江蘇鎮(zhèn)江市中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年江蘇鎮(zhèn)江市中級(jí)注冊(cè)安全工程師職業(yè)資格考試安全生產(chǎn)事故案例分析（精選真題及解析）案例背景2022年11月15日14時(shí)30分許，鎮(zhèn)江市某化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“X公司”）發(fā)生一起硝化反應(yīng)釜爆炸事故，造成3人死亡、2人重傷（其中1人經(jīng)搶救無(wú)效于11月18日死亡）、5人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約2100萬(wàn)元。X公司成立于2010年，主要從事醫(yī)藥中間體生產(chǎn)，產(chǎn)品涉及硝化、加氫等危險(xiǎn)工藝。事發(fā)裝置為2018年投用的2000L間歇式硝化反應(yīng)釜（設(shè)計(jì)壓力1.6MPa，設(shè)計(jì)溫度180℃），配套有DCS控制系統(tǒng)、緊急停車系統(tǒng)（ESD）及溫度、壓力、攪拌轉(zhuǎn)速監(jiān)測(cè)儀表。事故經(jīng)過(guò)11月15日早班（8:00-16:00），硝化崗位操作工王某、李某負(fù)責(zé)執(zhí)行批次生產(chǎn)任務(wù)，原料為甲苯（500kg）、混酸（硝酸300kg、硫酸700kg），工藝要求反應(yīng)溫度控制在50±5℃，攪拌轉(zhuǎn)速200±20r/min，反應(yīng)時(shí)間4小時(shí)。8:10，王某開(kāi)啟反應(yīng)釜夾套冷卻水閥門（設(shè)計(jì)流量15m3/h），啟動(dòng)攪拌器（初始轉(zhuǎn)速180r/min），開(kāi)始緩慢滴加混酸（設(shè)計(jì)滴加速率20kg/h）。8:30，DCS顯示反應(yīng)釜內(nèi)溫度48℃，壓力0.1MPa，參數(shù)正常。9:15，李某因去衛(wèi)生間暫時(shí)離開(kāi)操作室，王某獨(dú)自操作。此時(shí)DCS溫度顯示異常上升至55℃（超過(guò)工藝上限），王某未立即關(guān)閉混酸滴加閥，僅手動(dòng)調(diào)節(jié)冷卻水閥門（流量降至10m3/h）。9:20，溫度持續(xù)升至65℃，壓力升至0.3MPa（報(bào)警閾值0.2MPa），DCS發(fā)出聲光報(bào)警，但王某未觸發(fā)ESD緊急停車，反而關(guān)閉報(bào)警聲音，繼續(xù)觀察。9:30，李某返回操作室，發(fā)現(xiàn)溫度已達(dá)80℃，壓力0.5MPa，兩人嘗試同時(shí)開(kāi)啟兩臺(tái)冷卻水循環(huán)泵（原設(shè)計(jì)單泵運(yùn)行），但因冷卻水管道閥門長(zhǎng)期未檢修（上次檢修記錄為2021年3月），其中一臺(tái)泵出口閥門卡阻，實(shí)際冷卻水流量?jī)H恢復(fù)至12m3/h。10:00，反應(yīng)釜內(nèi)溫度驟升至120℃，壓力1.2MPa（接近設(shè)計(jì)壓力），攪拌器因負(fù)荷過(guò)大停轉(zhuǎn)（轉(zhuǎn)速顯示0r/min）。此時(shí)DCS系統(tǒng)因報(bào)警未處理自動(dòng)觸發(fā)聯(lián)鎖，但聯(lián)鎖邏輯被人為修改（2022年8月因頻繁誤報(bào)，維修人員擅自取消溫度-滴加閥聯(lián)鎖），混酸滴加閥仍未關(guān)閉，導(dǎo)致反應(yīng)持續(xù)劇烈放熱。10:15，反應(yīng)釜封頭與筒體連接法蘭處因超壓發(fā)生泄漏，硝化物料（含硝基甲苯）噴至操作平臺(tái)，遇靜電火花引發(fā)爆燃。10:18，反應(yīng)釜內(nèi)壓力突破設(shè)計(jì)極限（1.6MPa），發(fā)生物理爆炸，碎片擊中鄰近的甲醇儲(chǔ)罐（儲(chǔ)量15噸），引發(fā)二次爆炸，火勢(shì)蔓延至周邊3個(gè)倉(cāng)庫(kù)。企業(yè)兼職消防隊(duì)（僅5人，無(wú)專業(yè)滅火裝備）于10:20啟動(dòng)滅火，但因缺乏泡沫消防車，無(wú)法有效控制化工火災(zāi)。鎮(zhèn)江市消防救援支隊(duì)接警后（10:19接報(bào)），10:35抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，11:10控制火勢(shì)，12:00完成火場(chǎng)清理。事故調(diào)查與分析問(wèn)題1：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），判定該事故等級(jí)并說(shuō)明理由。解析：該事故最終造成4人死亡（3人當(dāng)場(chǎng)死亡+1人搶救無(wú)效死亡）、2人重傷（原重傷2人中1人死亡后剩余1人）、5人輕傷。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條，事故等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)為：-特別重大事故：死亡≥30人，或重傷≥100人，或直接經(jīng)濟(jì)損失≥1億元；-重大事故：死亡10-29人，或重傷50-99人，或直接經(jīng)濟(jì)損失5000萬(wàn)元-1億元；-較大事故：死亡3-9人，或重傷10-49人，或直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬(wàn)元-5000萬(wàn)元；-一般事故：死亡1-2人，或重傷1-9人，或直接經(jīng)濟(jì)損失≤1000萬(wàn)元。