視網(wǎng)膜脫離治療流程一、視網(wǎng)膜脫離治療概述

視網(wǎng)膜脫離是一種嚴重的眼科疾病，需要及時有效的治療以避免視力永久受損。本流程概述了視網(wǎng)膜脫離的主要治療方法，包括診斷、術前準備、手術過程、術后護理等關鍵環(huán)節(jié)，旨在為患者和醫(yī)護人員提供清晰的指導。

二、診斷與評估

（一）癥狀識別

1.視力模糊或下降

2.閃光感（如閃電狀）

3.飛蚊癥（眼前漂浮物增多）

4.視野缺損（周邊視野缺失）

（二）專業(yè)檢查

1.眼底檢查：使用檢眼鏡或眼底相機觀察視網(wǎng)膜情況

2.B超檢查：評估視網(wǎng)膜下液積聚情況

3.OCT掃描：獲取視網(wǎng)膜各層詳細結構圖像

4.視野檢查：確定視野缺損范圍

三、術前準備

（一）患者評估

1.全身狀況檢查：包括心肺功能、凝血功能等

2.視功能評估：記錄術前視力及視野

3.眼部參數(shù)測量：角膜曲率、眼軸長度等

（二）術前準備事項

1.控制血糖：糖尿病患者需將血糖控制在穩(wěn)定范圍

2.術前用藥：按醫(yī)囑使用抗焦慮藥物

3.手術區(qū)域清潔：術前進行眼部消毒

4.解釋手術方案：向患者說明手術過程及風險

四、手術治療

（一）非手術療法

1.激光治療：適用于小范圍視網(wǎng)膜裂孔

(1)冷激光凝固：通過冷激光產(chǎn)生熱效應封閉裂孔

(2)激光光凝：沿裂孔邊緣進行光凝治療

2.注射氣體眼內填充：適用于視網(wǎng)膜脫離范圍較小情況

(1)氣體填充：經(jīng)睫狀體平坦部注射SF6或C3F8氣體

(2)頭位固定：術后需保持特定頭位促進氣體頂壓視網(wǎng)膜

（二）手術療法

1.玻璃體切割手術：最常用的治療方法

(1)切口制作：在睫狀體平坦部做微小切口

(2)玻璃體分離：使用玻切刀將玻璃體與視網(wǎng)膜分離

(3)網(wǎng)膜松解：將脫離的視網(wǎng)膜復位

(4)玻璃體替代：注入硅油或氣體維持眼內壓

2.視網(wǎng)膜固定手術：適用于復雜脫離病例

(1)玻璃體后膜剝離：清除阻礙視網(wǎng)膜復位的膜狀結構

(2)視網(wǎng)膜縫合：通過鞏膜外加壓或環(huán)扎固定視網(wǎng)膜

(3)支撐材料植入：使用硅膠環(huán)或特氟龍墊片提供支撐

五、術后護理

（一）早期護理

1.視力監(jiān)測：每日記錄視力變化

2.眼壓測量：術后早期需密切監(jiān)測眼壓

3.頭位維持：根據(jù)手術需要保持特定姿勢

4.眼藥使用：按時滴用抗生素和消炎藥

（二）康復指導

1.避免劇烈運動：術后3-6個月避免重體力勞動

2.定期復查：術后1個月、3個月、6個月及1年復查

3.飲食建議：保持均衡營養(yǎng)，富含維生素A的食物

4.警惕復發(fā)：注意觀察復發(fā)癥狀并及時就醫(yī)

六、治療結果評估

（一）成功率指標

1.視網(wǎng)膜復位率：95%-98%的手術可獲得滿意復位

2.視力改善率：術后視力提高至少2行的占70%

3.并發(fā)癥發(fā)生率：感染率低于0.5%，黃斑水腫率約10%

（二）長期預后

1.黃斑功能維持：術后3年黃斑水腫控制率85%

2.視野恢復情況：周邊視野缺損可部分改善

3.復發(fā)風險：術后5年內復發(fā)率約5%-10%

一、視網(wǎng)膜脫離治療概述

視網(wǎng)膜脫離（RetinalDetachment）是指視網(wǎng)膜的感光層（視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層）與眼底支撐結構（如脈絡膜）分離，是一種眼科急癥。如果不及時治療，大部分患者將永久性失明。其治療流程涉及從早期癥狀識別、精確診斷，到選擇合適的治療方式（非手術或手術），再到細致的術后護理和長期隨訪。本流程旨在系統(tǒng)化地介紹視網(wǎng)膜脫離的治療全過程，強調及時干預和規(guī)范操作的重要性。治療目標主要包括：1）完全復位視網(wǎng)膜；2）盡可能恢復受損的視力功能；3）預防術后并發(fā)癥和視網(wǎng)膜復發(fā)。

二、診斷與評估

（一）癥狀識別

1.視力改變：最常見的首發(fā)癥狀是突然發(fā)生的視力模糊、下降，或感覺視野缺損，仿佛有幕布遮擋。

2.閃光感（Photopsia）：患者感覺眼前有類似閃電、相機閃光燈般的亮光閃過，尤其在暗處或轉動眼球時明顯。這是視網(wǎng)膜受到牽拉刺激的表現(xiàn)。

