克羅恩病患者癥狀管理的護理查房單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司演講人克羅恩病患者癥狀管理的護理查房01前言02前言作為消化內(nèi)科的護理組長，我參與過許多慢性腸道疾病患者的護理工作，但克羅恩?。–rohn’sDisease,CD）患者的護理始終讓我印象深刻。這種病因腸道全層炎癥、反復發(fā)作且難以根治的特點，常讓患者陷入“發(fā)作-緩解-再發(fā)作”的循環(huán)，腹痛、腹瀉、體重下降等癥狀不僅折磨身體，更會啃噬患者的心理防線。記得有位老患者曾拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在最怕的不是疼，是不知道什么時候又會犯病，日子過得提心吊膽?！边@句話讓我深刻意識到，克羅恩病的護理絕不是簡單的癥狀控制，而是需要貫穿“評估-干預-教育-隨訪”的全周期管理。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，是我們團隊梳理護理思路、優(yōu)化照護方案的重要手段。通過集體討論患者的癥狀特點、潛在風險及個性化需求，能讓護理措施更精準、更有溫度。今天，我們就以科室近期收治的一位克羅恩病活動期患者為例，展開一場圍繞“癥狀管理”的護理查房，希望通過這次討論，為類似病例的護理提供可借鑒的經(jīng)驗。病例介紹03本次查房的患者是32歲的王先生（為保護隱私，使用化名），是一名程序員。他因“反復右下腹痛伴腹瀉3月，加重1周”入院。據(jù)他描述，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，呈隱痛，餐后加重，排便后稍緩解，每天腹瀉3-4次，大便為不成形軟便，偶爾可見黏液；近1周腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛，疼痛評分4-5分（數(shù)字評分法NRS），腹瀉增至6-7次/日，大便呈稀水樣，伴里急后重感，體重較前下降5kg。入院時查體：體溫37.8℃，心率92次/分，血壓110/70mmHg；神清，精神稍萎靡，皮膚彈性稍差，無黃染；腹部平軟，右下腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊；腸鳴音活躍，6-8次/分；肛周皮膚可見輕度潮紅，無破損。病例介紹病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白92g/L（正常130-175g/L），紅細胞壓積32%（正常40%-50%），提示輕度貧血；C反應蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L），糞便鈣衛(wèi)蛋白580μg/g（正常＜50μg/g），均提示炎癥活動；腸鏡檢查見回盲部黏膜充血水腫，呈節(jié)段性分布，可見縱行潰瘍及卵石樣改變，病理活檢提示非干酪性肉芽腫，符合克羅恩病診斷；腹部CT示回腸末端腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，未見明顯腸梗阻或膿腫。王先生既往體健，無食物藥物過敏史，否認家族性腸道疾病史。入院后情緒較焦慮，自述“工作忙，總想著扛一扛就過去，沒想到越來越重”，擔心疾病影響工作和家庭，睡眠質(zhì)量差，每晚僅能入睡4-5小時。護理評估04從癥狀來看，王先生的核心問題是“活動期克羅恩病”，主要癥狀為腹痛、腹瀉、發(fā)熱及體重下降。腹痛的部位（右下腹）、性質(zhì)（持續(xù)性鈍痛）、誘因（餐后加重）和緩解方式（排便后稍緩解）符合回結腸型克羅恩病的特點；腹瀉次數(shù)增加（6-7次/日）、大便性狀改變（稀水樣）提示腸道炎癥活動加劇，需警惕腸黏膜損傷加重；低熱（37.8℃）可能與腸道炎癥反應相關；體重短期內(nèi)下降5kg（約占原體重的7%），結合貧血（血紅蛋白降低），提示存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良風險。