一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科腎穿刺活檢護(hù)理質(zhì)量控制課件01前言前言站在腎內(nèi)科護(hù)士站的窗前，看著走廊里推著治療車的同事，我總想起去年那個(gè)春寒料峭的早晨——3床的李叔攥著床頭呼叫器，聲音發(fā)顫：“護(hù)士，這腎穿刺到底風(fēng)險(xiǎn)大不大？我老伴兒剛做完心臟支架，家里就剩我能扛事兒……”那一刻，我忽然意識(shí)到：腎穿刺活檢雖說(shuō)是腎內(nèi)科“金標(biāo)準(zhǔn)”，可對(duì)患者而言，每一根穿刺針都扎在他們對(duì)未知的恐懼里。腎穿刺活檢，全稱經(jīng)皮腎穿刺活體組織檢查術(shù)，是明確腎臟疾病病理類型、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后的關(guān)鍵手段。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展，2023年《中國(guó)腎活檢臨床實(shí)踐指南》更新了穿刺指征，如今我們科年均完成腎穿超200例，其中60歲以上患者占比從5年前的18%升至32%。但高需求背后，是更高的護(hù)理挑戰(zhàn)：出血、感染、疼痛……每一個(gè)并發(fā)癥都可能讓患者和家屬“一夜回到術(shù)前焦慮”。前言護(hù)理質(zhì)量控制，不是墻上掛的流程圖，而是扎進(jìn)每個(gè)細(xì)節(jié)的“安全繩”。從患者入院時(shí)那句“大夫讓我做腎穿，您能給講講咋準(zhǔn)備嗎？”，到術(shù)后第3天他扶著腰說(shuō)“排尿不疼了”，再到出院時(shí)塞給我們的那袋自家種的青菜——這些真實(shí)的互動(dòng)，都在提醒我們：腎穿護(hù)理的質(zhì)量，藏在患者攥緊的手心里，在尿杯里的顏色變化中，在每一次翻身時(shí)的疼痛評(píng)分表上。02病例介紹病例介紹就拿上個(gè)月剛出院的張阿姨來(lái)說(shuō)吧。68歲，退休教師，主因“間斷泡沫尿1年，加重伴雙下肢水腫2周”入院。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。入院查尿蛋白定量3.2g/24h，血肌酐112μmol/L（參考值44-133μmol/L），腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）68ml/min/1.73m2（CKD2期）；凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT35s（正常25-37s），D-二聚體0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）；腎臟B超提示雙腎大小正常（左腎10.5cm×5.2cm，右腎10.3cm×5.0cm），皮質(zhì)回聲均勻。病例介紹張阿姨入院第2天，腎內(nèi)科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估后決定行超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢。她和女兒反復(fù)問(wèn)：“穿刺針有多長(zhǎng)？會(huì)不會(huì)扎到別的器官？做完要躺多久？”女兒手機(jī)里存著8條關(guān)于“腎穿風(fēng)險(xiǎn)”的搜索記錄，張阿姨則在護(hù)士站門(mén)口轉(zhuǎn)悠了3次，欲言又止。這些細(xì)節(jié)，都成了我們后續(xù)護(hù)理的“突破口”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張阿姨的情況，我們從術(shù)前3天啟動(dòng)了“三維評(píng)估體系”——生理、心理、認(rèn)知，環(huán)環(huán)相扣。生理評(píng)估：把風(fēng)險(xiǎn)“曬”在明處術(shù)前評(píng)估是“排雷”的關(guān)鍵。我們重點(diǎn)關(guān)注三點(diǎn)：凝血功能：雖然張阿姨D-二聚體正常，但考慮到她長(zhǎng)期服用降壓藥（部分藥物可能影響血小板功能），我們聯(lián)合檢驗(yàn)師復(fù)查了血小板計(jì)數(shù)（185×10?/L，正常100-300×10?/L），并請(qǐng)血液科會(huì)診排除隱匿性凝血異常。腎臟解剖結(jié)構(gòu)：超聲科王主任親自定位，測(cè)量腎皮質(zhì)厚度（左腎皮質(zhì)3.2mm，右腎3.1mm），避開(kāi)腎門(mén)及大血管走行區(qū)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)為右腎下極外側(cè)緣?