下腔靜脈置管預(yù)案一、下腔靜脈置管預(yù)案概述

下腔靜脈置管是一種常見的醫(yī)療操作，主要用于建立長期靜脈通路、血液制品輸注、監(jiān)測中心靜脈壓等。本預(yù)案旨在規(guī)范下腔靜脈置管操作流程，確?；颊甙踩岣哚t(yī)療質(zhì)量。預(yù)案內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥處理等方面。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）患者評估

1.評估患者病情及置管必要性。

2.了解患者血管條件，包括血管通暢度、深度及彈性。

3.評估患者凝血功能及有無感染征象。

（二）物品準(zhǔn)備

1.準(zhǔn)備置管所需器械包，包括穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、敷料等。

2.準(zhǔn)備消毒用品，如碘伏、無菌手套等。

3.準(zhǔn)備急救藥品及設(shè)備，如腎上腺素、心電監(jiān)護(hù)儀等。

（三）患者準(zhǔn)備

1.向患者解釋操作流程及注意事項，取得患者配合。

2.患者取仰臥位，暴露穿刺部位，必要時進(jìn)行皮膚消毒及備皮。

3.建立靜脈通路，用于輸液及給藥。

三、操作步驟

（一）消毒及鋪巾

1.使用碘伏對穿刺部位進(jìn)行消毒，范圍直徑至少15cm。

2.待消毒液自然干燥，鋪無菌巾單，暴露穿刺點。

（二）穿刺置管

1.根據(jù)血管條件選擇合適的穿刺針，常規(guī)消毒局部皮膚。

2.采用Seldinger技術(shù)，在穿刺點進(jìn)行穿刺，見回血后更換導(dǎo)管，緩慢送入導(dǎo)管。

3.檢查導(dǎo)管位置，確保其進(jìn)入上腔靜脈，避免誤入其他血管。

（三）固定及連接

1.用敷料固定導(dǎo)管，確保導(dǎo)管無移位風(fēng)險。

2.連接輸液裝置，開始輸液，觀察患者有無不適。

四、術(shù)后護(hù)理

（一）觀察生命體征

1.密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等生命體征。

2.觀察穿刺部位有無滲血、紅腫、感染等征象。

（二）維護(hù)導(dǎo)管

1.定期更換敷料，保持穿刺部位清潔干燥。

2.檢查導(dǎo)管連接處有無松動，確保輸液通暢。

（三）患者教育

1.指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止導(dǎo)管移位。

2.教會患者識別穿刺部位異常，及時報告醫(yī)護(hù)人員。

五、并發(fā)癥處理

（一）出血

1.若穿刺部位滲血，可用無菌紗布加壓包扎。

2.必要時使用止血藥物，嚴(yán)重者需拔除導(dǎo)管并重新置管。

（二）感染

1.若穿刺部位出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱等感染征象，需及時應(yīng)用抗生素。

2.必要時拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

（三）導(dǎo)管堵塞

1.若導(dǎo)管堵塞，可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，必要時更換導(dǎo)管。

2.避免輸液過快或過慢，防止導(dǎo)管堵塞。

一、下腔靜脈置管預(yù)案概述

下腔靜脈置管是一種常見的醫(yī)療操作，主要用于建立長期靜脈通路、血液制品輸注、監(jiān)測中心靜脈壓、靜脈營養(yǎng)支持、血液透析等。本預(yù)案旨在規(guī)范下腔靜脈置管操作流程，確?；颊甙踩?，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)案內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥處理等方面。所有操作均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，并遵循相關(guān)醫(yī)療規(guī)范。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）患者評估

1.病情評估：詳細(xì)了解患者病情現(xiàn)狀、治療需求（如輸液種類、量、頻率）、預(yù)計置管時長。評估患者整體營養(yǎng)狀況、肝腎功能、心肺功能，判斷是否存在置管的禁忌癥。

2.血管評估：通過視診、觸診及超聲檢查（如有可能），評估患者雙側(cè)頸部、鎖骨下或股靜脈的血管條件，包括血管的走行、深度、管徑大小、彈性及通暢度。記錄首選穿刺部位及備選部位。

3.凝血功能與感染風(fēng)險評估：查閱患者近期凝血功能檢查結(jié)果（如PT、APTT、血小板計數(shù)），評估患者出血風(fēng)險。評估患者是否存在全身性感染或穿刺部位皮膚感染，確保無活動性感染。

