湖北省十堰市中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產事故案例分析）2023年湖北省十堰市中級注冊安全工程師考試安全生產事故案例分析試題及答案一、事故背景2022年11月15日8時30分許，十堰市張灣區(qū)某汽車零部件制造有限公司（以下簡稱“甲公司”）發(fā)生一起機械傷害事故。甲公司主要從事汽車發(fā)動機缸體加工，廠區(qū)占地約50畝，員工210人，其中機加工車間65人。事故發(fā)生時，機加工車間二班正在進行夜班轉白班的交接班，6名員工負責操作3臺數控臥式車床（型號為CJK6140，額定轉速2000r/min，最大加工直徑400mm）。二、事故經過8時10分，機加工車間員工王某（男，32歲，從業(yè)5年，持有機械加工特種作業(yè)操作證）完成上一班次最后一件缸體加工后，未按規(guī)定關閉車床電源，直接離開操作位去更衣室換班。8時25分，接班員工李某（男，28歲，新入職3個月，未完成崗前安全培訓）進入車間，發(fā)現王某操作的車床仍處于通電狀態(tài)，顯示屏顯示“待機”模式。李某誤以為車床已關閉，為清理加工區(qū)域殘留的鐵屑，直接用右手伸入旋轉主軸與卡盤之間的間隙（間隙寬度約15mm）。此時，車床因電路故障突然啟動（經鑒定，車床控制系統存在設計缺陷，未設置斷電后延時啟動保護功能），主軸以1200r/min轉速旋轉，導致李某右手被卷入卡盤與主軸之間，造成右手掌完全離斷、前臂尺骨和橈骨粉碎性骨折?，F場員工張某聽到李某呼救后，立即按下車床急停按鈕，但車床因急停線路老化未及時斷電，主軸繼續(xù)旋轉約3秒后停止。8時35分，車間主任趙某撥打120急救電話，9時10分李某被送至十堰市人民醫(yī)院搶救，因失血過多于9時45分經搶救無效死亡。三、事故調查基本情況1.直接經濟損失：185萬元（含醫(yī)療費23萬元、喪葬及撫恤費110萬元、停產損失40萬元、設備維修12萬元）。2.現場勘查：車床急停按鈕線路絕緣層老化破損，存在短路風險；操作區(qū)域未設置防卷入隔離防護欄（標準要求應設置高度不低于1.2米的金屬防護網）；車床操作面板未張貼“斷電后3分鐘內禁止觸碰旋轉部件”的安全警示標識。3.人員資質：李某入職后僅接受了1天車間級安全培訓（規(guī)定應不少于24學時），未進行實際操作考核；王某雖持有特種作業(yè)證，但近3年未參加復訓（有效期為6年，每3年復訓1次）。4.管理制度：甲公司未建立設備日常巡檢制度，近6個月車床維護記錄顯示僅進行過2次表面清潔；安全生產責任制中未明確交接班時設備斷電、上鎖、掛牌（LOTO）的具體責任人；2022年未開展機械傷害專項應急演練（規(guī)定每年至少1次）。四、試題及答案問題1：根據《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986），判定該起事故的類別，并說明依據。答案：該事故屬于“機械傷害”類別。依據GB6441-1986中“機械傷害”的定義：“指機械設備運動（靜止）部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、碾、割、刺等傷害”。本事故中，李某右手被車床旋轉的主軸與卡盤卷入導致傷害，符合機械傷害的特征。問題2：分析該起事故的直接原因和間接原因（需分別列出，直接原因不超過2條，間接原因不超過5條）。答案：直接原因：（1）李某安全意識不足，違規(guī)在未確認車床完全斷電的情況下，用手伸入旋轉部件間隙清理鐵屑（人的不安全行為）。（2）車床因控制系統設計缺陷（未設置斷電延時啟動保護）和急停線路老化（物的不安全狀態(tài)），導致斷電后異常啟動。間接原因：（1）甲公司安全培訓不到位：李某崗前安全培訓僅1天（不足24學時），未掌握車床操作安全規(guī)程；王某近3年未參加特種作業(yè)復訓，安全操作意識淡化。（2）設備管理缺失：未建立設備日常巡檢制度，車床急停線路老化問題未及時發(fā)現；未按標準設置防卷入隔離防護欄。（3）安全管理制度不健全：未明確交接班時設備斷電、上鎖、掛牌（LOTO）的責任，導致王某未關閉電源即離崗。（4）安全警示標識缺失：車床操作面板未張貼“斷電后3分鐘內禁止觸碰旋轉部件”的警示標識，未能有效提醒作業(yè)人員風險。（5）應急管理薄弱：2022年未開展機械傷害專項應急演練，員工（如張某）對急停裝置失效后的應急處置能力不足。問題3：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號），確定該事故的等級，并說明甲公司負責人應在多長時間內向哪個部門報告。