3.飛蚊癥急性發(fā)作：眼前漂浮物的數(shù)量突然增多、變大或形態(tài)改變，并可能伴有視力下降，提示可能有視網(wǎng)膜裂孔或脫離。

4.視野缺損：患者可能感覺到周邊視野出現(xiàn)固定性的黑影或盲點（管狀視野），隨著脫離范圍擴大，視野缺損可能逐漸向中心擴展。

（二）專業(yè)檢查

1.眼底檢查：這是最基本也是最重要的檢查。醫(yī)生使用檢眼鏡或帶濾鏡的間接檢眼鏡，在充分散大瞳孔后，直接觀察視網(wǎng)膜的表面情況，檢查是否有裂孔、脫離區(qū)域、出血、水腫等。眼底照相可以記錄視網(wǎng)膜形態(tài)，便于對比和存檔。

2.B超檢查（B-scanUltrasound）：對于玻璃體顯著混濁或視力極度模糊，無法直接看清眼底時，B超檢查尤為重要。它能清晰顯示眼球的內部結構，判斷視網(wǎng)膜是否脫離、脫離的層次、是否存在脈絡膜脫離或眼內腫瘤等。

3.光學相干斷層掃描（OCT）：OCT是一種無創(chuàng)的檢查技術，如同給眼部做“CT”。它可以生成高分辨率的視網(wǎng)膜橫斷面圖像，精確顯示視網(wǎng)膜各層（如視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層、視網(wǎng)膜色素上皮層、脈絡膜等）的厚度和結構，清晰判斷視網(wǎng)膜脫離的范圍、是否累及黃斑、以及是否存在裂孔。對于評估黃斑水腫和指導術后復查非常有價值。

4.視野檢查（Perimetry）：使用視野計檢查患者的周邊視野和中心視野，可以量化視野缺損的程度和范圍，評估視功能損害情況，并作為術后療效評估的重要指標。

5.眼壓測量：視網(wǎng)膜脫離可能導致眼壓升高或降低，常規(guī)測量眼壓有助于排除其他眼病并評估眼部健康狀況。

6.角膜曲率和眼軸測量：對于需要手術的患者，測量角膜曲率（用于驗光配鏡）和眼軸長度（用于評估近視程度）是必要的術前準備。

三、術前準備

（一）患者評估

1.全身狀況評估：

生命體征檢查：測量血壓、心率、呼吸，評估患者能否耐受手術麻醉。

心肺功能評估：對于老年患者或有基礎心肺疾病者，需進行心電圖、胸部X光等檢查，評估心肺功能儲備。

凝血功能檢查：抽血檢查血常規(guī)、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等，確?；颊吣δ苷?，避免術中大出血。

糖尿病控制情況：糖尿病患者需將血糖控制在相對穩(wěn)定范圍內（通常要求空腹血糖<11.1mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%），以減少術后并發(fā)癥風險。

2.視功能評估：

視力檢查：使用標準視力表準確記錄雙眼裸眼視力及矯正視力。

散瞳驗光：充分散大瞳孔后檢查屈光度，尤其對于可能存在屈光不正或需進行玻璃體手術者。

裂隙燈檢查：詳細檢查角膜、結膜、前房、虹膜、晶狀體等眼前段結構。

3.眼部參數(shù)測量：

瞳孔直徑測量：記錄術前瞳孔大小，為術中麻醉和術后用藥提供參考。

眼壓測量：再次確認眼壓情況。

眼球生物測量（如需）：對于復雜病例或考慮進行眼內容物置換者，可能需要測量角膜曲率、前房深度、眼軸長度等。

（二）術前準備事項

1.控制血糖：對于糖尿病患者，術前需加強血糖監(jiān)測，必要時調整降糖藥物或胰島素用量，確保術中、術后血糖平穩(wěn)。術前一般建議將血糖控制在目標范圍內。

2.術前用藥指導：

抗生素：根據(jù)醫(yī)囑，術前使用抗生素預防感染。

抗焦慮藥物：對于緊張、焦慮的患者，可在術前遵醫(yī)囑使用適量的鎮(zhèn)靜藥物。

非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如果術前檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體炎癥，可能需要使用非甾體抗炎藥。

3.手術區(qū)域清潔：手術當天晨起需用無菌生理鹽水或專用清潔劑仔細清潔眼部，特別是眼瞼和睫毛根部，去除化妝品、污垢，減少術中感染風險。

4.簽署知情同意書：醫(yī)生需向患者或家屬詳細解釋手術方案、預期效果、可能的風險和并發(fā)癥，并解答疑問，待患者理解后簽署手術知情同意書。

5.術前禁食禁水：麻醉手術通常需要禁食（通常術前8-12小時禁固體食物）和禁水（通常術前2-4小時禁清飲料），具體時間遵照麻醉師指示。

6.心理疏導：護士或醫(yī)生應與患者溝通，緩解其緊張情緒，講解手術過程和術后注意事項，增強治療信心。

四、手術治療

（一）非手術療法

1.激光光凝治療（LaserPhotocoagulation）：主要用于封閉視網(wǎng)膜裂孔，防止液體通過裂孔進入視網(wǎng)膜下方導致脫離。適用于周邊部、非黃斑區(qū)的單純性視網(wǎng)膜裂孔或少量視網(wǎng)膜格子樣變性。

