譫妄癥臨床評估及護(hù)理指南引言譫妄癥，作為一種急性、波動性的認(rèn)知功能障礙，在臨床各科，尤其是老年患者、危重癥患者以及術(shù)后患者中并不少見。其核心特征為意識障礙、注意力不集中以及認(rèn)知功能的急性改變，常伴有情緒、行為及睡眠-覺醒周期的紊亂。譫妄不僅會延長患者的住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，更會顯著提高短期內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，并可能對患者的長期認(rèn)知功能造成不良影響。因此，對譫妄癥進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床評估與科學(xué)、細(xì)致的護(hù)理干預(yù)，是改善患者預(yù)后、提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本指南旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供關(guān)于譫妄癥評估與護(hù)理的系統(tǒng)性指導(dǎo)。一、譫妄癥的臨床評估譫妄癥的評估貴在及時(shí)與精準(zhǔn)，其核心目標(biāo)在于早期識別、明確病因、判斷嚴(yán)重程度，并動態(tài)監(jiān)測病情變化。（一）評估時(shí)機(jī)與原則對于存在高危因素（如高齡、嚴(yán)重軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物暴露、手術(shù)、感染、電解質(zhì)紊亂等）的患者，應(yīng)將譫妄評估作為日常護(hù)理觀察的常規(guī)內(nèi)容。一旦患者出現(xiàn)意識狀態(tài)、認(rèn)知功能或行為表現(xiàn)的急性改變，需立即啟動譫妄評估。評估應(yīng)遵循動態(tài)、個(gè)體化原則，避免單次評估結(jié)果帶來的片面性。（二）評估內(nèi)容與方法1.病史采集與全面體格檢查：*病史：詳細(xì)詢問患者或家屬/照護(hù)者關(guān)于癥狀起病時(shí)間、進(jìn)展特點(diǎn)、具體表現(xiàn)（如言語、行為、睡眠模式的改變）、既往基礎(chǔ)疾病史、近期用藥史（尤其是精神活性藥物、抗膽堿能藥物）、酒精或物質(zhì)使用史、有無外傷史等。特別關(guān)注有無誘發(fā)譫妄的潛在因素，如感染、脫水、電解質(zhì)紊亂、缺氧、代謝異常、疼痛等。*體格檢查：重點(diǎn)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識狀態(tài)、瞳孔、肌力、肌張力、病理征等，同時(shí)全面排查有無感染灶、心肺功能異常、腹部體征等，以助于尋找潛在病因。2.意識狀態(tài)與注意力評估：*意識清晰度：觀察患者是否存在嗜睡、昏睡、混濁或昏迷等不同程度的意識障礙。*注意力：通過交談、指令執(zhí)行（如從100減7連續(xù)遞減）、對環(huán)境刺激的反應(yīng)等方式評估患者的注意力集中、維持及轉(zhuǎn)移能力。注意力渙散是譫妄的核心特征之一。3.認(rèn)知功能評估：*定向力：評估患者對時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、地點(diǎn)、人物的定向能力。*記憶力：即刻記憶、近記憶力（如告知三件物品后立即或短時(shí)后讓其復(fù)述）。*思維與語言：評估患者言語連貫性、邏輯性，有無思維破裂、妄想等?？捎^察其自發(fā)語言及對問題的回答。4.精神癥狀評估：*感知覺障礙：有無幻覺（尤以視幻覺多見）、錯(cuò)覺。*思維內(nèi)容障礙：有無被害妄想、關(guān)系妄想等。*情緒障礙：觀察患者情緒是否穩(wěn)定，有無焦慮、恐懼、抑郁、欣快或淡漠等。*行為障礙：有無興奮躁動、攻擊行為、無目的游走、抗拒治療，或表現(xiàn)為抑制、少動、緘默等。5.常用評估工具：*意識模糊評估法（CAM）及其簡版（CAM-ICU）：CAM是目前應(yīng)用最廣泛的譫妄篩查工具，具有較高的敏感性和特異性。其核心判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：急性起病且病程波動、注意力障礙、思維紊亂、意識水平改變。CAM-ICU適用于無法言語的危重患者。*其他：如譫妄評定量表（DRS）或其修訂版（DRS-R-98）可用于評估譫妄的嚴(yán)重程度及療效。6.輔助檢查：根據(jù)初步評估結(jié)果，針對性選擇實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、甲狀腺功能、感染標(biāo)志物、血?dú)夥治龅龋?、影像學(xué)檢查（如頭顱CT或MRI，以排除顱內(nèi)病變）及心電圖等，以明確或排除潛在的器質(zhì)性病因。二、譫妄癥的護(hù)理要點(diǎn)譫妄癥的護(hù)理是一項(xiàng)系統(tǒng)性、個(gè)體化的綜合干預(yù)措施，核心在于去除誘因、提供安全舒適的環(huán)境、控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥及促進(jìn)康復(fù)。（一）營造安全、舒適、定向的環(huán)境1.環(huán)境安全：*移除環(huán)境中的危險(xiǎn)物品，防止患者自傷或傷人。*病床加用床檔，必要時(shí)使用約束帶（需嚴(yán)格掌握指征，短期使用，并加強(qiáng)觀察，防止約束相關(guān)并發(fā)癥）。*保持地面干燥、無障礙，燈光柔和，避免強(qiáng)光刺激，夜間可留一盞小夜燈，幫助患者區(qū)分晝夜。2.促進(jìn)定向：*在患者視野范圍內(nèi)放置時(shí)鐘、日歷。*醫(yī)護(hù)人員及家屬與患者接觸時(shí)，主動自我介紹，并告知時(shí)間、地點(diǎn)、目前所進(jìn)行的治療或護(hù)理操作。*鼓勵(lì)家屬陪伴，提供熟悉的物品（如照片），增加患者的安全感和熟悉感。