耳念珠菌的監(jiān)測(cè)與防控一“超級(jí)真菌”的防控?在2024年SIFIC“全國(guó)感控與耐藥感染”實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。1.2009年，國(guó)際上首次報(bào)道：日本學(xué)者從1名70歲的住院患者2.2018年，王輝教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道國(guó)內(nèi)檢出第1例耳念珠菌：北京大學(xué)人民醫(yī)院的1名76歲的住院女性的肺泡灌洗液中分離出耳念珠3.耳念珠菌感染在國(guó)內(nèi)的流行趨勢(shì)漸趨嚴(yán)峻已傳播到中國(guó)的10個(gè)省份或地區(qū)。在2023年，感染病例數(shù)驟增至182例，相比2022年(33例)增長(zhǎng)了450%。4.廣東某家醫(yī)院曾發(fā)生過(guò)暴發(fā)，檢出140例耳念珠菌陽(yáng)性病例，其中75%來(lái)源于ICU,年齡介于3~91歲之間，其中近半數(shù)年齡為65歲及以上。由于難以準(zhǔn)確鑒定耳念珠菌(科瑪嘉顯色平板),在中國(guó)5.從2023年4月至今，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院共檢出21例耳念珠菌感染/定植患者(感染為主),以外院帶入病例為主，主要二、耳念珠菌的危害耳念珠菌常呈多重耐藥，對(duì)現(xiàn)有的3類抗真菌藥均耐藥。該菌對(duì)氟康唑、兩性霉素B或兩者同時(shí)具有內(nèi)源性或誘導(dǎo)型耐藥性。從中國(guó)分離的大多數(shù)耳念珠菌(98.7%)對(duì)氟康唑具有耐藥性。耳念珠菌可在身體多個(gè)部位定植或引起嚴(yán)重的侵襲性感染。耳念珠菌容易漏檢、傳播，可引起院內(nèi)感染暴發(fā)。耳念珠菌感染的總體死亡率高達(dá)40%-60%。美國(guó)2019年抗生素耐藥威脅報(bào)告中將耳念珠菌列為緊迫威脅，為最于研究、開(kāi)發(fā)和公共衛(wèi)生行為的指導(dǎo)》,將同級(jí)的還有新型隱球菌、白念珠菌、煙曲霉。三、耳念珠菌的監(jiān)測(cè)1.耳念珠菌的理化特性耳念珠菌屬于棒孢酵母屬的念珠菌分支，通常為卵圓形或長(zhǎng)圓形酵母孢子，耐高溫高鹽，在含100g/L氯化鈉的培養(yǎng)基中37~42℃下可生長(zhǎng)。耳念珠菌在潮濕和干燥的表面存活至少14天，在金屬和床單位等能夠存在7天，在污染的被褥中存活7天，甚至可以存在數(shù)月。次氯酸鈉、氯己定葡萄糖酸鹽、過(guò)氧化氫、過(guò)氧乙酸、以酒精為主要成分的消毒劑等可有效去除耳念珠菌，季銨鹽化合物可能對(duì)耳念珠菌的感染無(wú)效。2.耳念珠菌的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)生物梅里埃質(zhì)譜儀，MSIVD3.2版本或MSSaramis4.14及以上版本(RUO)可以鑒定該菌。生物梅里埃質(zhì)譜儀VitekMS的IVD3.2版本鑒定耳念珠菌的準(zhǔn)確率為96.7%,RUO數(shù)據(jù)庫(kù)鑒定耳念珠菌的準(zhǔn)確率為93.4%。樣本處理推薦直涂法。染者通常需要大約8個(gè)月的時(shí)間才能達(dá)到定植陰性。篩查有以下2種模式：基于預(yù)防(非出現(xiàn)新發(fā)病例時(shí))與基于響應(yīng)病例(檢出新發(fā)病例時(shí))。(1)患者篩查對(duì)象包括：(2)定植風(fēng)險(xiǎn)高的患者篩查包括：①與感染或定植耳念珠菌患者有流行病學(xué)聯(lián)系的患者(與感染或醫(yī)療設(shè)備)。②目前或曾經(jīng)在疑似或確認(rèn)有耳念珠菌傳播的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受③有相關(guān)高危因素的患者，包括：機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管(包括中心靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管等)、接受復(fù)雜或高強(qiáng)度的醫(yī)療護(hù)理、頻繁或長(zhǎng)期的醫(yī)療護(hù)理(尤其是高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、定植或感染其他多(3)患者篩查時(shí)間：①入院時(shí)：以確定適當(dāng)?shù)母锌卮胧?。