；A(chǔ)疾病控制：連續(xù)3天監(jiān)測(cè)血壓（均＜140/90mmHg），復(fù)查血肌酐無(wú)進(jìn)行性升高，排除嚴(yán)重貧血（血紅蛋白120g/L），確保患者能耐受穿刺。心理評(píng)估：焦慮不是“矯情”張阿姨入院時(shí)焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為夜間入睡困難（自述“一閉眼就想針戳進(jìn)去的畫(huà)面”）、反復(fù)詢問(wèn)穿刺流程（同一問(wèn)題最多問(wèn)過(guò)4次）。我們發(fā)現(xiàn)，她的焦慮源不僅來(lái)自對(duì)手術(shù)的恐懼，更擔(dān)心“萬(wàn)一出意外，女兒工作剛起步，沒(méi)人照顧”。認(rèn)知評(píng)估：“懂”比“聽(tīng)”更重要我們用“提問(wèn)-反饋”法評(píng)估患者認(rèn)知：?jiǎn)枺骸澳来┐糖靶枰鍪裁礈?zhǔn)備嗎？”答：“好像要練習(xí)憋氣？”（正確，但需細(xì)化）問(wèn)：“術(shù)后24小時(shí)能下床嗎？”答：“護(hù)士說(shuō)不能動(dòng)，可我腰太酸了怎么辦？”（存在認(rèn)知偏差）評(píng)估結(jié)果顯示，張阿姨對(duì)體位配合、術(shù)后活動(dòng)限制有模糊認(rèn)知，但缺乏具體操作指導(dǎo)；女兒作為主要照護(hù)者，對(duì)“血尿觀察”“疼痛管理”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)了解不足。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏腎穿刺圍術(shù)期配合知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：對(duì)憋氣訓(xùn)練、術(shù)后活動(dòng)限制認(rèn)知不足）急性疼痛與穿刺損傷及術(shù)后臥床有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)可能出現(xiàn)腰痛，長(zhǎng)期臥床可能加重肌肉酸痛）有出血的危險(xiǎn)與腎穿刺損傷腎組織及血管有關(guān)（依據(jù)：腎穿為有創(chuàng)操作，患者高齡，存在高血壓病史）焦慮與擔(dān)心腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，夜間失眠，反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)細(xì)節(jié)）基于評(píng)估，我們列出了4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：DCBAE05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：患者術(shù)前焦慮評(píng)分降至40分以下，能平靜配合穿刺措施：個(gè)性化心理疏導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士每天下午3點(diǎn)（張阿姨習(xí)慣的“聊天時(shí)間”）陪她坐15分鐘，用“具象化”溝通替代籠統(tǒng)安慰——“穿刺針比您打點(diǎn)滴的針粗一點(diǎn)，長(zhǎng)度大概4cm，但B超會(huì)像‘透視眼’一樣看著針走，不會(huì)扎到其他地方”；帶她參觀穿刺室（非手術(shù)日），指著超聲屏幕說(shuō)：“您看，這是腎臟的實(shí)時(shí)圖像，針進(jìn)去的位置我們提前標(biāo)好了，就像在地圖上找一個(gè)安全的點(diǎn)?！奔覍賲⑴c支持：?jiǎn)为?dú)和張阿姨女兒溝通，教她“傾聽(tīng)比解答更重要”——“阿姨問(wèn)‘疼不疼’，您可以說(shuō)‘我陪您一起忍’，比‘醫(yī)生說(shuō)不疼’更管用?！迸畠汉髞?lái)分享：“我媽昨晚說(shuō)‘有你在，我踏實(shí)多了’?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：術(shù)前1天教張阿姨“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前播放輕音樂(lè)，3天后SAS評(píng)分降至38分，自述“能睡整覺(jué)了”。目標(biāo)2：患者術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重出血（肉眼血尿持續(xù)＜24小時(shí)，腎周血腫直徑＜3cm）措施：術(shù)前預(yù)防：指導(dǎo)張阿姨術(shù)前3天停用阿司匹林等抗凝藥（她無(wú)此類用藥史），術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水（避免術(shù)中嘔吐誤吸）；訓(xùn)練“屏氣配合”——“B超說(shuō)‘吸氣-屏氣’時(shí)，您像吹氣球一樣吸滿氣，憋住5-10秒，針進(jìn)去就好了”，每天練習(xí)3組，每組5次，確保配合度。