本事故死亡4人（≥3人且＜10人），直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬(wàn)元（≥1000萬(wàn)元且＜5000萬(wàn)元），符合“較大事故”判定標(biāo)準(zhǔn)。問(wèn)題2：分析事故直接原因與間接原因，需具體到技術(shù)和管理層面。解析：（1）直接原因（物的不安全狀態(tài)+人的不安全行為）：①反應(yīng)釜超溫超壓未有效控制：混酸滴加過(guò)程中，因冷卻水流量不足（閥門卡阻導(dǎo)致實(shí)際流量低于設(shè)計(jì)值）、攪拌停轉(zhuǎn)（負(fù)荷過(guò)大），反應(yīng)熱無(wú)法及時(shí)導(dǎo)出，引發(fā)硝化反應(yīng)失控，溫度、壓力持續(xù)上升；②聯(lián)鎖系統(tǒng)失效：維修人員擅自修改DCS聯(lián)鎖邏輯（取消溫度-滴加閥聯(lián)鎖），導(dǎo)致超溫時(shí)混酸滴加閥未自動(dòng)關(guān)閉，反應(yīng)持續(xù)加??；③操作工應(yīng)急處置不當(dāng)：王某在溫度首次超限時(shí)未關(guān)閉滴加閥（違反《硝化工藝安全操作規(guī)程》第5.3條“溫度超過(guò)上限5℃時(shí)應(yīng)立即停止加料”）；李某返回后未觸發(fā)ESD緊急停車（違反《化工裝置緊急停車系統(tǒng)管理規(guī)定》第3.2條“壓力超過(guò)報(bào)警值0.1MPa時(shí)需啟動(dòng)ESD”）。（2）間接原因（管理缺陷）：①安全管理制度不落實(shí)：企業(yè)未按《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》要求，每季度對(duì)工藝控制參數(shù)、聯(lián)鎖邏輯進(jìn)行驗(yàn)證（上次聯(lián)鎖校驗(yàn)記錄為2021年12月）；②設(shè)備管理缺失：冷卻水管道閥門未按《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG21-2016）要求定期檢修（規(guī)定閥門檢修周期不超過(guò)1年），導(dǎo)致事故時(shí)流量無(wú)法達(dá)標(biāo)；③安全教育培訓(xùn)不到位：操作工王某、李某未接受硝化工藝專項(xiàng)培訓(xùn)（企業(yè)2022年安全培訓(xùn)記錄顯示，兩人僅參加了2小時(shí)的“通用安全知識(shí)”培訓(xùn)），不熟悉超溫超壓應(yīng)急處置流程；④安全管理機(jī)構(gòu)履職不力：企業(yè)安全總監(jiān)張某（注冊(cè)安全工程師）未督促落實(shí)聯(lián)鎖系統(tǒng)管理（2022年8月聯(lián)鎖修改時(shí)未審核批準(zhǔn)），未檢查冷卻水系統(tǒng)檢修情況（2022年10月安全檢查記錄未提及閥門狀態(tài)）；⑤承包商管理混亂：維修人員（外聘承包商）修改聯(lián)鎖邏輯時(shí)未履行審批手續(xù)（企業(yè)《自動(dòng)化控制系統(tǒng)變更管理規(guī)定》要求，聯(lián)鎖邏輯變更需經(jīng)安全、技術(shù)部門會(huì)簽，總工程師批準(zhǔn)）。問(wèn)題3：指出事故責(zé)任主體及應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，需引用具體法規(guī)條款。解析：（1）X公司責(zé)任：①違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度”，未及時(shí)消除聯(lián)鎖系統(tǒng)失效、設(shè)備檢修缺失等重大隱患；②違反《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第十五條“危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)提供與其生產(chǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品相符的化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)”，未對(duì)硝化工藝進(jìn)行危險(xiǎn)與可操作性分析（HAZOP）（企業(yè)近3年未開(kāi)展HAZOP分析）；③依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條，對(duì)X公司處50萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下罰款（較大事故罰款標(biāo)準(zhǔn)：20萬(wàn)-50萬(wàn)？需核實(shí)，實(shí)際應(yīng)為發(fā)生較大事故的，處50萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下罰款）。