(1)操作方法：患者坐位或臥位，充分散大瞳孔。醫(yī)生使用激光機，將激光能量精確投射到視網(wǎng)膜裂孔邊緣的周圍區(qū)域。

(2)原理：激光能量被視網(wǎng)膜組織吸收后產(chǎn)生熱效應，導致小范圍組織凝固、瘢痕化，形成一道致密的纖維帶，將裂孔邊緣與脈絡膜固定，阻止液體積聚。

(3)注意事項：治療前需精確識別裂孔位置和大小。治療后數(shù)天內可能感眼痛或視力輕微波動。黃斑裂孔通常不適合激光治療。

2.眼內填充術（IntravitrealGasInjection）：向眼內注射惰性氣體（如SF6或C3F8）來頂壓視網(wǎng)膜，使裂孔閉合或促使脫離的視網(wǎng)膜復位。常與玻璃體切割手術聯(lián)合使用，或用于某些特殊情況下的保守治療。

(1)操作方法：在無菌操作下，使用特制針頭經(jīng)睫狀體平坦部（眼角后部）做微小切口，將定量氣體注入玻璃體腔。

(2)原理：氣體比重大于房水，會沉浮到視網(wǎng)膜表面，利用浮力頂壓住視網(wǎng)膜裂孔或脫離的視網(wǎng)膜邊緣，使裂孔封閉或視網(wǎng)膜復位。氣體還可能對黃斑產(chǎn)生一定的支撐作用。

(3)術后體位要求：注射氣體后，患者需要根據(jù)氣體種類和裂孔位置，保持特定的頭位（如俯臥位、側臥位）數(shù)天至數(shù)周，以利用氣體的頂壓作用。體位要求嚴格，需遵醫(yī)囑執(zhí)行。

(4)氣體吸收：氣體會在數(shù)周至數(shù)月內逐漸被眼內組織吸收，需定期復查。

3.眼內硅油填充術（IntravitrealSiliconeOilInjection）：向眼內填充高密度的硅油，代替玻璃體起支撐視網(wǎng)膜的作用。主要用于復雜視網(wǎng)膜脫離，如合并巨大裂孔、廣泛格子樣變性、多次復發(fā)或黃斑脫離的病例。

(1)操作方法：與氣體注射類似，經(jīng)睫狀體平坦部注入硅油。

(2)原理：硅油密度與玻璃體接近，能有效支撐視網(wǎng)膜，尤其對黃斑區(qū)有良好支撐。硅油在眼內停留時間較長（可能需要數(shù)年），不易被吸收。

(3)術后體位要求：注入硅油后，一般不需要像氣體填充那樣嚴格限制頭位，但需避免劇烈運動。

(4)取出硅油：如果需要，硅油可以在后期通過手術取出。

（二）手術療法

1.玻璃體切割手術（Vitrectomy）：是目前治療視網(wǎng)膜脫離最常用、最核心的手術方式。通過切除混濁的玻璃體凝膠，分離粘連的視網(wǎng)膜前膜（如有），處理裂孔，復位脫離的視網(wǎng)膜，并可能需要眼內填充（氣體或硅油）來維持復位。

(1)手術步驟：

切口制作：在眼球外部做2-3個微小的切口（通常在角膜邊緣或結膜下），用于插入手術器械。

玻璃體分離：使用玻璃體切割系統(tǒng)，通過管狀器械伸入眼內，發(fā)出切割波將玻璃體與視網(wǎng)膜分離，吸除混濁的玻璃體凝膠。

視網(wǎng)膜松解與復位：對于粘連緊密的視網(wǎng)膜，可能需要使用特殊器械（如玻璃體剪、分離器）進行松解。對于裂孔，需進行激光光凝或鞏膜外加壓處理。通過眼內填充（氣體或硅油）或眼外壓迫（如眼壓板）使視網(wǎng)膜復位。

膜剝離（如需要）：如果存在影響視網(wǎng)膜復位的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）膜，需將其剝離。

網(wǎng)膜縫合（如需要）：對于復雜病例或黃斑裂孔，可能需要通過縫合帶將視網(wǎng)膜與脈絡膜固定。

完成手術：撤出所有器械，關閉切口。

(2)適應癥：大多數(shù)類型的視網(wǎng)膜脫離，特別是合并裂孔、PVR、玻璃體積血、外傷性脫離等復雜情況。

2.鞏膜外加壓術（ScleralBuckling）：通過在眼球外部放置一個硅膠或特氟龍墊片，向眼球后方加壓，使眼腔容積變小，從而使視網(wǎng)膜向脈絡膜側移動，促進復位。主要用于單純性視網(wǎng)膜裂孔（非黃斑區(qū)）或輕度PVR的視網(wǎng)膜脫離。