護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)中監(jiān)測(cè)：穿刺時(shí)全程陪伴，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（術(shù)中血壓135/85mmHg，平穩(wěn)），記錄穿刺次數(shù)（1針成功，避免反復(fù)穿刺增加損傷）。術(shù)后觀察：術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)（前6小時(shí)平臥位，6小時(shí)后可軸線翻身），每小時(shí)測(cè)血壓、心率（術(shù)后2小時(shí)內(nèi)血壓130/80mmHg，心率78次/分）；觀察尿液顏色（術(shù)后首次排尿淡粉色，2小時(shí)后轉(zhuǎn)清）；觸診腎區(qū)有無(wú)隆起（無(wú)壓痛及包塊）；術(shù)后6小時(shí)查尿常規(guī)（尿紅細(xì)胞2+），24小時(shí)復(fù)查（尿紅細(xì)胞±）。目標(biāo)3：患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分（NRS）≤3分措施：術(shù)前預(yù)告知：“術(shù)后可能會(huì)有腰痛，像長(zhǎng)時(shí)間坐車后的酸漲感，我們會(huì)幫您緩解?！苯档突颊邔?duì)疼痛的“想象恐懼”。護(hù)理目標(biāo)與措施體位干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，在腰下墊10cm軟枕（符合腰椎生理曲度），每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身（保持頭、肩、臀一條線），減輕肌肉疲勞；12小時(shí)后可抬高床頭15，增加舒適度。疼痛管理：術(shù)后4小時(shí)評(píng)估疼痛（NRS2分），予腰背部按摩（避開(kāi)穿刺點(diǎn)）10分鐘/次，每日3次；若評(píng)分≥4分（張阿姨未達(dá)到），則遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓納肛（備用方案）。目標(biāo)4：患者及家屬能復(fù)述圍術(shù)期配合要點(diǎn)（準(zhǔn)確率≥90%）措施：分層宣教：用“圖文手冊(cè)+視頻演示”替代單純口述——手冊(cè)上畫(huà)著“屏氣姿勢(shì)”“臥床體位”，視頻是本科室護(hù)士演示“如何正確翻身”；針對(duì)張阿姨的“記不住”，重點(diǎn)強(qiáng)化“三個(gè)24”：術(shù)后臥床24小時(shí)、24小時(shí)內(nèi)留取所有尿液、24小時(shí)后逐步增加活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)與措施回授法驗(yàn)證：術(shù)前1天讓張阿姨女兒“當(dāng)老師”，復(fù)述“發(fā)現(xiàn)血尿怎么辦”（“立即叫護(hù)士，留取尿杯，不要自己處理”）、“腰痛加重怎么辦”（“先按呼叫器，不要自己翻身”），準(zhǔn)確率100%。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎穿并發(fā)癥就像“暗礁”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能化險(xiǎn)為夷。張阿姨術(shù)后我們重點(diǎn)關(guān)注了4類并發(fā)癥：1.出血（最常見(jiàn)，發(fā)生率約5%-15%）觀察要點(diǎn)：肉眼血尿：術(shù)后首次排尿顏色（張阿姨為淡粉色，2小時(shí)轉(zhuǎn)清）；若持續(xù)鮮紅或出現(xiàn)血塊，提示活動(dòng)性出血。腎周血腫：監(jiān)測(cè)血壓（若持續(xù)下降需警惕）、腎區(qū)叩痛（張阿姨無(wú)）、超聲復(fù)查（術(shù)后3天B超提示腎周無(wú)明顯血腫）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血，立即通知醫(yī)生，絕對(duì)臥床，監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、輸血或介入治療（張阿姨未發(fā)生）。感染（發(fā)生率＜1%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫（張阿姨最高36.8℃）、穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫滲液（敷料干燥，無(wú)滲血滲液）、尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（術(shù)后24小時(shí)尿常規(guī)白細(xì)胞0-2/HP）。