4.心理評估：與患者溝通，解釋置管的目的、過程、可能的不適及注意事項，緩解患者緊張情緒，爭取患者配合。

（二）物品準(zhǔn)備

1.置管器械包：根據(jù)選擇的置管方式（如經(jīng)皮穿刺法）準(zhǔn)備相應(yīng)的無菌器械包，通常包含：

穿刺針（如Seldinger穿刺針，規(guī)格根據(jù)患者血管選擇，常用14G-22G）。

導(dǎo)絲（如超滑導(dǎo)絲）。

中央靜脈導(dǎo)管（如三腔或雙腔導(dǎo)管，材質(zhì)可選硅膠或聚氨酯，長度根據(jù)目標(biāo)靜脈選擇，常用20-30cm）。

擴(kuò)張管（如可選，根據(jù)穿刺針型號配套）。

2.消毒用品：備足量碘伏消毒液、無菌棉簽、無菌紗布、75%酒精（用于再次消毒）。

3.固定與連接用品：無菌透明敷料貼（尺寸合適）、無菌紗布、膠布、肝素稀釋液（濃度通常為10U/mL，根據(jù)導(dǎo)管說明配制）、生理鹽水。

4.輔助設(shè)備與藥品：無菌治療巾、止血鉗、無菌手套、洞巾、中心靜脈壓力（CVP）監(jiān)測裝置（如三通閥、輸液器）、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、急救藥品（如腎上腺素、利多卡因等局麻藥）。

5.標(biāo)本容器：用于留取穿刺前凝血功能及血培養(yǎng)標(biāo)本。

（三）患者準(zhǔn)備

1.環(huán)境準(zhǔn)備：選擇安靜、整潔、光線充足的操作環(huán)境，確?？諝饬魍ā?zhǔn)備好醫(yī)療記錄及知情同意書。

2.體位擺放：

經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑：患者取平臥位，頭稍后仰，使頸部伸展，充分暴露穿刺側(cè)頸部?？勺尰颊哳^轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

經(jīng)鎖骨下靜脈途徑：患者取平臥位，手臂外展或置于身體側(cè)面，充分暴露鎖骨下區(qū)域。頭稍向?qū)?cè)偏。

經(jīng)股靜脈途徑：患者取平臥位，雙腿伸直，臀部靠近床沿，充分暴露腹股溝區(qū)域。

3.皮膚準(zhǔn)備：操作前對穿刺區(qū)域進(jìn)行清潔，必要時進(jìn)行備皮（去除毛發(fā)，注意保留足夠長度以備縫合，如需）。

4.建立靜脈通路：若患者循環(huán)狀況允許，可先建立一條外周靜脈通路，用于輸液、給藥及監(jiān)測。

5.簽署知情同意書：向患者或家屬詳細(xì)解釋操作目的、過程、風(fēng)險、益處及替代方案，確保其理解并自愿簽署知情同意書。

三、操作步驟

（一）消毒及鋪巾

1.手衛(wèi)生：操作者及助手徹底洗手或使用含酒精的速干手消毒劑。

2.戴無菌手套：穿戴無菌手套。

3.消毒：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外環(huán)形擦拭碘伏消毒液，消毒范圍直徑至少15cm。等待消毒液自然干燥（或按產(chǎn)品說明處理）。再次消毒一次可選用75%酒精。

4.鋪巾：在消毒區(qū)域周圍鋪無菌巾單，形成無菌操作區(qū)域，僅暴露穿刺點及周圍少量皮膚。用無菌洞巾覆蓋穿刺點。

（二）局麻與穿刺

1.定位：根據(jù)選擇的靜脈通路（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈），用手指或標(biāo)尺定位穿刺點（常用定位法如：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣與鎖骨夾角平分線、鎖骨中點與胸骨劍突連線中點等，具體參照解剖學(xué)定位）。

2.局麻：

回抽注射器，確認(rèn)未進(jìn)入血管。

緩慢注入局麻藥（如利多卡因）約5-10mL，進(jìn)行穿刺點及路徑麻醉。

可囑患者深呼吸，觀察有無頭暈、心悸等不適，及時處理。

3.穿刺：待麻醉起效后，操作者用無菌手套保護(hù)穿刺點，用穿刺針與皮膚呈15-30度角（頸內(nèi)/鎖骨下）或45度角（股靜脈）垂直或稍偏斜刺入。見回血后，降低穿刺角度（約10-15度）。

4.確認(rèn)血管：見明確回血是關(guān)鍵步驟。確認(rèn)回血通暢后，方可進(jìn)行下一步操作。若首次穿刺失敗，需評估原因，更換部位或調(diào)整操作。