②在院時(shí)：以識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)經(jīng)傳播引起的新病例或評(píng)估感控措施的有效性。③出院時(shí)：以識(shí)別給在將接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)需要采取適當(dāng)?shù)母锌卮胧┑幕颊摺?4)患者篩查采樣方法：美國(guó)CDC建議使用患者雙側(cè)腋窩和腹股溝的復(fù)合拭子，即一個(gè)拭子用于擦拭雙側(cè)腋窩和腹股溝區(qū)域。這些部位是最常見(jiàn)和最一致的定植部位。要點(diǎn)：拭子尖端的每個(gè)面都要用力擦拭，先在兩側(cè)腋下采樣在皮膚折痕處，每側(cè)腋下拭子來(lái)回滑動(dòng)5次。用同一根拭子，同樣方法對(duì)兩側(cè)腹股溝取樣。(5)環(huán)境篩查：當(dāng)發(fā)生感染暴發(fā)或考慮環(huán)境在耳念珠菌的傳播中起儲(chǔ)菌作用時(shí)，可進(jìn)行環(huán)境采樣。采樣范圍包括各類ICU、血液或?qū)嶓w器官移植病區(qū)、腫瘤病區(qū)、外科病區(qū)中醫(yī)護(hù)人員接觸的床、床墊、家具、水槽、椅子、床頭柜、把手以及電話、工作臺(tái)面、手推車鍵盤、呼吸機(jī)面板、心電圖導(dǎo)線、血壓監(jiān)測(cè)儀袖口等。(6)新發(fā)病例監(jiān)測(cè)的時(shí)限：當(dāng)在病區(qū)中檢測(cè)到耳念珠菌感染或定植病例(非無(wú)菌部位時(shí)),為了發(fā)現(xiàn)其他定植患者，可以進(jìn)行至少一個(gè)月的監(jiān)測(cè)，直到?jīng)]有證據(jù)表明耳念珠菌發(fā)生傳播。四、耳念珠菌患者的接觸隔離管理應(yīng)對(duì)所有患者實(shí)施預(yù)防性接觸隔離。入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行微生物培養(yǎng)檢測(cè)，如檢測(cè)結(jié)果連續(xù)2次陰性，解除預(yù)防性隔離。當(dāng)檢驗(yàn)科檢出耳(2)根據(jù)流行病學(xué)史：從外院轉(zhuǎn)入的患者，若其轉(zhuǎn)入前所在病區(qū)有檢出耳念珠菌感染/定植的病例，應(yīng)實(shí)施預(yù)防性接觸隔離。入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行微生物培養(yǎng)檢測(cè)。如檢測(cè)結(jié)果連續(xù)2次陰性，解除預(yù)防性隔耳念珠菌定植/感染的患者首選單間隔離(宜有獨(dú)立的衛(wèi)生間),風(fēng)險(xiǎn)較高的人群?jiǎn)伍g安置(如分泌物或排泄物未被控制、急性腹瀉、開(kāi)放引流傷口的人群)。不設(shè)或減少陪護(hù)，確需陪護(hù)的應(yīng)限1人，且施培訓(xùn)和督導(dǎo)(如穿隔離衣、做手衛(wèi)生和戴手套等)。美國(guó)CDC建議感染/定植患者宜隔離至出院(鑒于定植時(shí)間長(zhǎng)，檢測(cè)陰性不代表定植已去除)。3.做好標(biāo)識(shí)與PPE在病房掛或者貼“接觸防護(hù)”指示牌，做好耳念珠菌的標(biāo)識(shí)。實(shí)施診療護(hù)理操作中，存在患者血液、體液、皮膚等接觸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴手套，存在噴濺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)在洗手后、進(jìn)入房間或患者區(qū)域前穿戴好。離開(kāi)患者所在區(qū)域前脫下個(gè)人防護(hù)用品，一次性使用物品應(yīng)丟棄。隔離物品設(shè)置：速干手消毒劑、乳膠手套、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、血糖儀、輸液架等儀器應(yīng)專人專用?；颊哂镁弑M可能選擇一次性用品，非一次性物品使用后進(jìn)行終末消毒床單位旁配置感染性廢物桶和銳器盒，需用雙層醫(yī)療廢物袋。4.工作人員管理對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。