答案：（1）事故等級：一般事故。根據493號令第三條，造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故為一般事故。本事故造成1人死亡，直接經濟損失185萬元，符合一般事故標準。（2）報告時限與部門：甲公司負責人應在事故發(fā)生后1小時內，向十堰市張灣區(qū)應急管理局報告（同時可向負有安全生產監(jiān)督管理職責的張灣區(qū)經濟和信息化局報告）。問題4：指出甲公司在安全生產主體責任落實中存在的5項主要問題，并提出針對性整改措施。答案：存在問題及整改措施：（1）問題：新員工崗前安全培訓不達標（僅1天，不足24學時）。整改措施：嚴格執(zhí)行《生產經營單位安全培訓規(guī)定》（安監(jiān)總局令第3號），新員工上崗前必須完成廠級（16學時）、車間級（24學時）、班組級（8學時）三級安全培訓，經考核合格后方可上崗。（2）問題：特種作業(yè)人員（王某）未按規(guī)定復訓（近3年未復訓）。整改措施：建立特種作業(yè)人員管理臺賬，明確復訓周期（每3年1次），委托有資質的培訓機構組織復訓，未通過復訓的人員不得繼續(xù)從事特種作業(yè)。（3）問題：設備日常維護缺失（車床急停線路老化未排查）。整改措施：制定《設備安全巡檢制度》，明確每日、每周、每月巡檢項目（如線路絕緣性、急停功能測試），由設備管理員簽字確認，發(fā)現隱患立即停機整改。（4）問題：操作區(qū)域安全防護設施缺失（未設置防卷入隔離防護欄）。整改措施：按照《機械安全防護裝置固定式和活動式防護裝置的設計與制造一般要求》（GB/T8196-2018），在車床旋轉部件周圍設置高度不低于1.2米的金屬防護網，防護網與旋轉部件的間距不小于100mm，確保人員無法直接接觸危險區(qū)域。（5）問題：未開展機械傷害專項應急演練（2022年未組織）。整改措施：每年至少開展1次機械傷害專項應急演練，演練內容包括急停裝置失效時的斷電操作、傷員止血包扎、120聯動等，演練后形成總結報告，針對問題修訂應急預案。問題5：結合《安全生產法》（2021年修正），分析甲公司主要負責人應承擔的法律責任。答案：根據《安全生產法》第二十一條、第九十五條規(guī)定，生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作全面負責，未履行安全生產管理職責導致發(fā)生生產安全事故的，應承擔以下責任：（1）未有效督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除設備隱患（急停線路老化），導致事故發(fā)生，屬于未履行法定職責。（2）未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃（李某培訓不達標、王某未復訓），違反第二十八條規(guī)定。（3）法律責任：發(fā)生一般事故的，由應急管理部門處上一年年收入40%的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任（如重大責任事故罪）。問題6：針對該事故，提出防止同類事故再次發(fā)生的技術措施和管理措施（各至少3條）。答案：技術措施：（1）對車床控制系統進行改造，增加斷電后延時啟動保護功能（斷電后3分鐘內無法啟動），防止異常重啟。（2）在旋轉部件周圍加裝紅外感應報警裝置，當人員進入危險區(qū)域（距離旋轉部件1米內）時自動報警并觸發(fā)急停。（3）更換老化的急停線路，采用雙重絕緣電纜，每季度測試急停裝置響應時間（應≤0.5秒）。管理措施：（1）落實“上鎖掛牌”（LOTO）制度：交接班時，操作人員需關閉設備電源，取下鑰匙并掛“有人作業(yè)，禁止啟動”警示牌，雙方簽字確認后完成交接。（2）推行“危險作業(yè)許可”制度：清理旋轉部件鐵屑屬于危險作業(yè)，需填寫《機械清理作業(yè)許可證》，經車間主任審批，確認斷電、掛牌、防護到位后方可作業(yè)。（3）建立“安全積分”考核機制：將安全操作、隱患報告等行為與績效掛鉤，對違規(guī)操作（如未斷電清理）扣減積分并處罰，對主動排查隱患的員工給予獎勵。問題7：假設你是甲公司安全管理人員，事故發(fā)生后需向全體員工進行安全警示教育，列出你的宣講提綱（不少于5項內容）。答案：宣講提綱：（1）事故經過與后果：詳細描述李某受傷過程、搶救結果及家庭影響，強調機械傷害的嚴重性。（2）直接與間接原因：結合現場照片、設備故障分析報告，說明“未斷電操作”“設備隱患”“培訓缺失”等關鍵因素。（3）安全操作規(guī)程重申