多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度一、總則多重耐藥菌（MultidrugResistantOrganism，MDRO）是指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是醫(yī)院感染管理的重要內(nèi)容，對于保障患者醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特制定本制度。二、組織管理1.管理小組成立以醫(yī)院感染管理委員會為核心的多重耐藥菌管理小組，成員包括醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室主任和護(hù)士長、檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)人等。管理小組負(fù)責(zé)制定多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)制度、流程和措施，并組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。2.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理科：負(fù)責(zé)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)和培訓(xùn)教育；定期收集、分析和反饋多重耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施和建議。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)督促臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證和用藥療程；組織對臨床科室多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況的檢查和考核。護(hù)理部：負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床護(hù)士做好多重耐藥菌感染患者的護(hù)理工作，落實(shí)消毒隔離措施；加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育，提高其防控意識和技能。檢驗(yàn)科微生物室：負(fù)責(zé)多重耐藥菌的檢測、鑒定和報(bào)告工作，及時(shí)準(zhǔn)確地向臨床科室反饋檢測結(jié)果；定期分析多重耐藥菌的分布和耐藥趨勢，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床科室：負(fù)責(zé)本科室多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的具體落實(shí)，包括患者的監(jiān)測、隔離、治療和護(hù)理等；加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和教育，提高其防控意識和能力。三、監(jiān)測與報(bào)告1.監(jiān)測范圍對所有住院患者進(jìn)行多重耐藥菌監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液科、腫瘤科等高?？剖?，以及長期使用抗菌藥物、接受侵入性操作、免疫力低下等高危人群。2.監(jiān)測方法主動篩查：對高?；颊呷朐簳r(shí)或轉(zhuǎn)科時(shí)進(jìn)行常規(guī)多重耐藥菌篩查，采集患者的痰液、尿液、血液、傷口分泌物等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和檢測。被動監(jiān)測：臨床科室在日常診療過程中，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)感染癥狀或體征，應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和檢測，以明確是否存在多重耐藥菌感染。3.報(bào)告流程檢驗(yàn)科微生物室：在檢測到多重耐藥菌后，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科和臨床科室，并在檢驗(yàn)報(bào)告上注明“多重耐藥菌”字樣。臨床科室：接到檢驗(yàn)科報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的隔離措施，并在24小時(shí)內(nèi)填寫《多重耐藥菌感染報(bào)告卡》上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科：收到臨床科室報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和分析，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)防控措施，并定期對多重耐藥菌感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)。四、隔離措施1.隔離原則對確診或疑似多重耐藥菌感染患者，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離措施，防止多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播。2.隔離方式單間隔離：盡量將多重耐藥菌感染患者安置在單人病房，如條件不允許，可將同類多重耐藥菌感染患者安置在同一病房，但床間距應(yīng)大于1米。床邊隔離：當(dāng)不能實(shí)施單間隔離時(shí)，可在患者床旁設(shè)置明顯的隔離標(biāo)識，與其他患者進(jìn)行床邊隔離。3.隔離標(biāo)識在患者床頭、病歷夾、一覽表等位置張貼“接觸隔離”標(biāo)識，提醒醫(yī)護(hù)人員和其他人員注意采取相應(yīng)的防護(hù)措施。4.人員防護(hù)醫(yī)護(hù)人員：在接觸多重耐藥菌感染患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，戴手套、穿隔離衣；在進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)佩戴防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或面罩。探視人員：限制探視人員數(shù)量和時(shí)間，探視人員在接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，必要時(shí)戴手套、穿隔離衣。5.物品管理專用物品：為多重耐藥菌感染患者配備專用的診療護(hù)理物品，如聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等，用后及時(shí)消毒處理。共用物品：如必須使用共用物品，使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒，避免交叉感染。6.環(huán)境清潔與消毒日常清潔：對多重耐藥菌感染患者的病房進(jìn)行每日清潔和消毒，使用含氯消毒劑擦拭物體表面和地面，作用時(shí)間不少于30分鐘。終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對病房進(jìn)行終末消毒，包括空氣消毒、物體表面消毒和地面消毒等。五、抗菌藥物管理1.合理使用原則臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證和用藥療程，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，避免盲目使用和濫用抗菌藥物。2.分級管理按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，對抗菌藥物實(shí)行分級管理，嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物的使用。臨床醫(yī)生在使用特殊使用級抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并經(jīng)過抗菌藥物管理工作組指定的專家會診同意后，方可使用。3.藥敏試驗(yàn)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物前，應(yīng)及時(shí)采集患者的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用。對于多重耐藥菌感染患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。4.抗菌藥物監(jiān)測醫(yī)院感染管理科和藥學(xué)部門應(yīng)定期對臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，對不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容包括多重耐藥菌的定義、分類、傳播途徑、預(yù)防與控制措施，以及手衛(wèi)生、消毒隔離、抗菌藥物合理使用等方面的知識和技能。2.培訓(xùn)對象全體醫(yī)護(hù)人員、工勤人員和探視人員等。3.培訓(xùn)方式采用集中培訓(xùn)、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。4.培訓(xùn)頻率醫(yī)院感染管理科每年至少組織1次全院性的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，臨床科室每月至少組織1次本科室的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對臨床科室多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括隔離措施執(zhí)行情況、手衛(wèi)生情況、抗菌藥物使用情況、環(huán)境清潔與消毒情況等。2.考核評價(jià)將多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核體系，對臨床科室和醫(yī)護(hù)人員的防控工作進(jìn)行考核評價(jià)。對防控措施落實(shí)不到位、發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件的科室和個(gè)人，進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.持續(xù)改進(jìn)根據(jù)監(jiān)督檢查和考核評價(jià)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定改進(jìn)措施，不斷完善多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度和措施，提高防控水平。八、應(yīng)急處置1.應(yīng)急預(yù)案制定多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和各部門的職責(zé)分工，確保在發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行處置。2.暴發(fā)定義在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源多重耐藥菌感染病例的現(xiàn)象。3.應(yīng)急響應(yīng)當(dāng)發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查和分析，采取有效的防控措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、暫停新患者收治等。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告。4.調(diào)查處理醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織相關(guān)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，分析感染源、傳播途徑和易感人群，制定針對性的防控措施，并對事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)和評估。九、與其他部門的協(xié)作1.后勤保障部門負(fù)責(zé)提供充足的防護(hù)用品、消毒用品和清潔設(shè)備，確保醫(yī)院環(huán)境的清潔和衛(wèi)生；協(xié)助臨床科室進(jìn)行病房的終末消毒和廢棄物的處理。2.信息部門負(fù)責(zé)建立多重耐藥菌監(jiān)測信息系統(tǒng)，及時(shí)準(zhǔn)確地收集、分析和反饋多重耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)，為醫(yī)院感染管理提供信息化支持。3.藥劑科負(fù)責(zé)提供充足的抗菌藥物，并定期對庫存抗菌藥物進(jìn)行盤點(diǎn)和管理；協(xié)助臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，提供藥學(xué)咨詢服務(wù)。十、患者及家屬教育1.教育內(nèi)容向患者及家屬宣傳多重耐藥菌的相關(guān)知識，包括感染的危害、預(yù)防措施、隔離的重要性等，提高患者及家屬的防控意識和配合度。2.