（三）置入導(dǎo)絲

1.連接注射器：連接含少量生理鹽水或肝素稀釋液的注射器。

2.送入導(dǎo)絲：小心緩慢地通過穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，直至導(dǎo)絲通過目標(biāo)靜脈（通常有“落空感”或到達(dá)預(yù)定深度）。

3.固定導(dǎo)絲：用無菌紗布輕輕固定導(dǎo)絲末端，防止其脫出。

4.撤出穿刺針：沿導(dǎo)絲緩慢撤出穿刺針，保留導(dǎo)絲在血管內(nèi)。

（四）擴(kuò)張（如需要）

1.插入擴(kuò)張管：將選配的擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲送入血管內(nèi)，達(dá)到預(yù)定深度。

2.回撤擴(kuò)張管：緩慢回撤擴(kuò)張管，動作需輕柔，防止導(dǎo)管移位或損傷血管內(nèi)膜。

（五）置入導(dǎo)管

1.準(zhǔn)備導(dǎo)管：小心去除導(dǎo)管遠(yuǎn)端的保護(hù)帽。

2.連接導(dǎo)絲：將導(dǎo)絲從導(dǎo)管側(cè)孔插入，確保導(dǎo)絲完全在導(dǎo)管內(nèi)。

3.送入導(dǎo)管：沿導(dǎo)絲緩慢將導(dǎo)管送入血管。對于頸內(nèi)靜脈，通常送入約15-25cm（約至胸鎖關(guān)節(jié)水平）；對于鎖骨下靜脈，通常送入約20-30cm（約至第1肋骨下緣水平）；對于股靜脈，通常送入約15-25cm（約至髂嵴水平）。邊送邊回撤部分導(dǎo)絲，直至導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定深度或出現(xiàn)阻力。

4.確認(rèn)導(dǎo)管位置：確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。可通過以下方法：

壓力監(jiān)測：連接CVP監(jiān)測裝置，注入少量生理鹽水，觀察壓力波形及數(shù)值是否在正常范圍。

多普勒超聲：使用超聲探頭在頸部或胸部相應(yīng)位置探查導(dǎo)管尖端位置。

回抽血液：小心回抽導(dǎo)管，應(yīng)能抽出鮮紅色血液。

（六）固定與連接

1.撤出導(dǎo)絲：完成位置確認(rèn)后，緩慢撤出導(dǎo)絲。

2.固定導(dǎo)管：用無菌敷料妥善固定導(dǎo)管，確保導(dǎo)管無移位，且穿刺點位于敷料中央。對于頸內(nèi)靜脈，需用膠布或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置固定導(dǎo)管，防止脫出或誤入氣管。對于股靜脈，需特別注意防止導(dǎo)管移位入股動脈。

3.連接輸液：連接三通閥或直接連接輸液器，開始輸液，觀察穿刺點有無滲血，檢查導(dǎo)管通暢性及輸液速度。

4.正壓封管（如需）：如果導(dǎo)管為非全腔肝素化或計劃較長時間不通，需按照導(dǎo)管說明進(jìn)行正壓封管。常用生理鹽水或肝素稀釋液封管。

四、術(shù)后護(hù)理

（一）密切觀察

1.生命體征：密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，尤其在術(shù)后最初24-48小時內(nèi)。

2.穿刺點觀察：定時（如每4小時）檢查穿刺點有無滲血、滲液、紅腫、皮疹、感染跡象。觀察局部皮膚顏色及溫度。

3.導(dǎo)管功能觀察：檢查導(dǎo)管連接是否緊密，有無泄漏。監(jiān)測輸液通暢性，觀察回抽血液顏色是否鮮紅。監(jiān)測中心靜脈壓（如需要）。

4.患者癥狀觀察：詢問患者有無胸痛、呼吸困難、聲音嘶啞、頭痛、頸部腫脹、穿刺側(cè)手臂或面部腫脹、麻木、疼痛等不適主訴。

（二）導(dǎo)管維護(hù)

1.日常更換敷料：根據(jù)敷料類型及患者情況，通常每1-7天更換敷料一次。若敷料被污染、浸濕或松動，應(yīng)立即更換。更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.導(dǎo)管沖洗與封管：根據(jù)輸液頻率及導(dǎo)管類型，定期沖洗導(dǎo)管，防止堵塞。對于需要長時間維持通路或暫停輸液的情況，必須按照醫(yī)囑和導(dǎo)管說明進(jìn)行正壓封管，防止導(dǎo)管內(nèi)形成血栓或發(fā)生感染。

