社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查

1.您的年齡

60-69歲70-79歲80歲以上

2.您的文化程度

不識字小學(xué)中學(xué)高中大學(xué)大專大學(xué)大專以上

3.您的身體狀況

能夠自理部分自理不能自理

4.您是否擁有本市戶口

擁有不擁有

5.您現(xiàn)在是否工作

退休在家退休返聘在外做點(diǎn)小買賣給別人打工其它

6.60歲以前主要從事什么工作

機(jī)關(guān)事業(yè)單位企業(yè)個體務(wù)農(nóng)在家

7.子女?dāng)?shù)量（如果選1請?zhí)^9.10題）

無1個2個3個以上

8.您家庭成員之間的感情如何

很好比較好一般較不好很不好

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9.現(xiàn)在是否與子女同住

是否

10.您的子女是否在本市

是在本市但是距離較遠(yuǎn)子女均在外打工

11.您是否擁有特困證明

擁有不擁有

12.您的經(jīng)濟(jì)來源

退休工資（或養(yǎng)老金）子女提供生活費(fèi)政府或社會資助養(yǎng)老保險其

它

13.家庭人均月收入

300元以下300-799元800-1499元1500元以上

14.您每月能夠承受的養(yǎng)老費(fèi)用

1000元以上800-999元550-799元每月300-550元

15.您是否辦理了醫(yī)療保險

有，在農(nóng)村辦理的有，在城市辦理的沒有醫(yī)療保險但是有辦理其它

種類保險沒有

16.您生病了怎么辦

只要有病就去醫(yī)院，大病去醫(yī)院，小病不去醫(yī)院，只是在家里吃點(diǎn)

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藥。去社區(qū)衛(wèi)生所找醫(yī)生來家里看病聽之任之

17.您生病了，誰陪同您去醫(yī)院或衛(wèi)生所？

老伴兒女保姆社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員或社區(qū)干部鄰居自己去

18.您遇到困難最先想到向誰求助

家人其他親戚或鄰居朋友社區(qū)工作人員其他人

19.您所了解的養(yǎng)老模式（可多選，如果沒有選擇二，請直接

回答2223題，如果選擇二，請按順序回答，并跳過2223題。）

居家養(yǎng)老（子女養(yǎng)老）社區(qū)居家養(yǎng)老老年公寓（機(jī)構(gòu)養(yǎng)老）福利院、

敬老院其他

20.下面養(yǎng)老模式中，您更喜歡哪種

居家養(yǎng)老（子女養(yǎng)老）社區(qū)居家養(yǎng)老

21.您對您所在社區(qū)目前所提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)滿意嗎

滿意一般不滿意沒有享受

22.社區(qū)居家養(yǎng)老是一種在政府的倡導(dǎo)下，以社區(qū)組織為依托,

利用社區(qū)內(nèi)的資源，面向居住區(qū)內(nèi)居民提供的、以滿足居民多方面

需求的服務(wù)，其最大的特點(diǎn)是老人在家也能享受到多方面的養(yǎng)老服

務(wù)，現(xiàn)在您對社區(qū)居家養(yǎng)老這一養(yǎng)老模式知道程度

很清楚知道了解一點(diǎn)

23.在對該服務(wù)有一定了解后，您會支持這種養(yǎng)老模式嗎？

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會不會不清楚

24.據(jù)您了解，目前您所在的社區(qū)提供的日間服務(wù)具體有哪些？

（可多選）

鐘點(diǎn)工老年活動中心（老年交流）不知道有什么服務(wù)其他生活理財

醫(yī)療保健指導(dǎo)心理護(hù)理（聊天解悶，心理開導(dǎo)）其他

25.您需要哪些養(yǎng)老服務(wù)項目（可多選）

家政餐飲康復(fù)聊天健身娛樂醫(yī)療保健其他

26.您所在的社區(qū)提供的精神文化生活服務(wù)具體有哪些（可多

選）

舉辦興趣班、培訓(xùn)班等專設(shè)老年活動室（老年交流活動，老年互學(xué)

活動等。）不清楚其他

27.您需要提供的社區(qū)精神文化生活股務(wù)（可多選）

舉辦興趣班，培訓(xùn)班等專設(shè)老年活動室（老年交流活動，老年互學(xué)

活動等）不清楚其他

28.您希望居家養(yǎng)老服務(wù)人員應(yīng)具備哪些基本技能呢？（可多

選）

家政服務(wù)日常

29.您對目前養(yǎng)老體系和設(shè)施建設(shè)的現(xiàn)狀

滿意比較滿意一般較不滿意很不滿意

30.您希望所在社區(qū)需要在哪些方面提高養(yǎng)老服務(wù)？（可多選）

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