(1)操作方法：在眼球赤道部做一弧形鞏膜瓣，在瓣下放置加壓墊片，并將其縫合固定在鞏膜外。

(2)原理：外部加壓導致眼內壓相對升高，使視網(wǎng)膜受到向后的推力而復位。墊片本身也可能直接頂壓住裂孔。

(3)優(yōu)點：手術時間相對較短，對眼內組織干擾小，術后眼內填充物較少。

(4)缺點：可能引起眼軸變短（近視加深）、眼壓升高、球后疼痛等并發(fā)癥。對于復雜脫離或黃斑區(qū)受累效果較差。

五、術后護理

（一）早期護理（術后1-7天）

1.疼痛管理：評估并控制術后眼痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。眼痛可能源于手術創(chuàng)傷、眼內填充物頂壓或縫線反應。

2.視力與視野監(jiān)測：每日或按醫(yī)囑檢查裸眼視力、矯正視力及有無閃光感、飛蚊癥加重、視野缺損變化。

3.眼壓監(jiān)測：術后早期眼壓可能升高，需定期測量眼壓，異常時及時處理。

4.眼內填充物管理：

氣體填充：嚴格遵守醫(yī)囑的體位要求，保持特定姿勢（如俯臥、側臥）數(shù)天至數(shù)周，以利用氣體頂壓作用。不遵從體位可能導致氣體上浮壓迫黃斑或下浮導致脫離再發(fā)。注意避免彎腰低頭。氣體可能引起暫時性高眼壓。

硅油填充：無需嚴格體位要求，但仍需避免劇烈運動、碰撞、眼部外傷。硅油可能引起異物感、畏光、視力模糊（因硅油渾濁）。長期硅油填充有潛在的全身毒性風險（盡管目前認為風險較低）和眼部并發(fā)癥（如青光眼、白內障），需定期評估。

5.眼部用藥：按時、準確滴用醫(yī)生開具的眼藥水，通常包括抗生素預防感染、類固醇（激素）減輕炎癥反應、非甾體抗炎藥（NSAIDs）止痛、以及可能的其他藥物（如低濃度阿托品散瞳）。注意眼藥水的滴注時間和種類，避免不同眼藥水混合滴注時相互影響。

6.眼部衛(wèi)生：保持眼部清潔，避免揉眼。術后初期眼部分泌物可能增多，可用無菌棉簽輕輕擦拭。避免游泳、洗?。ㄌ貏e是盆浴、熱水?。?，防止感染。遵醫(yī)囑決定何時可以恢復洗頭、洗澡。

7.生活指導：避免提重物、劇烈運動、眼部受壓（如戴不合適的鏡框）。保證充足休息。

（二）康復指導（術后1周至數(shù)月）

1.遵醫(yī)囑定期復查：這是確保治療成功和早期發(fā)現(xiàn)問題的關鍵。復查頻率因手術方式、脫離情況而異，通常術后早期（如1周、1個月、3個月）較為密集，之后逐漸延長間隔（如6個月、1年）。復查內容通常包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查（直接/間接檢眼鏡）、B超或OCT檢查。

2.生活方式調整：

飲食建議：保持均衡營養(yǎng)，多吃富含維生素A（如胡蘿卜、菠菜）、維生素C（如水果）、維生素E（如堅果）的食物，有助于視網(wǎng)膜健康。保持充足飲水。

眼部防護：外出時，如果手術區(qū)域有瘢痕或仍有視網(wǎng)膜風險，建議佩戴防護眼鏡，尤其在進行可能產(chǎn)生碎屑、沖擊或紫外線暴露的活動時。

3.警惕復發(fā)癥狀：即使術后視網(wǎng)膜已復位，仍存在復發(fā)的可能性。需注意觀察是否再次出現(xiàn)閃光感、飛蚊癥加重、視力下降、視野缺損等癥狀，一旦出現(xiàn)應及時就醫(yī)。

4.運動限制：術后多久可以恢復運動需遵醫(yī)囑。一般建議在術后數(shù)周至數(shù)月內避免接觸性運動、高風險運動（如滑雪、潛水）和可能引起眼部撞擊或劇烈晃動的活動。

5.心理適應：術后視力恢復需要時間，且不一定能恢復到術前水平?；颊呖赡苄枰獣r間適應視力變化，必要時可尋求心理支持或咨詢。

六、治療結果評估

（一）成功率指標

1.視網(wǎng)膜復位率：是衡量手術首要成功的指標。玻璃體切割手術的視網(wǎng)膜復位率通常很高，可達95%-98%。鞏膜外加壓手術的復位率相對較低，可能為80%-90%，但對于特定簡單病例仍有效。復位后需保持穩(wěn)定，避免再次脫離。

2.并發(fā)癥發(fā)生率：術后可能發(fā)生多種并發(fā)癥，需密切監(jiān)測和處理。

感染：眼內感染（眼內炎）是嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率較低（通常<0.5%），但一旦發(fā)生需緊急處理。

