惜出血手術(shù)前的評估流程規(guī)范一、概述

術(shù)前評估是確保手術(shù)安全、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于出血手術(shù)（如血管手術(shù)、器官切除手術(shù)等），術(shù)前評估尤為重要，需全面評估患者的生理狀態(tài)、出血風(fēng)險、凝血功能及手術(shù)耐受性。本流程規(guī)范旨在明確術(shù)前評估的具體步驟和標(biāo)準(zhǔn)，確保評估工作的系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性。

二、術(shù)前評估流程

（一）術(shù)前基礎(chǔ)信息收集

1.患者基本信息：

-姓名、年齡、性別、體重、身高。

-既往病史：高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病。

-用藥史：抗凝藥、抗血小板藥、激素類藥物等。

-過敏史：藥物、食物過敏情況。

2.手術(shù)相關(guān)信息：

-手術(shù)類型：明確出血手術(shù)的具體部位和范圍（如血管結(jié)扎、腫瘤切除等）。

-預(yù)計出血量：根據(jù)手術(shù)類型預(yù)估，一般出血量可參考10-500ml，高危手術(shù)需特別標(biāo)注。

（二）體格檢查

1.生命體征評估：

-收縮壓：正常范圍90-180mmHg。

-舒張壓：正常范圍60-100mmHg。

-脈搏：60-100次/分鐘。

-呼吸頻率：12-20次/分鐘。

-體溫：36.5-37.3℃。

2.重點檢查項目：

-出血傾向：觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，鼻腔、牙齦出血情況。

-心肺功能：聽診心率、心律，檢查有無肺部啰音。

-肝腎功能：通過實驗室檢查評估肝功能（ALT、AST）和腎功能（肌酐、尿素氮）。

（三）實驗室檢查

1.常規(guī)檢查：

-血常規(guī)：血紅蛋白（男性12-16g/dL，女性10-15g/dL）、血小板計數(shù)（100-300×10^9/L）。

-凝血功能：PT（凝血酶原時間）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。

2.專項檢查：

-凝血因子檢測：如FIB（纖維蛋白原）、因子VIII等。

-肝功能、腎功能、電解質(zhì)全套。

（四）影像學(xué)評估

1.血管影像：

-頸動脈、股動脈或內(nèi)臟血管的超聲、CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）。

-評估血管病變程度、出血風(fēng)險。

2.其他影像學(xué)檢查：

-腫瘤位置、大小、侵犯范圍（如CT、MRI）。

-肝腎功能影像學(xué)檢查（如B超、CT）。

（五）手術(shù)耐受性評估

1.心肺功能：

-心電圖檢查，必要時行心臟超聲。

-評估患者對手術(shù)麻醉的耐受性。

2.營養(yǎng)狀況：

-體重變化、BMI（體質(zhì)量指數(shù)）評估，嚴(yán)重營養(yǎng)不良需術(shù)前營養(yǎng)支持。

3.麻醉風(fēng)險評估：

-評估氣管插管難度、麻醉藥物選擇等。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備

1.停藥指導(dǎo)：

-抗凝藥（如華法林）需根據(jù)醫(yī)囑停藥，部分患者需過渡至低分子肝素。

-抗血小板藥（如阿司匹林）需評估停藥風(fēng)險。

2.其他準(zhǔn)備：

-術(shù)前禁食水（通常禁食8小時，禁水2小時）。

-皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)區(qū)域消毒、備皮。

三、評估結(jié)果匯總與決策

1.評估結(jié)果記錄：

-將體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果匯總，標(biāo)注異常項。

-列出潛在風(fēng)險及應(yīng)對措施。

2.多學(xué)科討論：

-必要時召開手術(shù)科室、麻醉科、ICU等多學(xué)科會議，明確手術(shù)方案和風(fēng)險控制措施。

3.術(shù)前告知：

-向患者及家屬詳細說明手術(shù)必要性、風(fēng)險及術(shù)后注意事項，簽署知情同意書。

四、注意事項

1.高?；颊咧攸c關(guān)注：

-年齡≥70歲、合并嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙者需加強評估。

2.動態(tài)評估：

-手術(shù)前1-3天需復(fù)查關(guān)鍵指標(biāo)（如血常規(guī)、凝血功能），及時調(diào)整方案。

3.文件歸檔：

-所有評估記錄需完整歸檔，作為手術(shù)及術(shù)后管理的參考依據(jù)。

三、術(shù)前評估流程（續(xù)）

（二）體格檢查（續(xù)）

1.生命體征評估（續(xù)）：

-血壓：

-使用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計或電子血壓計測量，建議在安靜狀態(tài)下重復(fù)測量2-3次，間隔1-2分鐘。

-評估是否合并高血壓病史，若血壓過高（如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），需術(shù)前降壓治療。