3.導(dǎo)管通暢性檢查：定期（如每天）通過輸液或沖洗檢查導(dǎo)管通暢性。若輸液阻力增大，需考慮導(dǎo)管堵塞，必要時更換導(dǎo)管。

4.記錄：詳細(xì)記錄每次維護(hù)的時間、操作內(nèi)容、患者反應(yīng)、敷料類型等信息。

（三）患者教育與指導(dǎo)

1.自我觀察：教會患者識別穿刺點異常（紅、腫、熱、痛、滲液）及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的早期癥狀（如胸痛、呼吸困難、手臂腫脹疼痛等），告知出現(xiàn)異常時如何聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

2.活動指導(dǎo)：告知患者避免劇烈活動，特別是置管側(cè)手臂，防止導(dǎo)管移位或脫落。指導(dǎo)床上活動時的注意事項。

3.皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者保持穿刺點周圍皮膚清潔干燥，避免搔抓或觸摸。

4.置管側(cè)管理：如為經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管，告知患者避免置管側(cè)頸部受壓，避免游泳等接觸水多的活動。如為經(jīng)股靜脈置管，告知患者避免長時間壓迫或摩擦穿刺側(cè)大腿。

五、并發(fā)癥處理

（一）出血或血腫

1.輕度滲血：若穿刺點少量滲血，可增加敷料敷壓，觀察是否停止。

2.明顯出血/血腫：立即停止輸液（如可能），用無菌紗布加壓包扎穿刺點。床旁超聲評估血腫范圍。通知醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑決定是否使用止血藥物。若血腫較大，可能需要局部抽吸或重新置管。

（二）感染

1.局部感染：穿刺點出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，伴有或不伴有發(fā)熱。需加強(qiáng)局部護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素。必要時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。嚴(yán)重者需拔除導(dǎo)管。

2.全身感染（敗血癥）：患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、心率快、呼吸急促等全身癥狀，血培養(yǎng)陽性。需立即拔除導(dǎo)管，加強(qiáng)抗感染治療，并根據(jù)情況處理原發(fā)灶。

（三）導(dǎo)管堵塞

1.處理方法：

嘗試用生理鹽水或肝素稀釋液（濃度需參照導(dǎo)管說明）進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗。

嘗試使用導(dǎo)絲嘗試疏通。

若上述方法無效，導(dǎo)管堵塞很可能發(fā)生，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，并更換部位重新置管。

2.預(yù)防：保持導(dǎo)管通暢是關(guān)鍵，包括合理輸液速度、避免輸注高粘稠度液體、定期沖洗與封管、避免導(dǎo)管受壓打折等。

（四）氣胸

1.發(fā)生原因：多見于經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺時，穿刺針或?qū)Ыz誤入胸腔。

2.處理方法：立即停止操作，讓患者采取半臥位，吸氧。密切監(jiān)測患者呼吸、血壓、血氧飽和度。輕者可能自行吸收，嚴(yán)重者需行胸腔閉式引流。

（五）血栓形成

1.發(fā)生原因：導(dǎo)管留置時間過長、血流緩慢、導(dǎo)管材質(zhì)、高凝狀態(tài)等。

2.處理方法：密切觀察患者有無肢體腫脹、疼痛等。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。若導(dǎo)管堵塞，拔除導(dǎo)管是必要的治療步驟。長期置管患者需評估抗凝風(fēng)險與獲益。

（六）神經(jīng)損傷

1.發(fā)生原因：穿刺位置或深度不當(dāng)，損傷臂叢神經(jīng)（頸部）或臂神經(jīng)叢（鎖骨下）。

2.處理方法：操作中避免過度牽拉或壓迫神經(jīng)。一旦發(fā)生，立即停止操作。觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況。嚴(yán)重者可能需要神經(jīng)科會診。

（七）導(dǎo)管移位或脫落

1.處理方法：檢查導(dǎo)管位置，若確認(rèn)移位或完全脫落，需立即拔除舊導(dǎo)管，評估血管條件，更換部位重新置管。同時檢查患者有無相關(guān)癥狀（如輸液中斷、CVP監(jiān)測異常等）。

（八）心律失常

1.發(fā)生原因：導(dǎo)管尖端刺激心臟（尤其右心房）。多發(fā)生在置管過程中或?qū)Ч芩腿脒^程中。

2.處理方法：置管過程中動作輕柔，避免導(dǎo)管送入過深。一旦發(fā)生，立即停止送入導(dǎo)管，觀察患者心律、血壓情況。必要時給予抗心律失常藥物。多數(shù)情況可自行恢復(fù)。