身體狀況評估心理社會評估王先生正值職業(yè)發(fā)展關鍵期，疾病突然發(fā)作打亂了工作節(jié)奏，加上對克羅恩病認知不足（入院前未系統(tǒng)就診），他反復詢問“這個病能治好嗎？”“會不會癌變？”“以后還能正常工作嗎？”，焦慮情緒明顯。其妻子雖陪同入院，但對疾病知識了解有限，家庭支持更多體現(xiàn)在生活照料上，缺乏情感支持的技巧。輔助檢查結果分析炎癥指標（CRP、糞便鈣衛(wèi)蛋白）升高與腸鏡下黏膜活動期表現(xiàn)一致，提示當前處于疾病活動期，需積極控制炎癥；貧血考慮為慢性病性貧血（與炎癥因子抑制鐵利用有關），需結合鐵代謝檢查進一步明確；腹部CT未提示腸梗阻或膿腫，暫時無外科干預指征，但需動態(tài)觀察病情變化。王先生入院前仍堅持工作，但因腹痛、腹瀉頻繁，工作效率下降；飲食以“清淡”為主（自述不敢吃油膩、辛辣食物），但未進行針對性的營養(yǎng)管理，每日主食約200g（生重），蛋白質(zhì)攝入以雞蛋、瘦肉為主，量約50g/日，存在蛋白質(zhì)攝入不足；睡眠因腹痛、夜間排便（2-3次/夜）受影響，白天精神倦怠。日常生活能力評估護理診斷05護理診斷通過系統(tǒng)評估，結合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下主要護理問題：疼痛：與腸道炎癥、腸壁水腫及痙攣有關依據(jù)：患者主訴右下腹痛，NRS評分4-5分，餐后加重，排便后稍緩解；腹部查體右下腹壓痛（+）；腸鏡提示回盲部黏膜充血水腫、縱行潰瘍。腹瀉：與腸道炎癥導致腸黏膜吸收功能障礙、腸動力增快有關依據(jù)：腹瀉6-7次/日，稀水樣便，伴里急后重；糞便鈣衛(wèi)蛋白升高提示炎癥活動；腸鳴音活躍（6-8次/分）。（三）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腸道吸收障礙、攝入不足及炎癥消耗增加有關依據(jù)：體重1月內(nèi)下降5kg；血紅蛋白92g/L（輕度貧血）；飲食記錄顯示蛋白質(zhì)、熱量攝入不足（估算每日攝入熱量約1500kcal，低于基礎代謝需求）。（四）焦慮：與疾病反復發(fā)作、治療效果不確定及擔心影響工作生活有關依據(jù)：患者反復詢問疾病預后，睡眠質(zhì)量差（每日睡眠4-5小時），自述“心里總揪著，怕好不了”；家屬對疾病知識了解不足，支持力度有限。依據(jù)：肛周皮膚潮紅（入院時查體）；腹瀉次數(shù)多（6-7次/日），糞便呈稀水樣，對皮膚刺激性強。有皮膚完整性受損的危險：與頻繁腹瀉導致肛周皮膚刺激有關護理目標與措施06護理目標與措施（一）疼痛管理目標：1周內(nèi)患者腹痛NRS評分降至≤2分，疼痛發(fā)作頻率減少措施：1.病情觀察：每4小時評估腹痛部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀（如惡心、嘔吐、腹脹），記錄疼痛與飲食、排便的關系；若出現(xiàn)腹痛加劇、范圍擴大或伴嘔吐、停止排氣排便，立即報告醫(yī)生（警惕腸梗阻）。2.藥物干預：遵醫(yī)囑使用氨基水楊酸類藥物（如美沙拉嗪）控制腸道炎癥，觀察用藥后3-5天腹痛是否緩解；若效果不佳，可短期使用解痙藥（如匹維溴銨），注意觀察有無口干、便秘等副作用。3.非藥物干預：指導患者采取右側臥位（減輕腸道牽拉），局部熱敷（40℃左右熱毛巾，每次15-20分鐘）；通過聽音樂、冥想等方式分散注意力；餐后30分鐘內(nèi)避免劇烈活動，減少腸道刺激。（二）腹瀉管理目標：3天內(nèi)腹瀉次數(shù)降至4次/日以內(nèi)，大便性狀轉(zhuǎn)為軟便措施：1.飲食調(diào)整：急性期建議低渣飲食（避免粗糧、堅果、芹菜等纖維含量高的食物），以粥、爛面條、蒸蛋等易消化食物為主；暫時限制乳糖攝入（避免牛奶、奶酪），減少腸道滲透壓增高導致的腹瀉；記錄飲食日記，幫助患者識別不耐受食物（如王先生入院后自述吃香蕉后腹瀉加重，需避免）。