廣東佛山中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年廣東佛山中級注冊安全工程師職業(yè)資格考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》科目試題（部分）案例背景2022年11月15日，佛山市順德區(qū)某機(jī)械制造有限公司（以下簡稱“甲公司”）發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成3人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約1200萬元。甲公司主要從事金屬沖壓件加工，廠區(qū)占地約2萬平方米，設(shè)有沖壓車間、模具車間、熱處理車間和倉庫。沖壓車間配備16臺噸位為80噸至200噸的沖壓機(jī)，其中6臺為2018年購入的二手設(shè)備，未進(jìn)行全面安全性能檢測即投入使用。公司安全生產(chǎn)管理部門僅有1名專職安全員（2022年3月入職，無注冊安全工程師資格），安全管理制度中未明確沖壓設(shè)備日常檢查、維護(hù)的具體頻次和標(biāo)準(zhǔn)。事故當(dāng)日為周一白班（8:00-16:00），沖壓車間A組承擔(dān)某汽車配件的批量生產(chǎn)任務(wù)，計劃完成5000件。7:50，車間主任張某召開班前會，強(qiáng)調(diào)“加快進(jìn)度，確保完成當(dāng)日產(chǎn)量”，未提及安全注意事項。8:10，操作工人李某（2022年9月入職，僅參加過公司級3小時安全培訓(xùn)）操作12號沖壓機(jī)（200噸二手設(shè)備）時，發(fā)現(xiàn)設(shè)備滑塊下行速度異常（比正常慢約30%），但未停機(jī)報告，而是繼續(xù)作業(yè)。8:30，李某為提高效率，擅自拆除沖壓機(jī)的雙手操作按鈕保護(hù)裝置（該裝置通過強(qiáng)制雙手同時按壓按鈕，防止單手操作導(dǎo)致手部進(jìn)入危險區(qū)域），改用單手操作。8:45，李某在送料過程中，左手未完全退出模具區(qū)時，滑塊突然快速下行（因設(shè)備液壓系統(tǒng)長期未維護(hù)，壓力閥失效導(dǎo)致速度失控），將其左手卷入模具，李某本能抽手時身體前傾，頭部撞擊設(shè)備防護(hù)欄后跌落至地面。此時，相鄰工位操作工人王某（未取得特種作業(yè)操作證）聽到異響后，未切斷電源即上前查看，被反彈的模具碎片擊中胸部；隨后趕來的班長陳某（未參加過安全管理人員培訓(xùn)）試圖用鐵棍撬動滑塊救人，因用力過猛導(dǎo)致滑塊二次下落，砸中李某腹部。事故發(fā)生10分鐘后，車間才撥打120急救電話；30分鐘后救護(hù)車抵達(dá)時，李某已無生命體征，王某因胸部重創(chuàng)當(dāng)場死亡，陳某送醫(yī)搶救無效于當(dāng)日18:00死亡。2名重傷者為站在附近的物料搬運工趙某和林某，被飛濺的金屬碎屑劃傷頸部和手臂，經(jīng)手術(shù)治療后康復(fù)。問題與答案問題1：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），該事故屬于哪一級事故？說明理由。答案：該事故屬于較大生產(chǎn)安全事故。理由：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條規(guī)定，較大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。本事故造成3人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1200萬元，符合“3人死亡”的較大事故判定標(biāo)準(zhǔn)。問題2：分析該起事故的直接原因和間接原因（需分別列出，至少各4條）。答案：（1）直接原因（人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)）：①操作工人李某擅自拆除沖壓機(jī)雙手操作按鈕保護(hù)裝置，違規(guī)使用單手操作，導(dǎo)致手部進(jìn)入危險區(qū)域；②李某發(fā)現(xiàn)設(shè)備滑塊速度異常后未停機(jī)報告，冒險繼續(xù)作業(yè)；③12號沖壓機(jī)液壓系統(tǒng)壓力閥長期未維護(hù)，導(dǎo)致滑塊速度失控；④班長陳某在未切斷設(shè)備電源的情況下，使用鐵棍撬動滑塊施救，引發(fā)二次傷害。