為全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)政函[2025]228號《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治行動方案的通知》的文件要求，我院于2025年XX月XX日-XX月XX日開展全院醫(yī)院感染管理自查自糾工作，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、自查工作概況1.自查范圍：覆蓋全院臨床科室、重點部門(ICU、手術(shù)室、血液凈化、內(nèi)鏡中心、新生兒室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科等。2.自查方法：采用現(xiàn)場檢查+臺賬審查+醫(yī)院感染實時監(jiān)測數(shù)據(jù)回溯，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、設(shè)備科等多部門聯(lián)合督查。3.自查重點：(1)制度規(guī)范執(zhí)行情況：院感管理制度是否落實，是否存在違反無菌操作、隔離技術(shù)規(guī)范等問題。(2)一次性醫(yī)療器械管理：是否存在過期、違規(guī)復(fù)用等情況。(3)“感術(shù)”專項行動：手術(shù)相關(guān)感染防控措施落實情況。(4)醫(yī)院感染暴發(fā)上報：是否存在瞞報、遲報現(xiàn)象。二、自查發(fā)現(xiàn)問題及整改措施1.制度規(guī)范執(zhí)行不到位(1)違反無菌操作技術(shù)規(guī)范：XX科室工作人員換藥未戴無菌手(2))隔離技術(shù)不規(guī)范：多重耐藥菌患者隔離措施執(zhí)行率XX,過期未及時更換；口腔科個別器械(如手機)滅菌流程不規(guī)范。臺手術(shù)自凈時間不足(5例/月);XX科室術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物未追加。4.醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報不及時：XX發(fā)生3例疑似醫(yī)院感染病例，未在12小時內(nèi)上報序號問題描述關(guān)鍵改進措施2025年現(xiàn)狀整改狀態(tài)1月監(jiān)測+獎懲制度已完成2整改中3持續(xù)改進42.整改效果驗證監(jiān)測指標當(dāng)前值目標值效果判定多重耐藥菌患者隔離措施落實率術(shù)前抗菌藥物時機合格率部分達標術(shù)中保溫措施落實率改進中聯(lián)合使用重點藥物前病原學(xué)送檢率本次自查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理存在以下系統(tǒng)性風(fēng)險，需從制度、(1)重點部門感染暴發(fā)風(fēng)險：風(fēng)險點具體表現(xiàn)潛在后果平手術(shù)室手術(shù)部位感染(SSI)暴發(fā)高風(fēng)險中風(fēng)險低風(fēng)險(2)管理缺陷：院科二級管理體系存在漏洞，部分臨床科室院感管理小組形同虛設(shè)(如XX科室未召開小組會議，每月未開展自查工作);培訓(xùn)覆蓋率低；信息化智能預(yù)警缺失等等。(1)立即控制措施(1個月內(nèi)完成):高風(fēng)險科室駐點督導(dǎo)，為；對手術(shù)室連臺手術(shù)實施XX管理制度(自凈時間達標方可啟用);設(shè)立舉報熱線，鼓勵醫(yī)務(wù)人員曝光違規(guī)復(fù)用行為。(2)中期系統(tǒng)改進(6個月內(nèi)完成):組織架構(gòu)優(yōu)化；信息化(3)長期能力建設(shè)(2026年前持續(xù)落實):基礎(chǔ)設(shè)施改造；感控安全文化氛圍營造(如將院感制度執(zhí)行納入職