商洛市中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年商洛市中級注冊安全工程師職業(yè)資格考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》科目試題及參考答案案例一：某鉬礦“3·15”透水事故分析事故背景商洛市某鉬業(yè)有限公司所屬東溝鉬礦為地下開采金屬非金屬礦山，設(shè)計生產(chǎn)能力30萬噸/年，采用平硐-盲豎井聯(lián)合開拓方式，礦體賦存于花崗巖與大理巖接觸帶，水文地質(zhì)條件中等復(fù)雜。2023年3月15日14時30分左右，該礦-360m中段5號穿脈巷道掘進作業(yè)時發(fā)生透水事故，造成5名作業(yè)人員被困，經(jīng)全力救援，3人獲救，2人遇難，直接經(jīng)濟損失約1200萬元。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該礦2023年2月井下探水鉆孔資料顯示，5號穿脈前方15-20m存在疑似構(gòu)造破碎帶，但技術(shù)部門未編制專項探放水設(shè)計；3月10日掘進至距構(gòu)造帶18m時，現(xiàn)場班長王某為追趕進度，未執(zhí)行“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘”規(guī)定，擅自指令工人繼續(xù)掘進；事故發(fā)生前2小時，工作面出現(xiàn)涌水量增大（由5m3/h增至15m3/h）、巖壁“掛汗”等透水征兆，安全員李某未及時上報，僅要求工人加快支護；礦井排水系統(tǒng)設(shè)計能力為200m3/h，但事故時實際運行泵組僅開啟2臺（設(shè)計6臺），且1臺排水泵因長期未檢修處于故障狀態(tài)；企業(yè)2022年以來未開展透水專項應(yīng)急演練，部分工人不清楚避災(zāi)路線。問題1：分析本次透水事故的直接原因和間接原因。參考答案：直接原因：（1）現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)掘進。5號穿脈巷道掘進至構(gòu)造破碎帶影響區(qū)域時，未執(zhí)行“先探后掘”規(guī)定，強行掘進導(dǎo)致揭露隱伏含水構(gòu)造，引發(fā)透水。（2）透水征兆未及時處置。工作面出現(xiàn)涌水量異常增大、巖壁“掛汗”等明顯透水征兆時，現(xiàn)場安全員未履行報告義務(wù)，未采取停工撤人措施。間接原因：（1）安全管理制度不落實。企業(yè)未針對探水鉆孔異常情況編制專項探放水設(shè)計，技術(shù)管理缺失；未嚴格執(zhí)行隱患排查治理制度，對掘進作業(yè)中的違規(guī)行為失管。（2）設(shè)備設(shè)施管理缺陷。排水系統(tǒng)未按設(shè)計要求全部投入運行，故障設(shè)備未及時維修，導(dǎo)致事故時排水能力不足，無法有效控制災(zāi)情發(fā)展。（3）安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識薄弱，對透水征兆識別能力不足；管理人員（班長、安全員）未履行崗位職責(zé)，安全責(zé)任落實流于形式。（4）應(yīng)急管理缺失。企業(yè)未按規(guī)定開展透水專項應(yīng)急演練，員工避災(zāi)知識掌握不足，事故初期應(yīng)急響應(yīng)遲緩。問題2：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》，指出該鉬業(yè)公司主要負責(zé)人應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。參考答案：根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第九十五條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作全面負責(zé)，需履行建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、組織制定并實施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等職責(zé)。本次事故中，該公司主要負責(zé)人存在以下失職行為：（1）未督促落實“先探后掘”等關(guān)鍵安全制度，導(dǎo)致違規(guī)作業(yè)長期存在；（2）未組織檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時消除排水系統(tǒng)故障、探放水設(shè)計缺失等重大隱患；（3）未有效組織開展透水專項應(yīng)急演練，應(yīng)急管理體系失效。