共識(shí)(2025年版)SocietyofAnesthesiologists,ASA)全身健康狀況分級(jí)體系，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐，提出針對(duì)心血管系統(tǒng)疾病(高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭)、呼吸系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、代謝性疾病(糖尿病、骨質(zhì)疏松)、神經(jīng)精神疾病(認(rèn)知障礙、睡眠障礙、焦慮抑郁)等圍手術(shù)期常見慢性病管理的推薦意見，旨在建立多學(xué)科協(xié)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高于年輕患者，因此高齡、合并慢性病將直接影響手術(shù)效果與患者康復(fù)。骨科、麻醉科及其他學(xué)科醫(yī)生在圍手術(shù)期如何篩查、評(píng)估、優(yōu)化慢性病的器官功能，增強(qiáng)患者耐受麻醉與手術(shù)的能力，減少并發(fā)癥與死亡率方面面臨巨大的挑戰(zhàn)。結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)有關(guān)加速康復(fù)外科的文件精神和近年來骨科、麻醉科加速康復(fù)的最新進(jìn)展和臨床實(shí)踐，骨科與麻醉科專家共同制訂了《骨科、麻醉科加速康復(fù)圍手術(shù)期患者慢性病管理專家共識(shí)(2025年版)》。本共識(shí)旨在建立多學(xué)科協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程，通過精準(zhǔn)評(píng)估器官代償能力，降低圍手術(shù)期器官功能損害與衰竭風(fēng)險(xiǎn)，提高老年患者骨科擇期手術(shù)的安全性和加二、制訂方法本共識(shí)由中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)發(fā)起，由骨科、麻醉科相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐M成共識(shí)編寫專家工作委員會(huì)和編寫工作組。編寫工作組首先結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的研究成果，基于德爾菲法的實(shí)踐要求，提出了31個(gè)臨床問題，經(jīng)過對(duì)專家的兩次在線問卷調(diào)查，根據(jù)投票結(jié)果最終確定了15個(gè)臨床問題。編寫工作組經(jīng)過文獻(xiàn)檢索及臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)總結(jié)，形成共識(shí)草案。通過開展1次線下共識(shí)研討會(huì)和1次郵件征詢，匯總專家修改意見，形成共識(shí)初稿，經(jīng)線下定稿會(huì)修改后定稿。三、推薦條目(一)圍手術(shù)期慢性病器官功能和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)健康狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)慢性病器官功能損害狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，與術(shù)后轉(zhuǎn)歸相關(guān)性較強(qiáng)。ASA分級(jí)適用于絕大多數(shù)合并慢性病器官功能損害的骨科手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)估和預(yù)后判斷。其中I、Ⅱ級(jí)患者麻醉、手術(shù)耐受性良好；Ⅲ級(jí)患者有一定危險(xiǎn)，需做好對(duì)可能發(fā)生并發(fā)癥的有效預(yù)防；即使準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。推薦意見1骨科與麻醉科醫(yī)生應(yīng)對(duì)所有骨科手術(shù)，特別是擇期手僅需密切觀察；Ⅲ級(jí)患者有一定風(fēng)險(xiǎn)，需做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)案。(二)心血管系統(tǒng)慢性病的評(píng)估與處理心血管系統(tǒng)慢性病是圍手術(shù)期最常見的一類疾病。圍手術(shù)期對(duì)心血管系統(tǒng)的評(píng)估和處理尤為重要，主要包括高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)、心律失常和心力衰竭等。高血壓在骨科患者圍手術(shù)期慢性病中的占比最高。高血壓可增加圍手術(shù)期心臟負(fù)荷、心肌耗氧量及手術(shù)出血，誘發(fā)或加重心肌缺血，導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭等并發(fā)癥。高血壓伴有重要靶器官功能損害者手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著增加。術(shù)前應(yīng)充分了解有無(wú)冠心病 (尤其是有無(wú)心絞痛癥狀)、心力衰竭、高血壓腦病、高血壓腎病等器官損害表現(xiàn)。術(shù)前血壓過高或血壓波動(dòng)大易發(fā)生心腦血管并發(fā)癥，擇期手術(shù)高血壓患者在病情允許下血壓宜控制至160/90mmHg以下且無(wú)明顯波動(dòng)。冠心病的評(píng)估重點(diǎn)是患者癥狀、活動(dòng)耐量、冠狀動(dòng)脈的狹窄部位及程度、心肌供血狀況以及有無(wú)心肌缺血的臨床表現(xiàn)。