高眼壓：氣體或硅油填充可能引起暫時性高眼壓，通?？梢酝ㄟ^藥物控制。長期硅油填充與持續(xù)性高眼壓關系更密切。

黃斑水腫：手術后黃斑水腫發(fā)生率為10%-20%，可能導致視力下降，常需使用類固醇眼藥水或進行玻璃體腔內注藥治療。

白內障：手術（特別是玻璃體切割）和術后炎癥反應可能誘發(fā)或加重白內障，可能需要擇期行白內障手術。

青光眼：鞏膜外加壓和長期硅油填充可能增加發(fā)生青光眼的風險。

再次脫離：即使首次手術成功復位，仍有約5%-10%的視網(wǎng)膜脫離患者可能在術后數(shù)月或數(shù)年內復發(fā)。

3.視力改善率：視力恢復情況個體差異很大。單純周邊視網(wǎng)膜脫離且未累及黃斑者，術后視力恢復通常較好。如果黃斑區(qū)受累或發(fā)生黃斑裂孔，即使視網(wǎng)膜復位，視力也可能無法完全恢復。術后視力提高至少2行的患者約占70%，但最終視力取決于脫離前的基礎視力、脫離范圍、是否累及黃斑以及黃斑功能本身。

（二）長期預后

1.黃斑功能維持：對于非黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離，復位后黃斑功能通常能保持穩(wěn)定。對于累及黃斑的脫離（如黃斑裂孔型脫離、廣泛PVR累及黃斑），即使復位，黃斑水腫和功能損害仍可能持續(xù)，需要長期治療和維護。術后3年黃斑水腫得到良好控制的比例約為85%。

2.視力穩(wěn)定與改善：大部分患者術后視力能在一段時間內保持穩(wěn)定或有所提高，但長期視力預后受多種因素影響。定期復查對于監(jiān)測視力變化至關重要。

3.復發(fā)風險：視網(wǎng)膜脫離有復發(fā)的風險，尤其是在有格子樣變性、PVR、或術后未完全愈合的裂孔等高危因素的情況下。術后5年內復發(fā)的風險約為5%-10%，具體取決于多種因素。復發(fā)后可能需要再次手術治療。

一、視網(wǎng)膜脫離治療概述

視網(wǎng)膜脫離是一種嚴重的眼科疾病，需要及時有效的治療以避免視力永久受損。本流程概述了視網(wǎng)膜脫離的主要治療方法，包括診斷、術前準備、手術過程、術后護理等關鍵環(huán)節(jié)，旨在為患者和醫(yī)護人員提供清晰的指導。

二、診斷與評估

（一）癥狀識別

1.視力模糊或下降

2.閃光感（如閃電狀）

3.飛蚊癥（眼前漂浮物增多）

4.視野缺損（周邊視野缺失）

（二）專業(yè)檢查

1.眼底檢查：使用檢眼鏡或眼底相機觀察視網(wǎng)膜情況

2.B超檢查：評估視網(wǎng)膜下液積聚情況

3.OCT掃描：獲取視網(wǎng)膜各層詳細結構圖像

4.視野檢查：確定視野缺損范圍

三、術前準備

（一）患者評估

1.全身狀況檢查：包括心肺功能、凝血功能等

2.視功能評估：記錄術前視力及視野

3.眼部參數(shù)測量：角膜曲率、眼軸長度等

（二）術前準備事項

1.控制血糖：糖尿病患者需將血糖控制在穩(wěn)定范圍

2.術前用藥：按醫(yī)囑使用抗焦慮藥物

3.手術區(qū)域清潔：術前進行眼部消毒

4.解釋手術方案：向患者說明手術過程及風險

四、手術治療

（一）非手術療法

1.激光治療：適用于小范圍視網(wǎng)膜裂孔

(1)冷激光凝固：通過冷激光產(chǎn)生熱效應封閉裂孔

(2)激光光凝：沿裂孔邊緣進行光凝治療

2.注射氣體眼內填充：適用于視網(wǎng)膜脫離范圍較小情況

(1)氣體填充：經(jīng)睫狀體平坦部注射SF6或C3F8氣體

(2)頭位固定：術后需保持特定頭位促進氣體頂壓視網(wǎng)膜

（二）手術療法

1.玻璃體切割手術：最常用的治療方法

(1)切口制作：在睫狀體平坦部做微小切口

(2)玻璃體分離：使用玻切刀將玻璃體與視網(wǎng)膜分離

(3)網(wǎng)膜松解：將脫離的視網(wǎng)膜復位

(4)玻璃體替代：注入硅油或氣體維持眼內壓

2.視網(wǎng)膜固定手術：適用于復雜脫離病例

(1)玻璃體后膜剝離：清除阻礙視網(wǎng)膜復位的膜狀結構

(2)視網(wǎng)膜縫合：通過鞏膜外加壓或環(huán)扎固定視網(wǎng)膜

(3)支撐材料植入：使用硅膠環(huán)或特氟龍墊片提供支撐

五、術后護理

（一）早期護理

1.視力監(jiān)測：每日記錄視力變化

2.眼壓測量：術后早期需密切監(jiān)測眼壓

3.頭位維持：根據(jù)手術需要保持特定姿勢

4.眼藥使用：按時滴用抗生素和消炎藥

（二）康復指導

1.避免劇烈運動：術后3-6個月避免重體力勞動

2.定期復查：術后1個月、3個月、6個月及1年復查

3.飲食建議：保持均衡營養(yǎng)，富含維生素A的食物

4.警惕復發(fā)：注意觀察復發(fā)癥狀并及時就醫(yī)