六、拔管

（一）拔管指征

1.置管目的已達(dá)到（如長期輸液完成、腸外營養(yǎng)結(jié)束等）。

2.置管部位出現(xiàn)嚴(yán)重感染。

3.導(dǎo)管出現(xiàn)無法解決的堵塞或血栓。

4.患者病情穩(wěn)定，可通過外周靜脈滿足治療需求。

5.患者即將出院，需要拔管。

（二）拔管步驟

1.評估：拔管前評估患者情況，確認(rèn)拔管指征，簽署拔管知情同意書。

2.消毒：操作者手衛(wèi)生，戴無菌手套。用碘伏消毒拔管部位及周圍皮膚，范圍與置管時相同。

3.固定導(dǎo)管：用無菌紗布保護(hù)好導(dǎo)管尖端，防止拔出時損傷血管。

4.連接三通：在拔管前連接三通閥，一端接生理鹽水，一端接負(fù)壓吸引裝置（如治療碗或負(fù)壓瓶）。

5.拔管：一手固定導(dǎo)管，一手緩慢勻速向外拔出導(dǎo)管。拔管速度不宜過快，特別是最后部分。如有阻力，不可強(qiáng)行拔出。

6.止血與吸引：拔管過程中及拔管后，通過三通閥的負(fù)壓端持續(xù)吸引，利用負(fù)壓吸附殘留在血管內(nèi)的血液，減少出血。

7.觀察：拔管后立即觀察拔管點有無活動性出血、滲血。用無菌紗布按壓拔管點至少3-5分鐘，根據(jù)需要可延長按壓時間。

8.處理：拔管點少量滲血通常可自行停止。若出血較多，需重新壓迫止血，必要時用無菌紗球填塞壓迫，并告知醫(yī)生。

（三）拔管后護(hù)理

1.敷料覆蓋：拔管點用無菌敷料（如無菌紗布+透明敷料）覆蓋固定。

2.觀察：繼續(xù)觀察拔管點至少24-48小時，確認(rèn)無出血、紅腫、感染等。

3.活動指導(dǎo)：告知患者避免置管側(cè)肢體過度活動或用力，保持敷料清潔干燥。

4.拆線（如適用）：若置管時皮膚有縫合，需遵醫(yī)囑按時拆線。

一、下腔靜脈置管預(yù)案概述

下腔靜脈置管是一種常見的醫(yī)療操作，主要用于建立長期靜脈通路、血液制品輸注、監(jiān)測中心靜脈壓等。本預(yù)案旨在規(guī)范下腔靜脈置管操作流程，確?；颊甙踩岣哚t(yī)療質(zhì)量。預(yù)案內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥處理等方面。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）患者評估

1.評估患者病情及置管必要性。

2.了解患者血管條件，包括血管通暢度、深度及彈性。

3.評估患者凝血功能及有無感染征象。

（二）物品準(zhǔn)備

1.準(zhǔn)備置管所需器械包，包括穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、敷料等。

2.準(zhǔn)備消毒用品，如碘伏、無菌手套等。

3.準(zhǔn)備急救藥品及設(shè)備，如腎上腺素、心電監(jiān)護(hù)儀等。

（三）患者準(zhǔn)備

1.向患者解釋操作流程及注意事項，取得患者配合。

2.患者取仰臥位，暴露穿刺部位，必要時進(jìn)行皮膚消毒及備皮。

3.建立靜脈通路，用于輸液及給藥。

三、操作步驟

（一）消毒及鋪巾

1.使用碘伏對穿刺部位進(jìn)行消毒，范圍直徑至少15cm。

2.待消毒液自然干燥，鋪無菌巾單，暴露穿刺點。

（二）穿刺置管

1.根據(jù)血管條件選擇合適的穿刺針，常規(guī)消毒局部皮膚。

2.采用Seldinger技術(shù)，在穿刺點進(jìn)行穿刺，見回血后更換導(dǎo)管，緩慢送入導(dǎo)管。

3.檢查導(dǎo)管位置，確保其進(jìn)入上腔靜脈，避免誤入其他血管。

（三）固定及連接

1.用敷料固定導(dǎo)管，確保導(dǎo)管無移位風(fēng)險。

2.連接輸液裝置，開始輸液，觀察患者有無不適。

四、術(shù)后護(hù)理

（一）觀察生命體征

1.密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等生命體征。

2.觀察穿刺部位有無滲血、紅腫、感染等征象。

（二）維護(hù)導(dǎo)管

1.定期更換敷料，保持穿刺部位清潔干燥。

2.檢查導(dǎo)管連接處有無松動，確保輸液通暢。

（三）患者教育

1.指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止導(dǎo)管移位。

2.教會患者識別穿刺部位異常，及時報告醫(yī)護(hù)人員。

五、并發(fā)癥處理

（一）出血

1.若穿刺部位滲血，可用無菌紗布加壓包扎。

2.必要時使用止血藥物，嚴(yán)重者需拔除導(dǎo)管并重新置管。

（二）感染

1.若穿刺部位出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱等感染征象，需及時應(yīng)用抗生素。