（2）直接責(zé)任人：①操作工王某、李某：違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程”，未執(zhí)行超溫超壓應(yīng)急處置措施，依據(jù)《刑法》第一百三十四條“重大責(zé)任事故罪”，可能被追究刑事責(zé)任；②維修人員陳某（外聘）：違反《安全生產(chǎn)法》第一百零三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的……”，擅自修改聯(lián)鎖邏輯，涉嫌過(guò)失以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪；③安全總監(jiān)張某：違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條“安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患”，未履行聯(lián)鎖系統(tǒng)、設(shè)備檢修監(jiān)督職責(zé)，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，給予撤職處分，并處上一年年收入40%的罰款（較大事故罰款標(biāo)準(zhǔn)為年收入40%）。（3）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人劉某：違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制”，未督促落實(shí)安全管理制度，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條，處上一年年收入60%的罰款（較大事故罰款標(biāo)準(zhǔn)為年收入60%）；若事故調(diào)查認(rèn)定其存在失職瀆職，可能追究刑事責(zé)任。問(wèn)題4：提出針對(duì)性的事故整改措施，需涵蓋技術(shù)、管理、培訓(xùn)等方面。解析：（1）技術(shù)措施：①工藝控制優(yōu)化：對(duì)硝化反應(yīng)釜進(jìn)行HAZOP分析，重新核定工藝參數(shù)（如混酸滴加速率、冷卻水流量），增設(shè)溫度-滴加閥、壓力-緊急停車雙重聯(lián)鎖，恢復(fù)ESD系統(tǒng)功能并定期校驗(yàn)（每月1次）；②設(shè)備設(shè)施改造：對(duì)冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行全面檢修，更換卡阻閥門，增設(shè)流量監(jiān)測(cè)儀表（實(shí)時(shí)顯示并上傳DCS），反應(yīng)釜增加爆破片（設(shè)計(jì)爆破壓力1.2MPa）作為超壓泄放裝置；③安全儀表系統(tǒng)（SIS）升級(jí)：將硝化工藝納入一級(jí)安全儀表系統(tǒng)管理（根據(jù)《GB/T50770-2013石油化工安全儀表系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范》），設(shè)置獨(dú)立于DCS的SIS系統(tǒng)，確保聯(lián)鎖動(dòng)作可靠性。（2）管理措施：①完善安全管理制度：修訂《自動(dòng)化控制系統(tǒng)變更管理規(guī)定》，明確聯(lián)鎖邏輯修改需經(jīng)安全、技術(shù)、生產(chǎn)部門會(huì)簽，總工程師批準(zhǔn)，留存變更記錄并報(bào)屬地應(yīng)急管理部門備案；②強(qiáng)化隱患排查治理：建立“日巡檢、周排查、月總結(jié)”機(jī)制，重點(diǎn)檢查工藝參數(shù)偏離、設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、聯(lián)鎖系統(tǒng)有效性，隱患整改實(shí)行“五定”（定責(zé)任、定措施、定資金、定時(shí)限、定預(yù)案）；③規(guī)范承包商管理：與外聘維修單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確聯(lián)鎖修改、設(shè)備檢修等作業(yè)的安全責(zé)任，作業(yè)前進(jìn)行安全技術(shù)交底，作業(yè)過(guò)程實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。（3）培訓(xùn)教育措施：①開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)：組織硝化崗位操作工、安全管理人員參加化工安全技能提升培訓(xùn)（不少于72學(xué)時(shí)），重點(diǎn)培訓(xùn)硝化反應(yīng)機(jī)理、超溫超壓應(yīng)急處置、聯(lián)鎖系統(tǒng)操作等內(nèi)容；②定期應(yīng)急演練：每季度開(kāi)展硝化反應(yīng)失控、泄漏爆炸等場(chǎng)景的應(yīng)急演練（包括企業(yè)消防隊(duì)與消防救援支隊(duì)聯(lián)演），檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案的可操作性，修訂完善《硝化裝置應(yīng)急處置方案》；③落實(shí)持證上崗：要求硝化崗位操作工取得化工自動(dòng)化控制儀表作業(yè)特種作業(yè)操作證，安全管理人員參加注冊(cè)安全工程師繼續(xù)教育（每年不少于16學(xué)時(shí)）。（4）應(yīng)急能力提升：企業(yè)專職消