（2）間接原因（管理缺陷）：①甲公司安全管理制度不健全，未明確沖壓設(shè)備日常檢查、維護(hù)的具體標(biāo)準(zhǔn)和頻次，設(shè)備維護(hù)責(zé)任落實不到位；②安全教育培訓(xùn)不到位：李某僅接受3小時公司級安全培訓(xùn)（未達(dá)到《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》要求的新員工廠級≥24學(xué)時標(biāo)準(zhǔn)）；王某未取得特種作業(yè)操作證（沖壓機(jī)操作屬特種作業(yè)，需持證上崗）；班長陳某未參加安全管理人員培訓(xùn)（不具備基本應(yīng)急處置能力）；③安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不符合要求：僅配備1名無注冊安全工程師資格的專職安全員，無法有效履行安全檢查、隱患排查職責(zé)；④車間主任張某班前會未強(qiáng)調(diào)安全注意事項，片面追求產(chǎn)量，忽視安全管理；⑤事故應(yīng)急處置能力不足：事故發(fā)生10分鐘后才撥打120，錯過黃金救援時間；現(xiàn)場作業(yè)人員缺乏基本急救知識和應(yīng)急處置技能。問題3：指出甲公司在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實方面存在的主要違法行為（依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》）。答案：①未按照規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備安全生產(chǎn)管理人員：甲公司屬于機(jī)械制造行業(yè)（從業(yè)人員超過100人），根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十四條，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員（且專職安全員應(yīng)具備相應(yīng)資格），但甲公司僅配備1名無注冊安全工程師資格的專職安全員，不符合要求；②未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)：李某作為新入職員工，公司未按照規(guī)定進(jìn)行廠（礦）級、車間（工段、區(qū)、隊）級、班組級三級安全培訓(xùn)（僅進(jìn)行3小時公司級培訓(xùn)），未保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程（違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條）；③特種作業(yè)人員未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)：王某操作沖壓機(jī)屬于特種作業(yè)（根據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，壓力機(jī)操作屬“金屬非金屬礦山安全作業(yè)”中的“提升機(jī)操作作業(yè)”或“尾礦作業(yè)”？需核實，但實際考試中可簡化為“沖壓機(jī)操作屬特種作業(yè)”），未取得特種作業(yè)操作證上崗（違反《安全生產(chǎn)法》第三十條）；④未對安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測：12號沖壓機(jī)作為安全設(shè)備（涉及生命安全、危險性較大的設(shè)備），公司未對其液壓系統(tǒng)、保護(hù)裝置進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測（滑塊速度異常、壓力閥失效均因維護(hù)缺失導(dǎo)致），違反《安全生產(chǎn)法》第三十六條；⑤未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案或未定期組織演練：事故發(fā)生后10分鐘才撥打120，現(xiàn)場人員缺乏應(yīng)急處置能力，反映公司未有效組織應(yīng)急演練，違反《安全生產(chǎn)法》第八十一條；⑥未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程：李某擅自拆除保護(hù)裝置、王某無證上崗等行為，表明公司未有效督促從業(yè)人員遵守安全規(guī)程（違反《安全生產(chǎn)法》第四十四條）。問題4：針對該事故，提出至少6條針對性的整改措施（涵蓋技術(shù)、管理、培訓(xùn)等方面）。答案：①技術(shù)措施：對全廠沖壓設(shè)備進(jìn)行全面安全性能檢測，重點檢查液壓系統(tǒng)、保護(hù)裝置（如雙手操作按鈕、光電保護(hù)裝置）的有效性；對2018年購入的二手設(shè)備委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全評估，不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的立即淘汰；為所有沖壓機(jī)加裝雙重保護(hù)裝置（如光電感應(yīng)+雙手操作聯(lián)動），防止單一保護(hù)失效。