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條，發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故（本次事故死亡2人，屬較大事故），對主要負責(zé)人處上一年年收入40%的罰款；若構(gòu)成犯罪，依法追究刑事責(zé)任。問題3：提出防止同類透水事故的技術(shù)措施和管理措施。參考答案：技術(shù)措施：（1）嚴格落實“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原則。針對構(gòu)造破碎帶等復(fù)雜區(qū)域，編制專項探放水設(shè)計，采用物探（如瞬變電磁法）與鉆探結(jié)合方式探明前方水文地質(zhì)條件，確認安全后方可掘進。（2）完善排水系統(tǒng)。按設(shè)計要求配備排水泵組（6臺），確保工作泵、備用泵、檢修泵數(shù)量符合《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GB16423）要求；定期檢測排水能力，保證事故狀態(tài)下排水能力不低于最大涌水量的1.5倍。（3）安裝透水監(jiān)測預(yù)警裝置。在掘進工作面設(shè)置涌水量、水壓在線監(jiān)測設(shè)備，與調(diào)度室實時聯(lián)網(wǎng)，當(dāng)涌水量超過臨界值（如10m3/h）或水壓異常時自動報警。管理措施：（1）強化現(xiàn)場安全管理。嚴格執(zhí)行“敲幫問頂”、“一班三檢”等制度，明確掘進作業(yè)前由技術(shù)人員確認探放水措施落實情況并簽字；現(xiàn)場安全員須全程監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為立即制止并上報。（2）加強隱患排查治理。建立防治水專項隱患清單，每月由總工程師牽頭排查水文地質(zhì)資料、探放水記錄、排水系統(tǒng)運行等情況，對未按規(guī)定探水的作業(yè)面一律停工整改。（3）開展針對性培訓(xùn)。組織井下作業(yè)人員、安全管理人員學(xué)習(xí)《礦山防治水細則》，重點培訓(xùn)透水征兆識別（如掛汗、空氣變冷、水叫等）、避災(zāi)路線（沿避水災(zāi)路線向高處撤離）及應(yīng)急處置流程（發(fā)現(xiàn)征兆立即停工撤人并報告）。（4）完善應(yīng)急預(yù)案。每年至少開展2次透水專項應(yīng)急演練，模擬涌水突增、巷道被淹等場景，檢驗排水系統(tǒng)聯(lián)動、人員撤離、信息報告等環(huán)節(jié)的有效性，根據(jù)演練結(jié)果修訂預(yù)案。案例二：某化工企業(yè)“6·20”爆炸事故分析事故背景商洛市某化工有限公司主要生產(chǎn)甲酸甲酯（閃點-32℃，爆炸極限5.0%-23.0%），廠區(qū)設(shè)有3座500m3內(nèi)浮頂儲罐（儲存原料甲醇）、2條生產(chǎn)線（反應(yīng)釜-精餾塔-冷凝器工藝）。2023年6月20日10時15分，1號生產(chǎn)線反應(yīng)釜（容積50m3，設(shè)計壓力0.5MPa）發(fā)生爆炸，沖擊波導(dǎo)致相鄰精餾塔倒塌，引發(fā)二次火災(zāi)，造成4人死亡、6人重傷，直接經(jīng)濟損失2800萬元。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該反應(yīng)釜2022年12月定期檢驗時，發(fā)現(xiàn)釜體焊縫存在微小裂紋（長度3mm），企業(yè)僅進行表面打磨處理，未按《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG21）要求進行返修或判廢；6月19日，操作人員張某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜溫度傳感器顯示異常（實際溫度180℃，顯示120℃），未報告維修，仍繼續(xù)進料生產(chǎn)；6月20日8時，班長李某為提高產(chǎn)量，擅自將反應(yīng)溫度設(shè)定值從150℃調(diào)高至170℃（工藝規(guī)程規(guī)定≤160℃）；事故發(fā)生前30分鐘，崗位人員聞到明顯刺激性氣味（甲醇泄漏特征），但未檢查泄漏點；企業(yè)安全風(fēng)險分級管控制度規(guī)定，反應(yīng)釜屬重大風(fēng)險點，需每日巡檢2次，但6月20日實際僅巡檢1次，且未記錄溫度、壓力等關(guān)鍵參數(shù)；應(yīng)急預(yù)案中未明確反應(yīng)釜超溫超壓的緊急停車操作流程，崗位人員對“緊急切斷進料”“開啟緊急冷卻”等關(guān)鍵步驟不熟悉。