-脈搏：

-觸摸橈動脈或頸動脈，計數(shù)1分鐘。

-異常脈搏（如過緩<60次/分鐘、過速>100次/分鐘）需進一步檢查原因。

-呼吸頻率：

-觀察胸廓起伏，計數(shù)1分鐘。

-呼吸急促（>24次/分鐘）或呼吸困難需警惕肺部并發(fā)癥。

-體溫：

-使用電子體溫計測量口腔、腋窩或直腸溫度。

-體溫升高（>38.5℃）需排查感染。

2.重點檢查項目（續(xù)）：

-出血傾向（續(xù)）：

-皮膚黏膜檢查：

-系統(tǒng)性檢查全身皮膚，記錄瘀點、瘀斑數(shù)量和分布。

-檢查口腔黏膜有無出血，輕壓牙齦觀察出血情況。

-鼻出血檢查：

-詢問有無頻繁鼻出血史，必要時行前后鼻孔填塞試驗評估。

-心肺功能（續(xù)）：

-心臟聽診：

-評估心率、心律，注意有無心臟雜音、心包摩擦音。

-測量肺動脈第二心音（P2）與主動脈瓣第二心音（A2）關(guān)系。

-肺部聽診：

-檢查雙肺呼吸音是否清晰，注意有無干濕啰音、哮鳴音。

-肺部叩診評估有無實變或積液。

-肝腎功能（續(xù)）：

-肝臟：

-觸診肝臟邊緣，評估有無腫大。

-聽診肝區(qū)有無叩擊痛。

-腎臟：

-觸診雙腎位置，評估有無叩擊痛。

-詢問有無尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀。

（三）實驗室檢查（續(xù)）

1.常規(guī)檢查（續(xù)）：

-血常規(guī)（續(xù)）：

-血紅蛋白：

-評估貧血程度（輕度<120g/L，中度<90g/L，重度<70g/L）。

-貧血嚴(yán)重者需術(shù)前輸血準(zhǔn)備。

-血小板計數(shù)：

-<50×10^9/L提示出血風(fēng)險增加，需謹(jǐn)慎手術(shù)。

-<20×10^9/L需預(yù)防性輸血小板。

-凝血功能（續(xù)）：

-PT/INR：

-正常值PT12-15秒，INR1.0-1.5。

-INR>2.0需橋接抗凝治療（如換用低分子肝素）。

-APTT：

-正常值30-40秒。

-延長APTT需排查凝血因子缺乏或肝功能異常。

2.專項檢查（續(xù)）：

-凝血因子檢測（續(xù)）：

-FIB（纖維蛋白原）：

-正常值2.0-4.0g/L。

-FIB<1.5g/L提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險。

-因子VIII：

-評估有無肝臟疾病或DIC。

-肝功能（續(xù)）：

-ALT、AST：

-正常值A(chǔ)LT<40U/L，AST<50U/L。

-升高程度反映肝損傷嚴(yán)重性。

-膽紅素：

-總膽紅素>2.0mg/dL需警惕黃疸。

-腎功能（續(xù)）：

-肌酐（Cr）：

-正常值男性70-106μmol/L，女性58-95μmol/L。

-Cr>177μmol/L提示腎功能不全。

-尿素氮（BUN）：

-正常值3.0-7.0mmol/L。

-升高程度反映腎功能及氮質(zhì)血癥。

（四）影像學(xué)評估（續(xù)）

1.血管影像（續(xù)）：

-超聲檢查（續(xù)）：

-優(yōu)勢：無創(chuàng)、實時、可動態(tài)觀察血流。

-檢查要點：

-血管管壁有無增厚、鈣化。

-血流速度、搏動情況。

-有無動脈瘤或動靜脈畸形。

-CT血管成像（CTA）（續(xù)）：

-優(yōu)勢：高分辨率、可三維重建。

-造影劑選擇：

-考慮患者腎功能選擇低劑量或非離子造影劑。

-掃描范圍：

-根據(jù)手術(shù)區(qū)域確定掃描層面（如頸動脈段、腹主動脈段）。

2.其他影像學(xué)檢查（續(xù)）：

-腫瘤影像學(xué)（續(xù)）：

-CT/MRI對比：

-CT更適用于快速篩查，MRI軟組織分辨率更高。

-分期評估：

-是否侵犯周圍血管或神經(jīng)。

-肝腎功能影像學(xué)（續(xù)）：

-CT/MRI平掃：

-評估肝臟大小、形態(tài)，有無占位性病變。

-腎臟大小、密度，排查結(jié)石或積水。

（五）手術(shù)耐受性評估（續(xù)）

1.心肺功能（續(xù)）：

-心肺運動試驗（CPET）（續(xù)）：

-適應(yīng)癥：高危手術(shù)患者（如合并冠心病）。

-評估指標(biāo)：最大攝氧量（VO2max）、無氧閾。

2.營養(yǎng)狀況（續(xù)）：

-營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）：

-評估6個維度：年齡、營養(yǎng)狀況、攝入量、疾病嚴(yán)重程度、活動能力、惡病質(zhì)。

-NRS≥3提示營養(yǎng)不良，需術(shù)前營養(yǎng)支持（如腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）。

3.麻醉風(fēng)險評估（續(xù)）：

-氣管插管困難評估：

-查閱頸部影像學(xué)，評估有無小下頜、短頸。

-預(yù)估插管難度分級（1-4級）。

-麻醉藥物選擇：

-考慮患者肝腎功能調(diào)整麻醉藥劑量（如依托咪酯、異丙酚）。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（續(xù)）