六、治療結果評估

（一）成功率指標

1.視網(wǎng)膜復位率：95%-98%的手術可獲得滿意復位

2.視力改善率：術后視力提高至少2行的占70%

3.并發(fā)癥發(fā)生率：感染率低于0.5%，黃斑水腫率約10%

（二）長期預后

1.黃斑功能維持：術后3年黃斑水腫控制率85%

2.視野恢復情況：周邊視野缺損可部分改善

3.復發(fā)風險：術后5年內復發(fā)率約5%-10%

一、視網(wǎng)膜脫離治療概述

視網(wǎng)膜脫離（RetinalDetachment）是指視網(wǎng)膜的感光層（視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層）與眼底支撐結構（如脈絡膜）分離，是一種眼科急癥。如果不及時治療，大部分患者將永久性失明。其治療流程涉及從早期癥狀識別、精確診斷，到選擇合適的治療方式（非手術或手術），再到細致的術后護理和長期隨訪。本流程旨在系統(tǒng)化地介紹視網(wǎng)膜脫離的治療全過程，強調及時干預和規(guī)范操作的重要性。治療目標主要包括：1）完全復位視網(wǎng)膜；2）盡可能恢復受損的視力功能；3）預防術后并發(fā)癥和視網(wǎng)膜復發(fā)。

二、診斷與評估

（一）癥狀識別

1.視力改變：最常見的首發(fā)癥狀是突然發(fā)生的視力模糊、下降，或感覺視野缺損，仿佛有幕布遮擋。

2.閃光感（Photopsia）：患者感覺眼前有類似閃電、相機閃光燈般的亮光閃過，尤其在暗處或轉動眼球時明顯。這是視網(wǎng)膜受到牽拉刺激的表現(xiàn)。

3.飛蚊癥急性發(fā)作：眼前漂浮物的數(shù)量突然增多、變大或形態(tài)改變，并可能伴有視力下降，提示可能有視網(wǎng)膜裂孔或脫離。

4.視野缺損：患者可能感覺到周邊視野出現(xiàn)固定性的黑影或盲點（管狀視野），隨著脫離范圍擴大，視野缺損可能逐漸向中心擴展。

（二）專業(yè)檢查

1.眼底檢查：這是最基本也是最重要的檢查。醫(yī)生使用檢眼鏡或帶濾鏡的間接檢眼鏡，在充分散大瞳孔后，直接觀察視網(wǎng)膜的表面情況，檢查是否有裂孔、脫離區(qū)域、出血、水腫等。眼底照相可以記錄視網(wǎng)膜形態(tài)，便于對比和存檔。

2.B超檢查（B-scanUltrasound）：對于玻璃體顯著混濁或視力極度模糊，無法直接看清眼底時，B超檢查尤為重要。它能清晰顯示眼球的內部結構，判斷視網(wǎng)膜是否脫離、脫離的層次、是否存在脈絡膜脫離或眼內腫瘤等。

3.光學相干斷層掃描（OCT）：OCT是一種無創(chuàng)的檢查技術，如同給眼部做“CT”。它可以生成高分辨率的視網(wǎng)膜橫斷面圖像，精確顯示視網(wǎng)膜各層（如視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層、視網(wǎng)膜色素上皮層、脈絡膜等）的厚度和結構，清晰判斷視網(wǎng)膜脫離的范圍、是否累及黃斑、以及是否存在裂孔。對于評估黃斑水腫和指導術后復查非常有價值。

4.視野檢查（Perimetry）：使用視野計檢查患者的周邊視野和中心視野，可以量化視野缺損的程度和范圍，評估視功能損害情況，并作為術后療效評估的重要指標。

5.眼壓測量：視網(wǎng)膜脫離可能導致眼壓升高或降低，常規(guī)測量眼壓有助于排除其他眼病并評估眼部健康狀況。

6.角膜曲率和眼軸測量：對于需要手術的患者，測量角膜曲率（用于驗光配鏡）和眼軸長度（用于評估近視程度）是必要的術前準備。

三、術前準備

（一）患者評估

1.全身狀況評估：

生命體征檢查：測量血壓、心率、呼吸，評估患者能否耐受手術麻醉。

心肺功能評估：對于老年患者或有基礎心肺疾病者，需進行心電圖、胸部X光等檢查，評估心肺功能儲備。

凝血功能檢查：抽血檢查血常規(guī)、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等，確?；颊吣δ苷?，避免術中大出血。