2.液體補充：評估每日出入量（尤其注意腹瀉量），鼓勵口服補液（ORS補液鹽，每次腹瀉后補充200-300ml），若出現(xiàn)尿少、口干等脫水癥狀，及時靜脈補液（維持尿量＞1500ml/日）。3.肛周護理：每次排便后用溫水清洗肛周（避免用紙擦拭刺激），軟毛巾輕拍吸干水分，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚；若已出現(xiàn)潮紅，可使用吹風機低風檔吹干（距離20cm，避免燙傷），每日2-3次。護理目標與措施護理目標與措施（三）營養(yǎng)支持目標：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，血紅蛋白升至110g/L以上措施：1.營養(yǎng)評估：聯(lián)合營養(yǎng)科計算每日所需熱量（按25-30kcal/kg/d，王先生體重60kg，約1500-1800kcal），蛋白質(zhì)需求1.2-1.5g/kg/d（72-90g）；監(jiān)測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標，動態(tài)調(diào)整方案。2.口服營養(yǎng)補充：在低渣飲食基礎上，添加短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代），每日2-3次，每次200ml（提供約200kcal），逐步過渡到整蛋白型；指導患者少量多餐（每日5-6餐），避免空腹時間過長導致的腸道蠕動加快。3.糾正貧血：若鐵代謝檢查提示缺鐵（血清鐵＜8.95μmol/L，鐵蛋白＜30μg/L），遵醫(yī)囑補充口服鐵劑（如多糖鐵復合物），建議餐后服用（減少胃腸道刺激），同時補充維生素C（促進鐵吸收）；定期復查血紅蛋白，觀察上升趨勢。（四）焦慮緩解目標：1周內(nèi)患者焦慮自評量表（SAS）評分降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠≥6小時）措施：1.疾病教育：用通俗語言講解克羅恩病的特點（慢性、可控制但需長期管理）、當前治療方案（抗炎、調(diào)節(jié)免疫）及預期效果（多數(shù)患者活動期2-4周可緩解），糾正“治不好”的錯誤認知；分享成功病例（如本科室一位患者規(guī)律治療后3年未復發(fā)，正常工作生活），增強信心。2.心理支持：每日與患者至少溝通15分鐘，傾聽其對疾病、工作、家庭的擔憂（如“項目進度耽誤了怎么辦？”），引導其表達情緒；鼓勵家屬參與護理（如一起記錄癥狀日記），指導家屬用“我理解你很辛苦”“我們一起配合治療”等語言給予情感支持。3.改善睡眠：創(chuàng)造安靜病房環(huán)境（夜間調(diào)暗燈光、減少噪音）；指導睡前溫水泡腳、聽輕音樂；若失眠嚴重，遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如唑吡坦），避免長期依賴。護理目標與措施措施：除前述肛周清潔護理外，若患者因腹瀉頻繁無法及時清潔（如夜間），可使用親水性敷料（如水膠體敷料）覆蓋肛周皮膚，減少糞便直接刺激；觀察皮膚有無紅腫、滲液，若出現(xiàn)破損，及時聯(lián)系造口治療師（ET）會診，使用銀離子敷料抗感染。皮膚保護目標：住院期間肛周皮膚無破損、感染并發(fā)癥的觀察及護理07并發(fā)癥的觀察及護理克羅恩病活動期易并發(fā)腸梗阻、腹腔膿腫、瘺管形成等，需重點觀察：腸梗阻觀察要點：若患者出現(xiàn)腹痛加劇（呈陣發(fā)性絞痛）、嘔吐（嘔吐物含膽汁或糞樣物）、腹脹明顯、停止排氣排便，需警惕腸梗阻。護理措施：立即禁食水，胃腸減壓（保持胃管通暢，記錄引流液顏色、量）；監(jiān)測腹圍變化（每日同一時間測量）；遵醫(yī)囑靜脈補液（糾正水電解質(zhì)紊亂）；若保守治療無效，配合醫(yī)生做好術前準備。