骨科手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)可加重冠心病患者圍手術(shù)期心肌缺血并誘發(fā)心肌梗死。因此，對(duì)存在冠心病高危因素(如高齡、吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓等)患者應(yīng)進(jìn)行冠心病評(píng)估，完善心電圖、心臟彩色多普勒、心肌核素灌注顯像、冠狀動(dòng)脈CT或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影等檢查。有缺血癥狀或冠狀動(dòng)脈狹窄超過70%的患者，應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。心律失常總體上可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常，術(shù)前應(yīng)明確心律失常類型，再尋找其發(fā)生的原因及相關(guān)誘因。應(yīng)完善心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩色多普勒等檢查。心房顫動(dòng)的預(yù)防主要是控制危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、心臟病等),同時(shí)控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓形成。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高者應(yīng)請(qǐng)麻醉科和其他相關(guān)疾病如頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速、二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或其他雙束支阻滯、有暈厥抽搐或心慌等臨床癥狀者，均應(yīng)請(qǐng)麻醉科或心內(nèi)科會(huì)診。心力衰竭目前被認(rèn)為是非心臟手術(shù)后心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。骨科擇期手術(shù)前應(yīng)確定患者有無(wú)高血壓、冠心病、瓣膜病等高危HeartAssociation,NYHA)心功能分級(jí)評(píng)估，也可結(jié)合心臟射血分?jǐn)?shù)和血漿利鈉肽等指標(biāo)綜合評(píng)估術(shù)前心臟功能。患者術(shù)前存在心力衰竭應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估心血管疾病患者對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受能力，綜合考慮手術(shù)的必要性、迫切性及手術(shù)的危險(xiǎn)程度。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛、6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過心肌梗死、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；虬昴ぜ膊〉幕颊邞?yīng)推遲手術(shù)或請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診。推薦意見2高血壓患者擇期手術(shù)術(shù)前在病情允許前提下，血壓宜控制至160/90mmHg以下，且無(wú)明顯波動(dòng)。冠心病患者或具有高危因素者應(yīng)進(jìn)行冠心病相關(guān)評(píng)估，有心肌缺血表現(xiàn)或冠狀動(dòng)脈狹窄超過70%者應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。對(duì)擇期手術(shù)患者，心絞痛病情應(yīng)穩(wěn)定3個(gè)月以上、心肌梗死病情穩(wěn)定6個(gè)月以上；心房顫動(dòng)患者心室率宜控制在90次/min以下，并排除心內(nèi)附壁血栓，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科或麻醉科會(huì)診。對(duì)NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)者進(jìn)行骨科手術(shù)應(yīng)慎重，需請(qǐng)心內(nèi)科、麻醉科會(huì)診評(píng)估。(三)呼吸系統(tǒng)慢性病的評(píng)估與處理圍手術(shù)期慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等疾病常引發(fā)肺部感染、呼吸功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前評(píng)估和控制呼吸系統(tǒng)疾病可有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、再入院率和住院費(fèi)用。1.呼吸系統(tǒng)慢性病的評(píng)估(1)術(shù)前排除肺部感染：患者術(shù)前無(wú)肺部感染癥狀，胸部X線片或CT顯示無(wú)感染征象；(2)肺血氧交換能力評(píng)估：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血指脈搏血氧飽和度>95%;(3)肺功能評(píng)價(jià)：應(yīng)用氣流受限程度進(jìn)行second,FEV?)應(yīng)>50%預(yù)計(jì)值；(4)呼吸困難程度評(píng)估：采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(breathlessnessmeasurement(2)戒煙2~4周；(3)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽鍛煉；(4)肺康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行吹笛式呼吸(吹氣球)和爬樓訓(xùn)練等。