糖尿病控制情況：糖尿病患者需將血糖控制在相對穩(wěn)定范圍內（通常要求空腹血糖<11.1mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%），以減少術后并發(fā)癥風險。

2.視功能評估：

視力檢查：使用標準視力表準確記錄雙眼裸眼視力及矯正視力。

散瞳驗光：充分散大瞳孔后檢查屈光度，尤其對于可能存在屈光不正或需進行玻璃體手術者。

裂隙燈檢查：詳細檢查角膜、結膜、前房、虹膜、晶狀體等眼前段結構。

3.眼部參數(shù)測量：

瞳孔直徑測量：記錄術前瞳孔大小，為術中麻醉和術后用藥提供參考。

眼壓測量：再次確認眼壓情況。

眼球生物測量（如需）：對于復雜病例或考慮進行眼內容物置換者，可能需要測量角膜曲率、前房深度、眼軸長度等。

（二）術前準備事項

1.控制血糖：對于糖尿病患者，術前需加強血糖監(jiān)測，必要時調整降糖藥物或胰島素用量，確保術中、術后血糖平穩(wěn)。術前一般建議將血糖控制在目標范圍內。

2.術前用藥指導：

抗生素：根據(jù)醫(yī)囑，術前使用抗生素預防感染。

抗焦慮藥物：對于緊張、焦慮的患者，可在術前遵醫(yī)囑使用適量的鎮(zhèn)靜藥物。

非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如果術前檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體炎癥，可能需要使用非甾體抗炎藥。

3.手術區(qū)域清潔：手術當天晨起需用無菌生理鹽水或專用清潔劑仔細清潔眼部，特別是眼瞼和睫毛根部，去除化妝品、污垢，減少術中感染風險。

4.簽署知情同意書：醫(yī)生需向患者或家屬詳細解釋手術方案、預期效果、可能的風險和并發(fā)癥，并解答疑問，待患者理解后簽署手術知情同意書。

5.術前禁食禁水：麻醉手術通常需要禁食（通常術前8-12小時禁固體食物）和禁水（通常術前2-4小時禁清飲料），具體時間遵照麻醉師指示。

6.心理疏導：護士或醫(yī)生應與患者溝通，緩解其緊張情緒，講解手術過程和術后注意事項，增強治療信心。

四、手術治療

（一）非手術療法

1.激光光凝治療（LaserPhotocoagulation）：主要用于封閉視網(wǎng)膜裂孔，防止液體通過裂孔進入視網(wǎng)膜下方導致脫離。適用于周邊部、非黃斑區(qū)的單純性視網(wǎng)膜裂孔或少量視網(wǎng)膜格子樣變性。

(1)操作方法：患者坐位或臥位，充分散大瞳孔。醫(yī)生使用激光機，將激光能量精確投射到視網(wǎng)膜裂孔邊緣的周圍區(qū)域。

(2)原理：激光能量被視網(wǎng)膜組織吸收后產(chǎn)生熱效應，導致小范圍組織凝固、瘢痕化，形成一道致密的纖維帶，將裂孔邊緣與脈絡膜固定，阻止液體積聚。

(3)注意事項：治療前需精確識別裂孔位置和大小。治療后數(shù)天內可能感眼痛或視力輕微波動。黃斑裂孔通常不適合激光治療。

2.眼內填充術（IntravitrealGasInjection）：向眼內注射惰性氣體（如SF6或C3F8）來頂壓視網(wǎng)膜，使裂孔閉合或促使脫離的視網(wǎng)膜復位。常與玻璃體切割手術聯(lián)合使用，或用于某些特殊情況下的保守治療。

(1)操作方法：在無菌操作下，使用特制針頭經(jīng)睫狀體平坦部（眼角后部）做微小切口，將定量氣體注入玻璃體腔。

(2)原理：氣體比重大于房水，會沉浮到視網(wǎng)膜表面，利用浮力頂壓住視網(wǎng)膜裂孔或脫離的視網(wǎng)膜邊緣，使裂孔封閉或視網(wǎng)膜復位。氣體還可能對黃斑產(chǎn)生一定的支撐作用。

(3)術后體位要求：注射氣體后，患者需要根據(jù)氣體種類和裂孔位置，保持特定的頭位（如俯臥位、側臥位）數(shù)天至數(shù)周，以利用氣體的頂壓作用。體位要求嚴格，需遵醫(yī)囑執(zhí)行。

(4)氣體吸收：氣體會在數(shù)周至數(shù)月內逐漸被眼內組織吸收，需定期復查。

3.眼內硅油填充術（IntravitrealSiliconeOilInjection）：向眼內填充高密度的硅油，代替玻璃體起支撐視網(wǎng)膜的作用。主要用于復雜視網(wǎng)膜脫離，如合并巨大裂孔、廣泛格子樣變性、多次復發(fā)或黃斑脫離的病例。