②管理措施：健全安全生產(chǎn)管理制度，明確沖壓設(shè)備日常檢查（每日班前檢查）、月度維護(hù)、年度檢測的具體內(nèi)容和責(zé)任人；設(shè)置獨立的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備至少2名注冊安全工程師或具備相應(yīng)資格的專職安全員，賦予其制止違規(guī)作業(yè)、停產(chǎn)整改的職權(quán)。③培訓(xùn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級安全教育培訓(xùn)制度，新員工廠級培訓(xùn)≥24學(xué)時、車間級≥24學(xué)時、班組級≥8學(xué)時，經(jīng)考核合格后方可上崗；對特種作業(yè)人員（沖壓機(jī)操作、電工等）組織專門安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作證后方可上崗；每季度組織全體員工進(jìn)行安全操作規(guī)程、應(yīng)急處置（如設(shè)備故障停機(jī)、傷員急救）培訓(xùn)，每年至少開展2次生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練（包括設(shè)備故障、人員受傷等場景）。④現(xiàn)場管理：在沖壓車間設(shè)置安全警示標(biāo)志，明確“嚴(yán)禁拆除保護(hù)裝置”“設(shè)備異常立即停機(jī)報告”等禁止性規(guī)定；推行“一班三檢”（班前、班中、班后檢查）制度，由班長和安全員共同檢查設(shè)備狀態(tài)、防護(hù)裝置、人員操作行為，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改。⑤責(zé)任落實：簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，將設(shè)備維護(hù)、培訓(xùn)考核、現(xiàn)場監(jiān)管等責(zé)任分解到車間主任、班長、安全員和操作工人，與績效考核掛鉤；對違規(guī)操作（如拆除保護(hù)裝置）行為實行“零容忍”，首次違規(guī)停工培訓(xùn)，二次違規(guī)解除勞動合同。⑥應(yīng)急優(yōu)化：在車間顯著位置張貼應(yīng)急聯(lián)絡(luò)卡（包含120、119、公司應(yīng)急負(fù)責(zé)人電話），配備急救箱（含止血帶、繃帶等）；要求事故發(fā)生后1分鐘內(nèi)報告車間主任，3分鐘內(nèi)啟動應(yīng)急響應(yīng)（切斷設(shè)備電源、設(shè)置警戒區(qū)域），5分鐘內(nèi)撥打急救電話，確保黃金救援時間。問題5：若你作為甲公司新聘的安全總監(jiān)（依據(jù)《廣東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全總監(jiān)制度實施辦法》），請闡述你的首要工作任務(wù)及實施步驟。答案：作為新聘安全總監(jiān)，首要任務(wù)是全面排查安全隱患，完善安全管理體系，防范類似事故再次發(fā)生。實施步驟如下：第一步：全面調(diào)研診斷（1-2周）。①查閱公司安全生產(chǎn)管理制度、培訓(xùn)記錄、設(shè)備臺賬、事故檔案等資料，梳理制度漏洞（如設(shè)備維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)缺失）、培訓(xùn)缺陷（新員工培訓(xùn)時長不足）、歷史隱患（二手設(shè)備未檢測）；②實地檢查沖壓車間、模具車間等重點區(qū)域，查看設(shè)備運行狀態(tài)（如保護(hù)裝置是否完好）、現(xiàn)場安全標(biāo)識（是否清晰）、人員操作行為（是否違規(guī)）；③與一線員工、安全員、車間主任訪談，了解安全管理中的實際問題（如“重產(chǎn)量輕安全”的文化傾向）。第二步：制定整改方案（2周內(nèi)）。針對調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題，制定《安全生產(chǎn)管理提升方案》，明確：①制度完善：修訂《設(shè)備安全管理制度》《安全培訓(xùn)制度》《應(yīng)急管理制度》等，細(xì)化設(shè)備維護(hù)、培訓(xùn)考核、應(yīng)急響應(yīng)的具體要求；②資源投入：申請專項經(jīng)費用于設(shè)備檢測、保護(hù)裝置加裝、急救設(shè)備采購；③責(zé)任劃分：明確各層級人員的安全職責(zé)（如車間主任負(fù)責(zé)每日現(xiàn)場巡查，安全員負(fù)責(zé)隱患跟蹤）。第三步：推動方案落地（1個月內(nèi)）。①召開全員安全大會，宣貫新制度和整改要求，強(qiáng)調(diào)“安全優(yōu)先”的管理理念；②組織設(shè)備專項排查，聯(lián)合技術(shù)部門對16臺沖壓機(jī)進(jìn)行逐臺檢測，3日內(nèi)完成