推薦意見3應(yīng)積極進(jìn)行術(shù)前呼吸系統(tǒng)預(yù)康復(fù)，戒煙2~4周，同時(shí)(四)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與處理骨科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為58%。營(yíng)養(yǎng)不良是骨科大手術(shù)和圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定2002<3分應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。術(shù)前檢測(cè)白蛋白水平，必要時(shí)推薦意見4擇期手術(shù)中存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)于圍手術(shù)期加強(qiáng)高蛋白飲食(肥胖者除外),每天攝入蛋白質(zhì)1.5~2.0g/kg。術(shù)前(五)圍手術(shù)期骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估與處理我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥的總患病率為19.2%,需要進(jìn)行推薦意見5老年擇期手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)行骨質(zhì)疏松篩查，合并重度(六)圍手術(shù)期睡眠障礙的評(píng)估與處理中發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道28%的手術(shù)患者術(shù)前失眠，42%的手術(shù)患者估表為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PittsburghsleepqualityPSQI),該評(píng)估表主要反映近1個(gè)月的睡眠情況。對(duì)失眠的患者應(yīng)進(jìn)tiredness,observedapnea,highbloodpressurequestionnaire,推薦意見6住院患者應(yīng)行睡眠障礙篩查。失眠患者應(yīng)選用鎮(zhèn)靜助(七)圍手術(shù)期焦慮與抑郁的評(píng)估與處理障礙常用的篩查工具是廣泛性焦慮障礙7項(xiàng)量表(generalizedanxietydisorder-7骨科醫(yī)生應(yīng)及時(shí)識(shí)別焦慮癥狀，并請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診。緩解患者焦慮、緊張癥狀，心理治療是首選措施，還可結(jié)合藥物治療?？蛇x擇具有抗焦慮作用的苯二氮草類或聯(lián)合應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或去甲腎上腺素再攝取抑制劑。抑郁障礙常用的評(píng)估工具是患者健康問卷(patienthealthquestionnaire-9,PHQ-9)和抑郁癥狀篩查量表，具有較好的靈敏度和特異度。骨科醫(yī)生應(yīng)及時(shí)識(shí)別患者的抑郁癥狀，并給予對(duì)癥治療或請(qǐng)精神科會(huì)診。推薦意見7骨科醫(yī)生應(yīng)及時(shí)識(shí)別圍手術(shù)期患者的過度焦慮或抑郁狀態(tài)，針對(duì)性給予心理疏導(dǎo)等對(duì)癥治療，必要時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診。既往診斷為焦慮癥或抑郁癥并已接受藥物治療的患者，圍手術(shù)期應(yīng)維持原有治療方案。(八)肝臟功能的評(píng)估與處理術(shù)前肝功能異常多由慢性肝炎、肝硬化等疾病引起。肝臟功能異常會(huì)影響藥物代謝，使患者對(duì)藥物的耐受性降低，容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。肝功能異常也會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)關(guān)注患者是否存在肝臟疾病，包括其原因和嚴(yán)重程度；判斷是否合并低蛋白血癥、貧血、門脈高壓、肝腎綜合征及肝性腦病等并發(fā)癥，并了解目前接受的治療方案及藥物。對(duì)骨科擇期手術(shù)，建議對(duì)有肝功能不全或肝臟疾病患者進(jìn)行常規(guī)肝功能檢查，評(píng)估肝功能是否能耐受手術(shù)。肝硬化患者可根據(jù)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估。急性重癥肝炎推薦意見8骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶值應(yīng)在正常值上限的2.5倍以內(nèi)，總膽紅素、直接和間PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activatepartialthromboplastintime,APTT)在正常范圍或允許前提下將白蛋白提升至35g/L以上，老年人伴肝臟功能異?；?九)腎臟功能的評(píng)估與處理腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)是評(píng)估腎推薦意見9骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前尿素氮和肌酐應(yīng)在正常值上限的2倍以內(nèi)或GFR>30ml/min,且無(wú)電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡，24h尿量1000ml以上。