(1)操作方法：與氣體注射類似，經(jīng)睫狀體平坦部注入硅油。

(2)原理：硅油密度與玻璃體接近，能有效支撐視網(wǎng)膜，尤其對黃斑區(qū)有良好支撐。硅油在眼內停留時間較長（可能需要數(shù)年），不易被吸收。

(3)術后體位要求：注入硅油后，一般不需要像氣體填充那樣嚴格限制頭位，但需避免劇烈運動。

(4)取出硅油：如果需要，硅油可以在后期通過手術取出。

（二）手術療法

1.玻璃體切割手術（Vitrectomy）：是目前治療視網(wǎng)膜脫離最常用、最核心的手術方式。通過切除混濁的玻璃體凝膠，分離粘連的視網(wǎng)膜前膜（如有），處理裂孔，復位脫離的視網(wǎng)膜，并可能需要眼內填充（氣體或硅油）來維持復位。

(1)手術步驟：

切口制作：在眼球外部做2-3個微小的切口（通常在角膜邊緣或結膜下），用于插入手術器械。

玻璃體分離：使用玻璃體切割系統(tǒng)，通過管狀器械伸入眼內，發(fā)出切割波將玻璃體與視網(wǎng)膜分離，吸除混濁的玻璃體凝膠。

視網(wǎng)膜松解與復位：對于粘連緊密的視網(wǎng)膜，可能需要使用特殊器械（如玻璃體剪、分離器）進行松解。對于裂孔，需進行激光光凝或鞏膜外加壓處理。通過眼內填充（氣體或硅油）或眼外壓迫（如眼壓板）使視網(wǎng)膜復位。

膜剝離（如需要）：如果存在影響視網(wǎng)膜復位的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）膜，需將其剝離。

網(wǎng)膜縫合（如需要）：對于復雜病例或黃斑裂孔，可能需要通過縫合帶將視網(wǎng)膜與脈絡膜固定。

完成手術：撤出所有器械，關閉切口。

(2)適應癥：大多數(shù)類型的視網(wǎng)膜脫離，特別是合并裂孔、PVR、玻璃體積血、外傷性脫離等復雜情況。

2.鞏膜外加壓術（ScleralBuckling）：通過在眼球外部放置一個硅膠或特氟龍墊片，向眼球后方加壓，使眼腔容積變小，從而使視網(wǎng)膜向脈絡膜側移動，促進復位。主要用于單純性視網(wǎng)膜裂孔（非黃斑區(qū)）或輕度PVR的視網(wǎng)膜脫離。

(1)操作方法：在眼球赤道部做一弧形鞏膜瓣，在瓣下放置加壓墊片，并將其縫合固定在鞏膜外。

(2)原理：外部加壓導致眼內壓相對升高，使視網(wǎng)膜受到向后的推力而復位。墊片本身也可能直接頂壓住裂孔。

(3)優(yōu)點：手術時間相對較短，對眼內組織干擾小，術后眼內填充物較少。

(4)缺點：可能引起眼軸變短（近視加深）、眼壓升高、球后疼痛等并發(fā)癥。對于復雜脫離或黃斑區(qū)受累效果較差。

五、術后護理

（一）早期護理（術后1-7天）

1.疼痛管理：評估并控制術后眼痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。眼痛可能源于手術創(chuàng)傷、眼內填充物頂壓或縫線反應。

2.視力與視野監(jiān)測：每日或按醫(yī)囑檢查裸眼視力、矯正視力及有無閃光感、飛蚊癥加重、視野缺損變化。

3.眼壓監(jiān)測：術后早期眼壓可能升高，需定期測量眼壓，異常時及時處理。

4.眼內填充物管理：

氣體填充：嚴格遵守醫(yī)囑的體位要求，保持特定姿勢（如俯臥、側臥）數(shù)天至數(shù)周，以利用氣體頂壓作用。不遵從體位可能導致氣體上浮壓迫黃斑或下浮導致脫離再發(fā)。注意避免彎腰低頭。氣體可能引起暫時性高眼壓。

硅油填充：無需嚴格體位要求，但仍需避免劇烈運動、碰撞、眼部外傷。硅油可能引起異物感、畏光、視力模糊（因硅油渾濁）。長期硅油填充有潛在的全身毒性風險（盡管目前認為風險較低）和眼部并發(fā)癥（如青光眼、白內障），需定期評估。

5.眼部用藥：按時、準確滴用醫(yī)生開具的眼藥水，通常包括抗生素預防感染、類固醇（激素）減輕炎癥反應、非甾體抗炎藥（NSAIDs）止痛、以及可能的其他藥物（如低濃度阿托品散瞳）。注意眼藥水的滴注時間和種類，避免不同眼藥水混合滴注時相互影響。

6.眼部衛(wèi)生：保持眼部清潔，避免揉眼。術后初期眼部分泌物可能增多，可用無菌棉簽輕輕擦拭。避免游泳、洗?。ㄌ貏e是盆浴、熱水?。?，防止感染。遵醫(yī)囑決定何時可以恢復洗頭、洗澡。

7.生活指導：避免提重物、劇烈運動、眼部受壓（如戴不合適的鏡框）。保證充足休息。

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