問題1：結(jié)合《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441），判斷本次事故類型并分析爆炸直接原因。參考答案：事故類型：容器爆炸（主因）+火災(zāi)（二次事故）。根據(jù)GB6441，“容器爆炸”指壓力容器或壓力管道因超壓、缺陷等原因發(fā)生的爆炸事故，本次反應(yīng)釜爆炸符合該定義；爆炸引發(fā)的精餾塔倒塌及物料泄漏后燃燒，屬于“火災(zāi)”。直接原因：（1）反應(yīng)釜存在嚴重缺陷。釜體焊縫原有微小裂紋未按規(guī)定返修，長期運行中裂紋擴展導(dǎo)致釜體強度下降，無法承受內(nèi)部壓力。（2）超溫操作導(dǎo)致壓力異常升高。班長擅自提高反應(yīng)溫度至170℃（超過工藝規(guī)定10℃），甲醇與甲酸的反應(yīng)速率加快，副反應(yīng)生成過量氣體（如CO），反應(yīng)釜內(nèi)壓力急劇上升（超過設(shè)計壓力0.5MPa）。（3）溫度傳感器故障未處置。溫度顯示異常導(dǎo)致操作人員誤判反應(yīng)狀態(tài)，未及時發(fā)現(xiàn)實際溫度超標，未能采取降溫措施。問題2：從安全風(fēng)險管理角度，指出該企業(yè)在風(fēng)險管控中存在的缺陷。參考答案：（1）重大風(fēng)險點管控失效。反應(yīng)釜作為重大風(fēng)險點，未嚴格執(zhí)行每日2次巡檢要求，關(guān)鍵參數(shù)（溫度、壓力）未如實記錄，無法及時發(fā)現(xiàn)超溫異常。（2）設(shè)備設(shè)施缺陷管理不到位。反應(yīng)釜焊縫裂紋未按技術(shù)規(guī)范處理，未制定缺陷跟蹤臺賬，未評估缺陷對設(shè)備安全性能的影響，導(dǎo)致缺陷發(fā)展為事故隱患。（3）變更管理缺失。班長擅自調(diào)整反應(yīng)溫度設(shè)定值屬于工藝參數(shù)變更，但未履行“變更申請-風(fēng)險分析-審批-實施-驗收”的變更管理程序，未評估超溫對反應(yīng)釜、物料反應(yīng)的影響。（4）泄漏監(jiān)測與處置不足。崗位人員發(fā)現(xiàn)甲醇泄漏氣味后未排查泄漏點，企業(yè)未在反應(yīng)釜區(qū)域設(shè)置可燃氣體檢測報警裝置（按《石油化工可燃氣體和有毒氣體檢測報警設(shè)計標準》GB50493應(yīng)設(shè)置），未能早期預(yù)警泄漏風(fēng)險。問題3：針對該化工企業(yè)，提出強化壓力容器安全管理的具體措施。參考答案：（1）嚴格執(zhí)行壓力容器定期檢驗制度。按TSG21要求，對反應(yīng)釜等壓力容器進行年度檢查（每年1次）和全面檢驗（每3-6年1次），檢驗發(fā)現(xiàn)的缺陷（如裂紋）須由有資質(zhì)的單位進行返修，返修后重新檢驗合格方可使用；建立設(shè)備檔案，記錄檢驗時間、缺陷處理、維修情況等信息。（2）加強運行過程監(jiān)控。在反應(yīng)釜上安裝溫度、壓力、液位實時監(jiān)測系統(tǒng)，數(shù)據(jù)同步傳輸至控制室和企業(yè)安全管理平臺；設(shè)置超溫（≥160℃）、超壓（≥0.5MPa）聲光報警，報警后自動觸發(fā)聯(lián)鎖裝置（如切斷進料閥、開啟冷卻水）。（3）規(guī)范工藝參數(shù)管理。任何工藝參數(shù)變更（如溫度、壓力、物料配比）須由技術(shù)部門組織風(fēng)險分析（HAZOP分析），制定變更方案，經(jīng)總工程師審批后實施；變更后對操作人員進行專項培訓(xùn)，確保掌握新參數(shù)下的操作要點和應(yīng)急措施。（4）強化設(shè)備維護保養(yǎng)。制定反應(yīng)釜維護計劃，每月檢查密封件、安全閥、爆破片等安全附件，每季度校驗溫度傳感器、壓力變送器的準確性；建立“一機一檔”，記錄維護時間、更換部件、檢測數(shù)據(jù)等。（5）提升人員操作能力。開展壓力容器操作專項培訓(xùn)，重點培訓(xùn)《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》、本企業(yè)工藝規(guī)程，以及超溫超壓、泄漏等異常情況的處置步驟（如“先切斷進料，再開啟緊急冷卻，最后報告”）；每半年進行1次模擬事故演練，檢驗操作人員的應(yīng)急處置能力。案例三：某建筑工程“9·08”高處墜落事故分析事故背景商洛市某住宅項目由宏遠建設(shè)集團承建，總建筑面積8.5萬㎡，主體結(jié)構(gòu)為框架-剪力墻結(jié)構(gòu)，最高26層（高度78m）。2023年9月8日15時30分左右，外腳手架拆除作業(yè)中，架子工王某（未系安全帶）在18層操作平臺移動時，因腳手板未固定（僅用1根鐵絲臨時綁扎），腳踩滑后從7.2m高處墜落至17層頂板，經(jīng)搶救無效死亡。