(十)糖尿病的評(píng)估與處理的死亡率是非糖尿病者的18倍、是已確診糖尿病者的3倍。糖尿病推薦意見10骨科擇期手術(shù)糖尿病患者在病情允許的前提下應(yīng)確?？崭寡?lt;8mmol/L、餐后2h血(十一)認(rèn)知功能障礙的評(píng)估與處理滿分3分，0分為癡呆、1~2分認(rèn)知功能缺損、3分為正常。推薦意見11術(shù)前采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表或簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)(十二)圍手術(shù)期慢性病的健康宣教的相關(guān)注意事項(xiàng)及圍術(shù)期注意事項(xiàng)，減少患者的手術(shù)恐懼；心理疏導(dǎo)旨在減少患者緊張、焦慮等不良情緒；慢性病自我健康管理的宣教包括戒除不良生活習(xí)慣、藥物調(diào)整和術(shù)前準(zhǔn)備等方面，有利于在圍手術(shù)期將慢性病調(diào)整至適宜手術(shù)的狀態(tài)，增強(qiáng)患者耐受手術(shù)的能力。推薦意見12加強(qiáng)圍手術(shù)期慢性病患者的健康宣教，同時(shí)開展圍手術(shù)期慢性病器官功能的術(shù)前預(yù)康復(fù)。(十三)慢性病患者麻醉方式的選擇麻醉方式的選擇目前多采用平衡麻醉技術(shù)，即復(fù)合麻醉藥物的方法。全身麻醉宜選擇短效麻醉藥物，以降低藥物不良反應(yīng)，幫助患者實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)，縮短麻醉后恢復(fù)單元的監(jiān)護(hù)時(shí)間。骨科手術(shù)的麻醉方式包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和局部麻醉。四肢手術(shù)應(yīng)首選區(qū)域阻滯麻醉或椎管內(nèi)麻醉，對(duì)慢性病的影響較小；腰部、盆腔或頸椎等部位手術(shù)往往需采取全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，應(yīng)在慢性病控制平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行麻醉，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，減少麻醉藥物對(duì)慢性病的影響。全身麻醉、區(qū)域阻滯麻醉及兩者聯(lián)合應(yīng)用已成為加速康復(fù)外科理念下首選的麻醉方式，不僅可滿足手術(shù)需求，還能減少手術(shù)應(yīng)激，利于康復(fù)。推薦意見13骨科及麻醉科醫(yī)生根據(jù)慢性病控制情況和手術(shù)部位選擇全身麻醉、區(qū)域阻滯麻醉或兩者聯(lián)合應(yīng)用。全身麻醉應(yīng)選擇短效麻醉藥物，同時(shí)減少用量。(十四)慢性病患者麻醉前用藥部分慢性病控制用藥的方案在圍手術(shù)期和手術(shù)當(dāng)天需要調(diào)整，否則會(huì)影響術(shù)中麻醉效果、增加血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和重要臟器灌注不足(1)僅服用阿司匹林且出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，可應(yīng)用至手術(shù)前1天；而出血高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前應(yīng)停藥5~7d。(2)服用P2Y12受體抑制劑抗血小板藥物(如氯吡格雷)或聯(lián)合應(yīng)用雙抗(阿司匹林與P2Y12受體抑制劑)藥物的患者，術(shù)前停藥5~7d,并采用低分子肝素橋接抗凝。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)術(shù)后6個(gè)月以上者術(shù)前5~7d停用氯吡格雷，同時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林，必要時(shí)入院后再采用低分子肝素橋接抗(1)手術(shù)當(dāng)天早晨可正常使用的藥物有鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑；(2)手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)停止使用的藥物有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑降壓藥、保鉀利利血平的患者術(shù)前需停藥7d以上?？剐穆墒СＫ幬锍返馔猓话阈g(shù)前無(wú)須停藥。(1)哮喘和COPD患者使用長(zhǎng)效吸入劑通常在手術(shù)前無(wú)須停藥；(2)短效吸入劑可帶入手術(shù)室，按需使用。(1)糖尿病患者如術(shù)前血糖控制較好，則手術(shù)當(dāng)天早晨禁食，?？诜堤撬帲?2)如術(shù)前血糖控制不佳，則改為短效胰島素，手術(shù)當(dāng)天早晨根據(jù)血糖情況停用或減量使用。6.甲狀腺疾病用藥：甲亢、甲減控制穩(wěn)定的患者術(shù)前無(wú)須停藥。7.風(fēng)濕免疫性疾病用藥：(1)甲氨蝶呤、來氟米特等抗類風(fēng)濕藥物術(shù)前無(wú)須停藥；(2)單抗類生物制劑術(shù)前一般停藥時(shí)間為3~5個(gè)藥物半衰期，具體停藥時(shí)間可參考《風(fēng)濕免疫性疾病關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期抗風(fēng)濕藥物管理指南》;(3)