng)指標(biāo)：SLEDAI評(píng)分、補(bǔ)體C3/C4（小周C30.4g/L，低于正常0.78-1.52g/L）、抗雙鏈DNA抗體（陽(yáng)性）；客觀資料評(píng)估免疫功能：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（小周白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.8×10?/L）；01營(yíng)養(yǎng)狀況：血清白蛋白（小周32g/L，正常值35-50g/L）、前白蛋白（150mg/L，正常值200-400mg/L），提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。01通過(guò)評(píng)估，我們明確小周的口腔問(wèn)題是“疾病活動(dòng)+免疫抑制+唾液減少+認(rèn)知不足”共同作用的結(jié)果，后續(xù)護(hù)理需“局部干預(yù)+全身支持+教育引導(dǎo)”多管齊下。0104護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，狼瘡性腎炎患者常見(jiàn)的口腔相關(guān)護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)（以小周為例）：口腔黏膜受損（ImpairedOralMucousMembrane）：與自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的黏膜炎癥、激素/免疫抑制劑引起的修復(fù)能力下降有關(guān)（依據(jù)：頰黏膜、舌腹?jié)儯砻娓布倌ぃ?。急性疼痛（AcutePain）：與口腔黏膜潰瘍刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：疼痛評(píng)分7分，進(jìn)食/說(shuō)話時(shí)加重）。有感染的危險(xiǎn)（RiskforInfection）：與白細(xì)胞減少、免疫抑制狀態(tài)、口腔黏膜屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：WBC3.2×10?/L，潰瘍面暴露）。知識(shí)缺乏（DeficientKnowledge）：缺乏SLE/LN相關(guān)口腔護(hù)理知識(shí)及疾病活動(dòng)識(shí)別能力（依據(jù)：患者認(rèn)為“口腔潰瘍是上火”，未及時(shí)就醫(yī)）。3214505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們?yōu)樾≈苤贫恕?天內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分、1周內(nèi)潰瘍面縮小1/2、2周內(nèi)無(wú)繼發(fā)感染”的具體目標(biāo)，并實(shí)施了以下措施：口腔黏膜修復(fù)與清潔——解決“受損”溫和清潔：選擇軟毛牙刷（小周起初抗拒刷牙，擔(dān)心碰破潰瘍，我們用棉簽蘸生理鹽水先清潔潰瘍周圍，待疼痛緩解后指導(dǎo)她用兒童軟毛牙刷，力度以“刷完牙齦不出血”為準(zhǔn)），每日3次；睡前加用生理鹽水棉球擦拭（避免牙膏摩擦刺激）。局部用藥：潰瘍面：先用0.9%氯化鈉沖洗，再涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)修復(fù)），每日3次；充血區(qū)域：涂抹復(fù)方氯己定地塞米松膜（含激素+抗菌成分，需避開(kāi)大面積潰瘍，防止激素吸收過(guò)多）；唾液減少：使用人工唾液（含羧甲基纖維素鈉）含漱，每日4-6次（小周反饋“像喝稀米湯，嘴里沒(méi)那么干了”）。口腔黏膜修復(fù)與清潔——解決“受損”環(huán)境干預(yù)：保持病室濕度50%-60%（用濕度計(jì)監(jiān)測(cè)，小周病房加用了加濕器），避免干燥空氣加重黏膜脫水。疼痛管理——緩解“痛苦”藥物鎮(zhèn)痛：潰瘍面涂利多卡因凝膠（濃度≤2%），進(jìn)食前10分鐘使用（小周說(shuō)“涂完5分鐘就不疼了，能喝半碗粥”）；疼痛評(píng)分＞5分時(shí)，短期口服對(duì)乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥加重腎損傷）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)小周用4℃生理鹽水含漱（低溫可減輕充血水腫），或用冰塊輕敷口角（每次不超過(guò)10秒，避免凍傷）；播放輕音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力（她選了喜歡的鋼琴曲，說(shuō)“聽(tīng)著音樂(lè)，疼好像也沒(méi)那么鉆心了”）。感染預(yù)防——阻斷“惡化”010203監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日查體溫（小周入院第2天體溫降至37.8℃，第4天正常），每3天復(fù)查血常規(guī)（第5天WBC升至4.1×10?/L）；觀察潰瘍面變化（第3天假膜減少，露出新鮮肉芽）。無(wú)菌操作：所有口腔護(hù)理用品（棉簽、棉球）均高壓滅菌，避免交叉感染；指導(dǎo)小周勿用手觸摸潰瘍（她總?cè)滩蛔∠搿皳浮保覀兘o她戴了薄手套提醒）。菌群平衡：因小周未用抗生素，暫不預(yù)防真菌感染，但鼓勵(lì)飲用無(wú)糖酸奶（含益生菌），維持口腔微生態(tài)（她起初嫌酸，我們建議“用溫水稀釋，飯后喝一小口”）。