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)：外腳手架拆除專項方案由項目技術(shù)負責(zé)人編制，但未經(jīng)企業(yè)技術(shù)負責(zé)人審批；作業(yè)前僅由班組長口頭交底，未留存書面記錄；腳手架搭設(shè)時，部分腳手板鋪設(shè)不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ130）要求（規(guī)范規(guī)定腳手板應(yīng)鋪滿、鋪穩(wěn)，并用2-3根鐵絲固定）；王某為臨時招聘人員，未參加企業(yè)三級安全教育培訓(xùn)（僅接受班組10分鐘簡單講解）；現(xiàn)場安全員李某當(dāng)日請假，由未取得安全考核證書的施工員張某代為巡查，張某未發(fā)現(xiàn)腳手板未固定、作業(yè)人員未系安全帶等問題；項目監(jiān)理單位未對腳手架拆除作業(yè)實施旁站監(jiān)理。問題1：分析本次高處墜落事故的管理漏洞。參考答案：（1）專項方案管理缺失。外腳手架拆除屬于危險性較大的分部分項工程（超過一定規(guī)模），其專項施工方案須由企業(yè)技術(shù)負責(zé)人審批、總監(jiān)理工程師審查，但該方案未履行企業(yè)級審批程序，方案權(quán)威性和指導(dǎo)性不足。（2）安全技術(shù)交底不到位。作業(yè)前僅進行口頭交底，未形成書面記錄，未向作業(yè)人員詳細說明腳手板固定要求、安全帶使用規(guī)定、拆除順序等關(guān)鍵內(nèi)容，導(dǎo)致操作人員安全意識薄弱。（3）人員培訓(xùn)不符合要求。王某作為臨時招聘的架子工，未接受企業(yè)、項目、班組三級安全教育（分別不少于15學(xué)時、15學(xué)時、20學(xué)時），僅接受班組簡單講解，缺乏高處作業(yè)安全知識和操作技能。（4）現(xiàn)場安全監(jiān)管缺位。安全員李某請假期間，未安排有資質(zhì)的人員頂替；代班施工員張某無安全考核證書，不具備安全巡查能力，未能發(fā)現(xiàn)腳手板未固定、未系安全帶等重大隱患。（5）監(jiān)理責(zé)任未落實。監(jiān)理單位未對腳手架拆除這一危大工程實施旁站監(jiān)理，未監(jiān)督施工單位落實專項方案和安全措施，未及時制止違規(guī)作業(yè)。問題2：依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》，指出施工單位、監(jiān)理單位應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。參考答案：施工單位責(zé)任：根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十六條、第二十七條、第三十六條，施工單位未對腳手架拆除專項方案進行企業(yè)技術(shù)負責(zé)人審批，未對作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未落實現(xiàn)場安全管理人員職責(zé)，違反“編制專項施工方案并經(jīng)審批”“作業(yè)前安全技術(shù)交底”“特種作業(yè)人員持證上崗”等規(guī)定。依據(jù)條例第六十五條，責(zé)令限期改正，處10萬元以上30萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級，直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對直接責(zé)任人員追究刑事責(zé)任。監(jiān)理單位責(zé)任：根據(jù)條例第十四條，工程監(jiān)理單位未對腳手架拆除作業(yè)實施旁站監(jiān)理，未審查專項施工方案的安全性，未及時制止違規(guī)行為，未履行“對施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨高M行審查”“發(fā)現(xiàn)安全事故隱患及時要求整改”的職責(zé)。依據(jù)條例第五十七條，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停業(yè)整頓，并處10萬元以上30萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，降低資質(zhì)等級，直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對直接責(zé)任人員追究刑事責(zé)任。問題3：提出預(yù)防建筑施工高處墜落事故的針對性措施