1.停藥指導(dǎo)（續(xù)）：

-抗凝藥（續(xù)）：

-華法林：

-停藥前7-10天改為低分子肝素（LMWH）。

-術(shù)前3天停用LMWH。

-新型口服抗凝藥（NOAC）：

-根據(jù)藥物半衰期決定停藥時間（如達比加群停藥2天，利伐沙班停藥1天）。

-抗血小板藥（續(xù)）：

-阿司匹林：

-術(shù)前7天停用（高危手術(shù)需停藥10天）。

-心梗史患者需咨詢心臟科意見。

-氯吡格雷：

-術(shù)前7天停用（高危手術(shù)需停藥10天）。

2.其他準(zhǔn)備（續(xù)）：

-術(shù)前禁食水（續(xù)）：

-成人：

-胃排空時間約4-6小時，禁食固體食物8小時，禁水2小時。

-兒童：

-根據(jù)年齡調(diào)整禁食時間（嬰幼兒需更短）。

-皮膚準(zhǔn)備（續(xù)）：

-范圍：手術(shù)區(qū)域及周圍15-20cm。

-方法：

-術(shù)前1天使用無菌剪刀修剪毛發(fā)，避免剃刀。

-使用碘伏消毒，酒精脫碘（酒精易致皮膚干燥）。

-特殊部位：

-會陰部需徹底消毒，女性患者需注意月經(jīng)周期。

三、評估結(jié)果匯總與決策（續(xù)）

1.評估結(jié)果記錄（續(xù)）：

-標(biāo)準(zhǔn)化表格：

-設(shè)計包含以下模塊的表格：

-生命體征記錄表

-實驗室檢查匯總表

-影像學(xué)報告摘要

-手術(shù)耐受性評分

-每項檢查標(biāo)注“正?！薄爱惓！薄靶桕P(guān)注”三級。

-風(fēng)險分級：

-根據(jù)異常程度劃分風(fēng)險等級（低、中、高）。

2.多學(xué)科討論（續(xù)）：

-會議流程：

-手術(shù)醫(yī)生匯報評估結(jié)果，麻醉科評估風(fēng)險。

-血管外科、介入科等必要時參與討論。

-決策要點：

-是否需調(diào)整手術(shù)方案（如分次手術(shù)）。

-是否需術(shù)前治療（如止血、抗感染）。

3.術(shù)前告知（續(xù)）：

-告知內(nèi)容：

-手術(shù)必要性及預(yù)期效果。

-可能的并發(fā)癥（如出血、感染、神經(jīng)損傷）。

-術(shù)后恢復(fù)時間及注意事項。

-文件要求：

-知情同意書需患者及家屬雙簽字。

-拍照存檔，記錄告知時間及內(nèi)容。

三、術(shù)前評估流程（續(xù)）

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（續(xù)）

1.停藥指導(dǎo)（續(xù)）：

