4總體要求養(yǎng)老機構(gòu)老年人照護和健康檔案管理規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)老年人照護和健康檔案的總體要求、檔案內(nèi)容和檔案管理。本文件適用于養(yǎng)老機構(gòu)老年人照護和健康檔案的管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于GB/T18894電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范GB38600—2019養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范GB/T42195—2022老年人能力評估規(guī)范MZ/T168—2021養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范3術(shù)語和定義GB38600—2019界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。養(yǎng)老機構(gòu)的老年人在日常生活照料和護理等活動中形成的文字、符號、圖表及聲像等資料的總和。4.1養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)建立老年人照護和健康檔案管理制度，并按照“一人一檔”建立老年人照護和健康檔案，建檔率應(yīng)為100%。4.2養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)保護老年人隱私，不得泄露老年人照護和健康檔4.3老年人照護和健康檔案需要工作人員、老年人或相關(guān)第三方簽名時，應(yīng)由本人親筆簽署。4.4養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)歸檔保存老年人照護和健康檔案，包括電子、紙質(zhì)、聲像、實物等檔案。4.5老年人照護和健康檔案采集應(yīng)真實、準確、及時、完整、規(guī)5檔案內(nèi)容5.1照護檔案5.1.1老年人能力評估內(nèi)容參見GB/T42195—2022規(guī)范性附錄A、5.1.2風(fēng)險知情告知書內(nèi)容應(yīng)包括但不限于噎食、食品藥品誤食、壓瘡、燙傷、墜床、跌倒、他傷和自傷、走失、文娛活動意外等風(fēng)險5.1.3養(yǎng)老服務(wù)合同內(nèi)容應(yīng)包括但不限于入住條件、護理等級、服務(wù)內(nèi)容、入住區(qū)域及收費標準、繳費與結(jié)算方式、甲方的權(quán)力和義務(wù)、乙方(丙方)的權(quán)力和義務(wù)、擔(dān)保責(zé)任、風(fēng)險承擔(dān)、合同期限、合同終止與解除、特別約定、違約責(zé)任、糾紛的解決方式及管轄、通知與送達、合同生效及附件。5.1.4老年人照護計劃內(nèi)容應(yīng)包括但不限于生活照料服務(wù)、膳食服務(wù)、清潔衛(wèi)生服務(wù)、洗滌服務(wù)、文化娛樂服務(wù)、心理/精神支撐服務(wù)、安寧服務(wù)、委托服務(wù)和教育服務(wù)。5.1.5照護記錄單內(nèi)容應(yīng)包括但不限于飲食照料、起居照料、清潔衛(wèi)生照料、排泄照料和體位轉(zhuǎn)移照料。5.1.6照護等級調(diào)整單內(nèi)容應(yīng)包括但不限于調(diào)整前照護等級、調(diào)整后照護等級、調(diào)整原因和收費標準。5.1.7出院申請單內(nèi)容應(yīng)包括但不限于老年人姓名、性別、房間、床號、入院時間、出院時間、出院原因、物品交接、費用結(jié)算和核對5.2健康檔案老年人健康檔案內(nèi)容應(yīng)符合MZ/T168—2021第5章的要求。6檔案管理6.1建檔6.1.1老年人照護和健康檔案應(yīng)編號，同一老年人在同一養(yǎng)老機構(gòu)多次入住應(yīng)使用同一檔案號。6.1.2老年人照護和健康檔案封面內(nèi)容應(yīng)包括但不限于檔案編號、老年人姓名、性別、出生年月、入院時間、出院時間。6.1.3養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)建立老年人照護和健康檔案的目錄。6.1.4養(yǎng)老機構(gòu)宜按照GB/T18894的要求建立電子檔案。6.2查閱和使用養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)配合老年人、相關(guān)第三方或監(jiān)督管理部門對老年人照護和健康檔案進行查閱、復(fù)制和使用，查閱人員不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆分、損毀檔案。6.3保管6.3.1養(yǎng)老機構(gòu)老年人照護和健康檔案應(yīng)定點集中存放，并指定專人負責(zé)保管，不得出現(xiàn)涂改、拆分和損毀。6.3.2在院老年人的照護和健康檔案應(yīng)按照“誰記錄，誰保管”的原則進行保管。6.3.3出院老年人的照護和健康檔案應(yīng)裝訂并按照檔案號順序有序歸檔保管。6.3.4檔案保管場所應(yīng)配備防火、防盜、防水、防光、防塵、防有害氣體、防有害生物以及溫濕度調(diào)控等必要的設(shè)施設(shè)備，保障檔案6.3.5養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)定期對檔案