護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作（穿刺時(shí)鋪無(wú)菌洞巾，術(shù)后每日碘伏消毒穿刺點(diǎn)），指導(dǎo)患者避免抓撓穿刺點(diǎn)（張阿姨女兒幫忙剪了指甲）。3.疼痛（發(fā)生率約30%-50%）觀察要點(diǎn)：疼痛部位（腰背部為主）、性質(zhì)（酸脹痛，而非銳痛）、評(píng)分（張阿姨N(yùn)RS2分）。護(hù)理：除體位干預(yù)外，可予心理疏導(dǎo)（“您看，尿量正常，說(shuō)明腎臟在慢慢恢復(fù)”），分散注意力（張阿姨術(shù)后聽(tīng)女兒讀小說(shuō)，疼痛感覺(jué)減輕）。感染（發(fā)生率＜1%）4.動(dòng)靜脈瘺（罕見(jiàn)，發(fā)生率＜1%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后1周監(jiān)測(cè)血壓（雙側(cè)上肢血壓差值＜10mmHg）、聽(tīng)診腎區(qū)有無(wú)血管雜音（張阿姨未聞及）。護(hù)理：無(wú)需特殊處理，多數(shù)可自行閉合；若出現(xiàn)高血壓或血尿持續(xù)，需介入治療（本科室近5年未發(fā)生此類并發(fā)癥）。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨坐在床邊疊洗好的病號(hào)服，突然說(shuō)：“護(hù)士，我記著您說(shuō)的‘三個(gè)月內(nèi)別提重物’，對(duì)吧？”這讓我知道，健康教育不是“完成任務(wù)”，而是刻進(jìn)患者生活里的“安全指南”。我們從3個(gè)階段做了細(xì)化：1.術(shù)前教育（關(guān)鍵：消除恐懼，建立配合）體位訓(xùn)練：“像拍照時(shí)說(shuō)‘茄子’一樣，深吸一口氣，憋住，我數(shù)5個(gè)數(shù)——1、2、3、4、5，好，慢慢呼氣。”每天練3次，確保穿刺時(shí)屏氣精準(zhǔn)（張阿姨配合度100%）。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚予小劑量開(kāi)塞露（避免用力排便增加腹壓），張阿姨反饋“排便很順暢，沒(méi)費(fèi)勁”。健康教育2.術(shù)后教育（核心：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)）活動(dòng)指導(dǎo)：24小時(shí)后可床邊坐起（張阿姨術(shù)后24小時(shí)坐起時(shí)，我們扶著她的肩膀，提醒“慢慢來(lái)，別猛起身”）；48小時(shí)后可室內(nèi)慢走（每次不超過(guò)10分鐘）；1周內(nèi)避免彎腰、提重物（張阿姨女兒主動(dòng)承擔(dān)了“擰水杯蓋”的任務(wù)）。飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)溫軟飲食（張阿姨喝了小米粥）；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml，張阿姨說(shuō)“我?guī)е乇啃r(shí)喝兩口”）；避免辛辣、生硬食物（預(yù)防便秘）。健康教育3.出院教育（重點(diǎn)：長(zhǎng)期隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)）復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后2周查尿常規(guī)、腎功能（張阿姨預(yù)約了門(mén)診）；1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（“跳廣場(chǎng)舞先改成慢走”）；若出現(xiàn)肉眼血尿、腰痛加重，立即就診。心理支持：加了張阿姨女兒的微信，備注“腎穿隨訪”，提醒“阿姨要是念叨‘腰不舒服’，先別急，可能是肌肉恢復(fù)的正常反應(yīng)”。08總結(jié)總結(jié)送走張阿姨那天，她往我白大褂口袋里塞了顆水果糖：“姑娘，你們比我閨女還貼心?！边@讓我想起護(hù)理部主任常說(shuō)的：“腎穿護(hù)理質(zhì)量控制，不是看指標(biāo)多漂亮，而是看患者出院時(shí)，有沒(méi)有把‘安全’揣進(jìn)兜里帶走。”從張阿姨的案例里，我們總結(jié)了3條“質(zhì)量控制密碼”：細(xì)節(jié)決定安全：凝血功能的二次核查、屏氣訓(xùn)練的反復(fù)練習(xí)、術(shù)后每小時(shí)的血壓監(jiān)測(cè)——這些“小