-抗凝藥（續(xù)）：

-肝素類藥物（續(xù)）：

-低分子肝素（LMWH）如依諾肝素、那屈肝素，停藥前需監(jiān)測APTT恢復(fù)至正常水平。

-患者需攜帶注射器及記錄卡，按醫(yī)囑自注。

-抗血小板藥（續(xù)）：

-雙聯(lián)抗血小板（DAPT）（續(xù)）：

-如阿司匹林+氯吡格雷，停藥順序需遵循醫(yī)囑（通常先停氯吡格里）。

-心臟支架術(shù)后患者需遵循特定停藥方案。

2.其他準(zhǔn)備（續(xù)）：

-術(shù)前禁食水（續(xù)）：

-特殊情況（續(xù)）：

-胃排空延遲（如糖尿病、胃癱）需延長禁食時間。

-胰十二指腸手術(shù)需更嚴(yán)格的禁食（可能需禁食12小時）。

-皮膚準(zhǔn)備（續(xù)）：

-手術(shù)區(qū)域感染（續(xù)）：

-若手術(shù)區(qū)域有皮膚感染，需待感染控制后再手術(shù)（如抗感染治療后2-3天）。

-必要時擴大手術(shù)區(qū)域，避開感染灶。

-植皮手術(shù)準(zhǔn)備（續(xù)）：

-供皮區(qū)需提前備皮，避免毛發(fā)影響縫合。

（七）術(shù)前宣教與心理評估

1.宣教內(nèi)容（續(xù)）：

-呼吸功能訓(xùn)練（續(xù)）：

-指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，每日3-4次。

-胸部手術(shù)患者需練習(xí)使用腹式呼吸。

-體位訓(xùn)練（續(xù)）：

-仰臥位、半臥位訓(xùn)練，避免術(shù)后腹脹。

-肢體活動指導(dǎo)，預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。

2.心理評估（續(xù)）：

-焦慮評估（續(xù)）：

-使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估患者心理狀態(tài)。

-嚴(yán)重焦慮者需心理疏導(dǎo)或藥物治療。

-支持系統(tǒng)（續(xù)）：

-鼓勵家屬陪伴，提供術(shù)后康復(fù)信息。

四、注意事項（續(xù)）

1.高?；颊咧攸c關(guān)注（續(xù)）：

-高齡患者（續(xù)）：

->80歲患者需更全面的評估，包括認知功能、跌倒風(fēng)險。

-腎功能減退需更謹(jǐn)慎使用造影劑。

-合并疾病（續(xù)）：

-糖尿?。?/p>

-血糖控制不佳（空腹>10mmol/L）需強化血糖管理。

-評估足部有無潰瘍。

-肥胖患者（續(xù)）：

-BMI>30需