當(dāng)手沒(méi)有明顯污染時(shí)含酒精的速干手消毒液是耳念珠菌感染的首選手部衛(wèi)生方法。如果手部有明顯臟污，應(yīng)用肥皂和流動(dòng)水洗手。戴手套不能代替手衛(wèi)生診療順序：醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療、護(hù)理操作時(shí)，如病情允許，應(yīng)將耳念珠菌感染/定植患者安排在最后進(jìn)行。5.主動(dòng)篩查為了進(jìn)一步明確入院患者是否攜帶耳念珠菌，從今年5月起至今，我院重癥醫(yī)學(xué)科部分院區(qū)展開(kāi)對(duì)新入院患者的耳念珠菌主動(dòng)篩查。取樣部位：雙側(cè)腋窩+雙側(cè)腹股溝+肛拭子(每人取3根拭子)篩查方法：取樣后送至微生物室，用真菌培養(yǎng)平板進(jìn)行培養(yǎng)，并對(duì)生長(zhǎng)菌落進(jìn)行菌種鑒定。6.環(huán)境清潔消毒研究顯示，耳念珠菌可以產(chǎn)生黏附素，使其能夠粘附在宿主組織和醫(yī)療設(shè)備上，形成生物膜，產(chǎn)生各種水解酶，逃避宿主免疫反應(yīng)，并表現(xiàn)出高度的遺傳多樣性，這可能有助于其適應(yīng)不同環(huán)境條件和逃避宿主防御的能力。生物膜在院內(nèi)感染傳播中起作用，與醫(yī)院環(huán)境中13種常用的醫(yī)院消毒劑進(jìn)行了耳念珠菌生物膜檢測(cè)，結(jié)論：58%的產(chǎn)品無(wú)法阻止耳念珠菌的傳播，50%的產(chǎn)品無(wú)法阻止細(xì)胞活力，75%的消毒劑無(wú)法阻止生物膜再生。Kean等學(xué)者使用三維生物膜模型觀察到，耳念珠菌生物膜可以耐受氯己定和過(guò)氧化氫消毒處理。綜上，一次徹底的環(huán)境清潔消毒是阻斷耳念珠菌傳播途徑的重要手段。7.皮膚去定植藥物效果匯總見(jiàn)下圖：葡萄糖酸+異丙醇混合物低聚維酮碘中等酒精低8.環(huán)境表面消毒劑殺滅耳念珠菌的效果美國(guó)聯(lián)盟醫(yī)療體系國(guó)際部(PHI)建議使用有效氯1,000mg/L含氯消毒劑。南非機(jī)會(huì)性、熱帶和醫(yī)院感染中心(COTHI)建議使用有效氯1,000mg/L含氯消毒劑，可選加用過(guò)氧化氫蒸汽。WHO建議用肥皂和水清潔，然后用有效氯1,000mg/L含氯消毒劑消毒。使用紫外線(UV-C)進(jìn)行硬表面消毒對(duì)耳念珠菌有效，但其性能取決于所傳遞的劑量(即照射距離和暴露時(shí)間)。9.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理經(jīng)驗(yàn)分享日常消毒：每天用含有效氯1000mg/L的消毒劑擦拭消毒至少3次，每次作用30分鐘的消毒劑連續(xù)拭3次消毒，作用30分鐘后用清水擦拭。對(duì)于不宜使用含氯消毒劑的儀器設(shè)備，則使用酒精/酒精濕巾擦拭，頻次同上。要點(diǎn)：選用有效的消毒劑，且確保足夠的作用時(shí)間；增加清潔消毒頻次；需用力擦拭，機(jī)械摩擦作用很關(guān)鍵。10.在醫(yī)療環(huán)境中預(yù)防耳念珠菌傳播的策略(1)各國(guó)感控專家和國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建議：即使發(fā)現(xiàn)1例耳念珠菌病例也應(yīng)開(kāi)始流行病學(xué)調(diào)查，并實(shí)施感染控制措施和接觸預(yù)防措施，以防止進(jìn)一步傳播。(2)在收治耳念珠菌感染患者的房間內(nèi)，建議使用能夠殺滅艱難梭菌孢子的清潔方案對(duì)高頻接觸區(qū)域和可重復(fù)使用的設(shè)備進(jìn)行消毒，以盡量減少感染與其他患者的交叉?zhèn)鞑ァ?3)在耳念珠菌陽(yáng)性患者的房間中，每天使用含氯消毒劑或其他殺孢子消毒劑清潔表面2～3次，對(duì)控制感染的交叉?zhèn)鞑シ浅Ｓ行?。為避免費(fèi)力的清潔程序，耳念珠菌陽(yáng)性患者應(yīng)首選一次性物品(枕頭、床上用品和用于清潔的纖維布濕巾)和設(shè)備(溫度計(jì)、血壓袖帶等)。不容易清潔的較便宜的物品應(yīng)丟棄。(4)普通設(shè)備是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中耳念珠菌傳播的來(lái)源，每次使用后應(yīng)根據(jù)制造商的說(shuō)明進(jìn)行徹底消毒。(5)耳念珠菌患者出院時(shí)必須使用經(jīng)認(rèn)證