3.減少刺激：*保持環(huán)境安靜，減少不必要的聲光刺激，避免頻繁更換護(hù)理人員或探視人員過多。*操作集中進(jìn)行，避免在患者睡眠時(shí)進(jìn)行非緊急操作。（二）非藥物干預(yù)措施1.糾正可逆性誘因：積極配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，遵醫(yī)囑及時(shí)糾正感染、脫水、電解質(zhì)紊亂、低血糖、缺氧、疼痛等潛在誘因。2.睡眠-覺醒周期調(diào)整：*鼓勵(lì)患者白天適當(dāng)活動，減少日間睡眠時(shí)間。*夜間營造安靜的睡眠環(huán)境，避免不必要的干擾。*必要時(shí)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下采用非藥物方法改善睡眠，如音樂療法、放松訓(xùn)練。3.早期活動與功能維持：在患者病情允許的情況下，協(xié)助其盡早下床活動或進(jìn)行床上被動/主動活動，預(yù)防深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥，同時(shí)有助于改善認(rèn)知功能和情緒狀態(tài)。4.感官刺激與認(rèn)知訓(xùn)練：*對于視力或聽力障礙的患者，協(xié)助其佩戴眼鏡或助聽器。*與患者進(jìn)行簡單的交流，討論其感興趣的話題，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知游戲（如簡單的拼圖、讀報(bào)）。*鼓勵(lì)患者參與日常自理活動，如洗漱、進(jìn)食等。5.營養(yǎng)與水分支持：評估患者的進(jìn)食和飲水情況，鼓勵(lì)少量多餐，提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，保證水分?jǐn)z入，預(yù)防脫水和營養(yǎng)不良。對于吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。（三）癥狀管理與行為干預(yù)1.密切觀察病情：動態(tài)監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、情緒、行為變化，準(zhǔn)確記錄，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病情變化。2.溝通技巧：*與患者交流時(shí)，態(tài)度溫和、耐心，使用簡單、清晰、直接的語言，語速放緩。*尊重患者的感受，即使內(nèi)容不切實(shí)際，也不要直接否定或爭辯，可嘗試轉(zhuǎn)移其注意力。*對患者的合理需求及時(shí)回應(yīng)。3.情緒與行為管理：*對于焦慮、激動的患者，可嘗試通過輕聲安慰、陪伴、輕柔的觸摸（征得同意）等方式使其平靜。*引導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸等放松技巧。*當(dāng)患者出現(xiàn)激越或攻擊行為時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持冷靜，確保自身安全，避免與患者發(fā)生沖突，必要時(shí)尋求幫助，并遵醫(yī)囑使用藥物控制。4.藥物使用的護(hù)理：當(dāng)非藥物干預(yù)效果不佳，或患者出現(xiàn)嚴(yán)重的興奮躁動、幻覺妄想等癥狀，可能危及自身或他人安全時(shí)，醫(yī)生會考慮短期使用鎮(zhèn)靜或抗精神病藥物。護(hù)理人員應(yīng)：*嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如錐體外系反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜、低血壓等）。*盡量選擇副作用小、半衰期短的藥物，從小劑量開始，個(gè)體化調(diào)整劑量。*避免長期使用，一旦癥狀控制，應(yīng)逐漸減量至停用。（四）預(yù)防并發(fā)癥譫妄患者因意識障礙、活動減少、自理能力下降，易發(fā)生壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、跌倒、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如定時(shí)翻身拍背、協(xié)助排痰、保持皮膚清潔干燥、鼓勵(lì)飲水、早期活動等，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（五）健康教育與心理支持1.對患者的健康教育：在患者意識清晰或病情緩解期，用通俗易懂的語言向其解釋譫妄的原因、表現(xiàn)及治療過程，減輕其焦慮和恐懼。2.對家屬的健康教育與支持：*向家屬解釋譫妄的性質(zhì)、常見誘因及預(yù)后，爭取家屬的理解與配合。*指導(dǎo)家屬如何與患者有效溝通、提供情感支持及協(xié)助進(jìn)行非藥物干預(yù)。*告知家屬觀察病情變化的要點(diǎn)及何時(shí)需尋求醫(yī)護(hù)幫助。*關(guān)注家屬的心理狀態(tài)，提供必要的心理支持，幫助其應(yīng)對照護(hù)壓力。3.出院計(jì)劃與隨訪：譫妄緩解后，仍需關(guān)注患者的認(rèn)知功能恢復(fù)情況，與家屬共同制定出院后的康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)其繼續(xù)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練和生活能力鍛煉，并告知復(fù)診時(shí)間，以便進(jìn)行長期隨訪。三、總結(jié)譫妄癥是一種復(fù)雜的、多因素作用的臨床綜合征，對患者、家屬及醫(yī)療系統(tǒng)均帶來沉重負(fù)擔(dān)。通過系統(tǒng)、規(guī)范的臨床評估，早期識別并明確病因是改善預(yù)后的前提。在此