2.必要時拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

（三）導(dǎo)管堵塞

1.若導(dǎo)管堵塞，可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，必要時更換導(dǎo)管。

2.避免輸液過快或過慢，防止導(dǎo)管堵塞。

一、下腔靜脈置管預(yù)案概述

下腔靜脈置管是一種常見的醫(yī)療操作，主要用于建立長期靜脈通路、血液制品輸注、監(jiān)測中心靜脈壓、靜脈營養(yǎng)支持、血液透析等。本預(yù)案旨在規(guī)范下腔靜脈置管操作流程，確?；颊甙踩?，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)案內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥處理等方面。所有操作均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，并遵循相關(guān)醫(yī)療規(guī)范。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）患者評估

1.病情評估：詳細(xì)了解患者病情現(xiàn)狀、治療需求（如輸液種類、量、頻率）、預(yù)計置管時長。評估患者整體營養(yǎng)狀況、肝腎功能、心肺功能，判斷是否存在置管的禁忌癥。

2.血管評估：通過視診、觸診及超聲檢查（如有可能），評估患者雙側(cè)頸部、鎖骨下或股靜脈的血管條件，包括血管的走行、深度、管徑大小、彈性及通暢度。記錄首選穿刺部位及備選部位。

3.凝血功能與感染風(fēng)險評估：查閱患者近期凝血功能檢查結(jié)果（如PT、APTT、血小板計數(shù)），評估患者出血風(fēng)險。評估患者是否存在全身性感染或穿刺部位皮膚感染，確保無活動性感染。

4.心理評估：與患者溝通，解釋置管的目的、過程、可能的不適及注意事項，緩解患者緊張情緒，爭取患者配合。

（二）物品準(zhǔn)備

1.置管器械包：根據(jù)選擇的置管方式（如經(jīng)皮穿刺法）準(zhǔn)備相應(yīng)的無菌器械包，通常包含：

穿刺針（如Seldinger穿刺針，規(guī)格根據(jù)患者血管選擇，常用14G-22G）。

導(dǎo)絲（如超滑導(dǎo)絲）。

中央靜脈導(dǎo)管（如三腔或雙腔導(dǎo)管，材質(zhì)可選硅膠或聚氨酯，長度根據(jù)目標(biāo)靜脈選擇，常用20-30cm）。

擴(kuò)張管（如可選，根據(jù)穿刺針型號配套）。

2.消毒用品：備足量碘伏消毒液、無菌棉簽、無菌紗布、75%酒精（用于再次消毒）。

3.固定與連接用品：無菌透明敷料貼（尺寸合適）、無菌紗布、膠布、肝素稀釋液（濃度通常為10U/mL，根據(jù)導(dǎo)管說明配制）、生理鹽水。

4.輔助設(shè)備與藥品：無菌治療巾、止血鉗、無菌手套、洞巾、中心靜脈壓力（CVP）監(jiān)測裝置（如三通閥、輸液器）、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、急救藥品（如腎上腺素、利多卡因等局麻藥）。

5.標(biāo)本容器：用于留取穿刺前凝血功能及血培養(yǎng)標(biāo)本。

（三）患者準(zhǔn)備

1.環(huán)境準(zhǔn)備：選擇安靜、整潔、光線充足的操作環(huán)境，確保空氣流通。準(zhǔn)備好醫(yī)療記錄及知情同意書。

2.體位擺放：

經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑：患者取平臥位，頭稍后仰，使頸部伸展，充分暴露穿刺側(cè)頸部?？勺尰颊哳^轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

經(jīng)鎖骨下靜脈途徑：患者取平臥位，手臂外展或置于身體側(cè)面，充分暴露鎖骨下區(qū)域。頭稍向?qū)?cè)偏。

經(jīng)股靜脈途徑：患者取平臥位，雙腿伸直，臀部靠近床沿，充分暴露腹股溝區(qū)域。

3.皮膚準(zhǔn)備：操作前對穿刺區(qū)域進(jìn)行清潔，必要時進(jìn)行備皮（去除毛發(fā)，注意保留足夠長度以備縫合，如需）。

4.建立靜脈通路：若患者循環(huán)狀況允許，可先建立一條外周靜脈通路，用于輸液、給藥及監(jiān)測。

5.簽署知情同意書：向患者或家屬詳細(xì)解釋操作目的、過程、風(fēng)險、益處及替代方案，確保其理解并自愿簽署知情同意書。

三、操作步驟

（一）消毒及鋪巾

1.手衛(wèi)生：操作者及助手徹底洗手或使用含酒精的速干手消毒劑。

2.戴無菌手套：穿戴無菌手套。

3.消毒：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外環(huán)形擦拭碘伏消毒液，消毒范圍直徑至少15cm。等待消毒液自然干燥（或按產(chǎn)品說明處理）。再次消毒一次可選用75%酒精。