腹腔膿腫觀察要點：持續(xù)高熱（體溫＞38.5℃）、腹痛固定于某一部位（如右下腹）、局部壓痛明顯伴肌緊張，或出現(xiàn)里急后重（膿腫刺激直腸）、尿頻（刺激膀胱）。護理措施：監(jiān)測體溫（每4小時1次），物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處）；協(xié)助完善腹部CT或超聲檢查（明確膿腫位置）；若需穿刺引流，配合做好術前準備及術后引流管護理（保持引流通暢，觀察引流液顏色、量）。瘺管形成觀察要點：若患者出現(xiàn)腹壁紅腫、滲液（腸皮瘺），或排便時陰道排氣/排便（腸陰道瘺），或發(fā)熱、腹痛伴尿液渾濁（腸膀胱瘺），提示瘺管形成。護理措施：保持瘺口周圍皮膚清潔干燥（使用造口袋收集滲液），避免感染；指導患者低渣飲食（減少腸內(nèi)容物對瘺管的刺激）；遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染；必要時聯(lián)系外科評估手術指征。觀察要點：體重持續(xù)下降（每周＞1kg）、乏力加重、水腫（低蛋白血癥）、毛發(fā)干枯易脫。護理措施：加強營養(yǎng)支持（必要時短期使用全腸外營養(yǎng)）；監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白水平；指導患者及家屬掌握腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用方法（如沖調(diào)濃度、溫度）。營養(yǎng)不良加重健康教育08出院前的健康教育是延續(xù)護理的關鍵，我們通過“講解-示范-反饋”三步法確保患者及家屬掌握核心內(nèi)容：健康教育疾病知識教育告知克羅恩病的誘因（感染、壓力、飲食不當?shù)龋?、癥狀復發(fā)的信號（如腹痛加重、腹瀉次數(shù)增加、發(fā)熱），強調(diào)“緩解期不等于治愈”，需長期隨訪。詳細說明藥物名稱、劑量、用法及注意事項：-氨基水楊酸類藥物（如美沙拉嗪）：需餐后服用（減少胃腸道刺激），不可嚼碎；-免疫調(diào)節(jié)劑（如硫唑嘌呤）：需定期復查血常規(guī)（監(jiān)測骨髓抑制）、肝功能；-生物制劑（如英夫利昔單抗）：需按療程注射（通常第0、2、6周，后每8周一次），注意過敏反應（如寒戰(zhàn)、皮疹）；-鐵劑：需與茶、咖啡間隔2小時服用（影響吸收），服藥后大便可能變黑（正?，F(xiàn)象）。用藥指導制定個性化飲食計劃：-緩解期可逐步增加膳食纖維（如熟透的香蕉、南瓜），但需觀察是否誘發(fā)癥狀；-避免“刺激性食物”（酒精、辣椒、冰鎮(zhèn)飲料）、“易產(chǎn)氣食物”（豆類、碳酸飲料）；-鼓勵攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蝦、嫩雞肉）、富含維生素的食物（蒸熟的胡蘿卜、蘋果泥）；-建議隨身攜帶小零食（如餅干、能量棒），避免長時間空腹。飲食管理癥狀監(jiān)測與隨訪指導患者記錄“癥狀日記”，內(nèi)容包括：-每日腹痛部位、程度（NRS評分）、持續(xù)時間；-腹瀉次數(shù)、大便性狀（可用布里斯托大便分型表對照）；-飲食內(nèi)容及反應（如“吃了紅燒肉后腹瀉加重”）；-體重（每日晨起空腹測量）、體溫（有發(fā)熱時記錄）。強調(diào)每3個月復查血常規(guī)、CRP、糞便鈣衛(wèi)蛋白，每1-2年復查腸鏡（根據(jù)病情調(diào)整）。心理調(diào)節(jié)鼓勵患者加入“克羅恩病患者互助小組”（線上或線下），分享經(jīng)驗、緩解孤獨感；建議培養(yǎng)興趣愛好（如繪畫、慢跑），轉(zhuǎn)移對疾病的過度關注；若焦慮情緒持續(xù)（SAS評分＞50分），及時聯(lián)系心理科就診?？偨Y09這場護理查房讓我再次感受到，克羅恩病的癥狀管理是一場“持久戰(zhàn)”，需要護理人員兼具“細心觀察”的專業(yè)素養(yǎng)和“將心比心”的人文關懷。從王先生的病例中，我