知識(shí)教育——提升“自護(hù)”從入院當(dāng)天開(kāi)始，我們用“一對(duì)一+圖文手冊(cè)”的方式，分階段給小周和家屬補(bǔ)課：疾病關(guān)聯(lián)：用圖示解釋“狼瘡抗體如何攻擊黏膜血管→充血→潰瘍”，說(shuō)明“激素不是‘爛嘴’的罪魁，反而是控制炎癥的關(guān)鍵”；日常觀察：教他們識(shí)別“預(yù)警信號(hào)”——黏膜發(fā)白/起水皰、唾液突然變黏、吃咸/酸食物刺痛，出現(xiàn)這些要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；操作示范：現(xiàn)場(chǎng)演示“正確刷牙手法”“棉簽擦拭技巧”，讓小周母親復(fù)述，直到能獨(dú)立操作（她一開(kāi)始擦得太用力，小周疼得直躲，糾正后好多了）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理狼瘡性腎炎患者的口腔問(wèn)題若處理不當(dāng)，可能引發(fā)3類嚴(yán)重并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注：繼發(fā)深部感染（如蜂窩織炎）觀察要點(diǎn)：潰瘍面擴(kuò)大加深、周圍紅腫熱痛加劇、伴頜下淋巴結(jié)腫大（小周入院時(shí)頜下淋巴結(jié)無(wú)腫大，但我們每天觸診檢查）；體溫持續(xù)＞38.5℃、WBC持續(xù)降低。護(hù)理措施：一旦懷疑感染，立即取潰瘍分泌物做細(xì)菌+真菌培養(yǎng)（小周入院時(shí)做了培養(yǎng)，結(jié)果提示“白色念珠菌少量”，但未達(dá)感染閾值，故未用抗真菌藥）；遵醫(yī)囑調(diào)整免疫抑制劑劑量（經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，小周的激素未加量，避免進(jìn)一步抑制免疫）。出血傾向（牙齦/黏膜出血）觀察要點(diǎn)：牙齦觸碰后出血不止、唾液中帶血絲（小周無(wú)此癥狀，但我們告知她“如果刷牙后牙刷毛有血，要馬上告訴我們”）；監(jiān)測(cè)凝血功能（小周凝血四項(xiàng)正常）。護(hù)理措施：出血時(shí)用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?-10分鐘），避免使用含酒精的漱口水（刺激血管擴(kuò)張）；指導(dǎo)用冷鹽水含漱收縮血管。營(yíng)養(yǎng)攝入不足（加重低蛋白血癥）觀察要點(diǎn)：進(jìn)食量持續(xù)＜平時(shí)1/2（小周入院前3天僅能喝米湯，每日攝入約300kcal）、體重下降（入院3天體重減輕1kg）、血清白蛋白持續(xù)降低。護(hù)理措施：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“溫涼軟食+高蛋白”方案（小周的餐單包括蒸水蛋、魚肉泥、藕粉，溫度控制在38℃左右）；潰瘍緩解后逐步過(guò)渡到半流質(zhì)（如爛面條、軟米飯）；必要時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸（小周第5天進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)2/3，未用靜脈營(yíng)養(yǎng)）。07健康教育健康教育狼瘡性腎炎是慢性病，口腔護(hù)理需“院外延續(xù)”。我們?yōu)樾≈苤贫顺鲈褐笇?dǎo)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：日?？谇痪S護(hù)“三堅(jiān)持”堅(jiān)持自我觀察：每天早晨對(duì)著鏡子檢查口腔，記錄黏膜顏色、有無(wú)新潰瘍；若出現(xiàn)“潰瘍超過(guò)1周不愈合”“疼痛影響進(jìn)食”，立即就診。堅(jiān)持溫和清潔：選用含氟牙膏（防齲）、軟毛牙刷（3個(gè)月更換），刷牙時(shí)“打圈輕刷”，避免橫刷；每餐后用淡鹽水（0.9%氯化鈉）或碳酸氫鈉溶液（1%-2%）含漱（抑制真菌）。堅(jiān)持唾液保護(hù)：避免長(zhǎng)時(shí)間說(shuō)話、口呼吸（可用鼻貼改善）；含服無(wú)糖口香糖（刺激唾液分泌），忌用口含薄荷糖（可能加重干燥）。010203用藥與復(fù)查“兩注意”注意藥物影響：長(zhǎng)期用激素需警惕“黏膜變薄易破損”，可預(yù)防性使用維生素B2（10mg/次，每日3次）；免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯）可能導(dǎo)致白細(xì)胞降低，需每月查血常規(guī)，WBC＜3×10?/L時(shí)及時(shí)調(diào)整方案。注意定期復(fù)診：每3個(gè)月到風(fēng)濕免疫科評(píng)估SLE活動(dòng)度（查SLEDAI、補(bǔ)體、抗ds-DNA），每半年到口腔科做專科檢查（重點(diǎn)看牙齦、唾液腺功能）。生活方式“一調(diào)整”避免辛辣、過(guò)燙、堅(jiān)硬食物（如火鍋、堅(jiān)果）；戒煙（煙草中的尼古丁會(huì)收縮黏膜血管，加重干燥）；保持情緒穩(wěn)定（焦慮會(huì)降低免疫力，誘發(fā)潰瘍）。小周出院時(shí)說(shuō)：“我現(xiàn)在手機(jī)設(shè)了三個(gè)鬧鐘——刷牙、漱口、檢查口腔，比記吃藥還積極！”08總結(jié)總結(jié)回想起小周出院那天，她笑著張開(kāi)嘴：“護(hù)士你看，潰瘍都沒(méi)了！我昨天還吃了蒸蛋