4.鋪巾：在消毒區(qū)域周圍鋪無菌巾單，形成無菌操作區(qū)域，僅暴露穿刺點及周圍少量皮膚。用無菌洞巾覆蓋穿刺點。

（二）局麻與穿刺

1.定位：根據(jù)選擇的靜脈通路（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈），用手指或標(biāo)尺定位穿刺點（常用定位法如：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣與鎖骨夾角平分線、鎖骨中點與胸骨劍突連線中點等，具體參照解剖學(xué)定位）。

2.局麻：

回抽注射器，確認(rèn)未進(jìn)入血管。

緩慢注入局麻藥（如利多卡因）約5-10mL，進(jìn)行穿刺點及路徑麻醉。

可囑患者深呼吸，觀察有無頭暈、心悸等不適，及時處理。

3.穿刺：待麻醉起效后，操作者用無菌手套保護(hù)穿刺點，用穿刺針與皮膚呈15-30度角（頸內(nèi)/鎖骨下）或45度角（股靜脈）垂直或稍偏斜刺入。見回血后，降低穿刺角度（約10-15度）。

4.確認(rèn)血管：見明確回血是關(guān)鍵步驟。確認(rèn)回血通暢后，方可進(jìn)行下一步操作。若首次穿刺失敗，需評估原因，更換部位或調(diào)整操作。

（三）置入導(dǎo)絲

1.連接注射器：連接含少量生理鹽水或肝素稀釋液的注射器。

2.送入導(dǎo)絲：小心緩慢地通過穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，直至導(dǎo)絲通過目標(biāo)靜脈（通常有“落空感”或到達(dá)預(yù)定深度）。

3.固定導(dǎo)絲：用無菌紗布輕輕固定導(dǎo)絲末端，防止其脫出。

4.撤出穿刺針：沿導(dǎo)絲緩慢撤出穿刺針，保留導(dǎo)絲在血管內(nèi)。

（四）擴(kuò)張（如需要）

1.插入擴(kuò)張管：將選配的擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲送入血管內(nèi)，達(dá)到預(yù)定深度。

2.回撤擴(kuò)張管：緩慢回撤擴(kuò)張管，動作需輕柔，防止導(dǎo)管移位或損傷血管內(nèi)膜。

（五）置入導(dǎo)管

1.準(zhǔn)備導(dǎo)管：小心去除導(dǎo)管遠(yuǎn)端的保護(hù)帽。

2.連接導(dǎo)絲：將導(dǎo)絲從導(dǎo)管側(cè)孔插入，確保導(dǎo)絲完全在導(dǎo)管內(nèi)。

3.送入導(dǎo)管：沿導(dǎo)絲緩慢將導(dǎo)管送入血管。對于頸內(nèi)靜脈，通常送入約15-25cm（約至胸鎖關(guān)節(jié)水平）；對于鎖骨下靜脈，通常送入約20-30cm（約至第1肋骨下緣水平）；對于股靜脈，通常送入約15-25cm（約至髂嵴水平）。邊送邊回撤部分導(dǎo)絲，直至導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定深度或出現(xiàn)阻力。

4.確認(rèn)導(dǎo)管位置：確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置?？赏ㄟ^以下方法：

壓力監(jiān)測：連接CVP監(jiān)測裝置，注入少量生理鹽水，觀察壓力波形及數(shù)值是否在正常范圍。

多普勒超聲：使用超聲探頭在頸部或胸部相應(yīng)位置探查導(dǎo)管尖端位置。

回抽血液：小心回抽導(dǎo)管，應(yīng)能抽出鮮紅色血液。

（六）固定與連接

1.撤出導(dǎo)絲：完成位置確認(rèn)后，緩慢撤出導(dǎo)絲。

2.固定導(dǎo)管：用無菌敷料妥善固定導(dǎo)管，確保導(dǎo)管無移位，且穿刺點位于敷料中央。對于頸內(nèi)靜脈，需用膠布或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置固定導(dǎo)管，防止脫出或誤入氣管。對于股靜脈，需特別注意防止導(dǎo)管移位入股動脈。

3.連接輸液：連接三通閥或直接連接輸液器，開始輸液，觀察穿刺點有無滲血，檢查導(dǎo)管通暢性及輸液速度。

4.正壓封管（如需）：如果導(dǎo)管為非全腔肝素化或計劃較長時間不通，需按照導(dǎo)管說明進(jìn)行正壓封管。常用生理鹽水或肝素稀釋液封管。

四、術(shù)后護(hù)理

（一）密切觀察

1.生命體征：密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，尤其在術(shù)后最初24-48小時內(nèi)。

2.穿刺點觀察：定時（如每4小時）檢查穿刺點有無滲血、滲液、紅腫、皮疹、感染跡象。觀察局部皮膚顏色及溫度。

3.導(dǎo)管功能觀察：檢查導(dǎo)管連接是否緊密，有無泄漏。監(jiān)測輸液通暢性，觀察回抽血液顏色是否鮮紅。監(jiān)測中心靜脈壓（如需要）。

4.患者癥狀觀察：詢問患者有無胸痛、呼吸困難、聲音嘶啞、頭痛、頸部腫脹、穿刺側(cè)手臂或面部腫脹、麻木、疼痛等不適主訴。

（二）導(dǎo)管維護(hù)

1.日常更換敷料：根據(jù)敷料類型及患者情況，通常每1-7天更換敷料一次。若敷料被污染、浸濕或松動，應(yīng)立即更換。更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.導(dǎo)管沖洗與封管：根據(jù)輸液頻率及導(dǎo)管類型，定期沖洗導(dǎo)管，防止堵塞。對于需要長時間維持通路或暫停輸液的情況，必須按照醫(yī)囑和導(dǎo)管說明進(jìn)行正壓封管，防止導(dǎo)管內(nèi)形成血栓或發(fā)生感染。

3.導(dǎo)管通暢性檢查：定期（如每天）通過輸液或沖洗檢查導(dǎo)管通暢性。若輸液阻力增大，需考慮導(dǎo)管堵塞，必要時更換導(dǎo)管。

4.記錄：詳細(xì)記錄每次維護(hù)的時間、操作內(nèi)容、患者反應(yīng)、敷料類型等信息。

（三）患者教育與指導(dǎo)

1.自我觀察：教會患者識別穿刺點異常（紅、腫、熱、痛、滲液）及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的早期癥狀（如胸痛、呼吸困難、手臂腫脹疼痛等），告知出現(xiàn)異常時如何聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

2.活動指導(dǎo)：告知患者避免劇烈活動，特別是置管側(cè)手臂，防止導(dǎo)管移位或脫落。指導(dǎo)床上活動時的注意事項。

3.皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者保持穿刺點周圍皮膚清潔干燥，避免搔抓或觸摸。

4.置管側(cè)管理：如為經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管，告知患者避免置管側(cè)頸部受壓，避免游泳等接觸水多的活動。如為經(jīng)股靜脈置管，告知患者避免長時間壓迫或摩擦穿刺側(cè)大腿。

五、并發(fā)癥處理

（一）出血或血腫

1.輕度滲血：若穿刺點少量滲血，可增加敷料敷壓，觀察是否停止。

2.明顯出血/血腫：立即停止輸液（如可能），用無菌紗布加壓包扎穿刺點。床旁超聲評估血腫范圍。通知醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑決定是否使用止血藥物。若血腫較大，可能需要局部抽吸或重新置管。

（二）感染

1.局部感染：穿刺點出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，伴有或不伴有發(fā)熱。需加強(qiáng)局部護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素。必要時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。嚴(yán)重者需拔除導(dǎo)管。

2.全身感染（敗血癥）：患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、心率快、呼吸急促等全身癥狀，血培養(yǎng)陽性。需立即拔除導(dǎo)管，加強(qiáng)抗感染治療，并根據(jù)情況處理原發(fā)灶。

（三）導(dǎo)管堵塞

1.處理方法：

嘗試用生理鹽水或肝素稀釋液（濃度需參照導(dǎo)管說明）進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗。

嘗試使用導(dǎo)絲嘗試疏通。

若上述方法無效，導(dǎo)管堵塞很可能發(fā)生，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，并更換部位重新置管。

2.預(yù)防：保持導(dǎo)管通暢是關(guān)鍵，包括合理輸液速度、避免輸注高粘稠度液體、定期沖洗與封管、避免導(dǎo)管受壓打折等。

（四）氣胸

1.發(fā)生原因：多見于經(jīng)鎖