醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度一、總則1.為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，確保患者得到及時(shí)、有效的診治，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本首診負(fù)責(zé)制度。2.本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室及醫(yī)務(wù)人員，包括門診、急診、住院部等各診療環(huán)節(jié)。3.首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。首位接診患者的科室為首診科室。二、門診首診負(fù)責(zé)制（一）基本要求1.首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和初步診斷，并認(rèn)真書寫門診病歷。病歷記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，保障醫(yī)療行為可追溯。2.對患有復(fù)雜、疑難疾病的患者，首診醫(yī)師處理若有困難，應(yīng)及時(shí)請示上級(jí)醫(yī)師或科主任。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者，指導(dǎo)診斷與治療，并在病歷中記錄指導(dǎo)意見。3.首診醫(yī)師不得推諉患者，對于病情較輕但需要其他科室進(jìn)一步診治的患者，應(yīng)與相關(guān)科室聯(lián)系會(huì)診事宜，并向患者說明情況，建議其自帶病歷到相關(guān)科室接受會(huì)診。會(huì)診完成后，首診醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)了解會(huì)診結(jié)果，必要時(shí)繼續(xù)為患者提供后續(xù)診療服務(wù)。4.對于病情危重的患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即實(shí)施搶救措施，不得因掛號(hào)、繳費(fèi)等手續(xù)問題延誤搶救時(shí)機(jī)。同時(shí)，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、相關(guān)科室及急診科，請求協(xié)助搶救。在患者病情穩(wěn)定前，首診醫(yī)師不得擅自離開患者，確保全程負(fù)責(zé)患者的救治工作。（二）會(huì)診管理1.首診醫(yī)師接診后確定患者存在其他?？萍膊?，需要邀請相關(guān)科室會(huì)診時(shí)，應(yīng)填寫會(huì)診申請單，明確會(huì)診目的、患者病情摘要及目前診療情況等信息。會(huì)診申請單應(yīng)及時(shí)送達(dá)被邀請科室。2.被邀請科室接到會(huì)診申請后，應(yīng)安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)前往會(huì)診。普通會(huì)診應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)到達(dá)，急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，仔細(xì)閱讀病歷資料，結(jié)合本科室專業(yè)知識(shí)，提出明確的會(huì)診意見，并書寫在會(huì)診記錄單上。3.若會(huì)診醫(yī)師認(rèn)為患者所患疾病屬于本科范疇，應(yīng)負(fù)責(zé)后續(xù)診療工作，并與首診醫(yī)師做好交接。若會(huì)診醫(yī)師判斷仍需其他科室進(jìn)一步協(xié)助診治，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室再次聯(lián)系會(huì)診，或共同商討制定綜合治療方案。首診醫(yī)師應(yīng)積極配合會(huì)診醫(yī)師的工作，協(xié)助完成相關(guān)檢查、治療等事宜。4.當(dāng)兩個(gè)或多個(gè)科室的會(huì)診意見不一致時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)分別向本科上級(jí)醫(yī)師及各會(huì)診科室上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)情況。必要時(shí)，可組織多學(xué)科會(huì)診（MDT），由醫(yī)務(wù)部或總值班協(xié)調(diào)相關(guān)科室專家共同討論，確定最佳診療方案。在未達(dá)成一致意見前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)患者的基本診療和病情觀察，不得推諉患者。（三）特殊情況處理1.對于需要進(jìn)行特殊檢查（如磁共振成像、CT增強(qiáng)掃描等）或治療（如手術(shù)、介入治療等）的患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者充分說明檢查或治療的目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，取得患者或其法定代理人的知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。同時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排檢查或治療的時(shí)間，確?；颊吣軌蝽樌邮芟鄳?yīng)診療措施。2.若患者在門診就診過程中需要留觀，首診醫(yī)師應(yīng)開具留觀醫(yī)囑，詳細(xì)記錄患者病情及診療計(jì)劃，并與留觀室醫(yī)護(hù)人員做好交接。留觀期間，首診醫(yī)師應(yīng)定期查看患者，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。留觀結(jié)束后，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情決定是否繼續(xù)門診治療、住院治療或出院，并做好相應(yīng)記錄和指導(dǎo)。3.當(dāng)患者因費(fèi)用問題等原因影響正常診療時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者及家屬解釋病情的緊急性和治療的必要性，同時(shí)積極與醫(yī)院相關(guān)部門（如醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科等）溝通協(xié)調(diào)，尋求合理的解決方案，確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)救治，不得因費(fèi)用問題延誤患者治療。三、急診首診負(fù)責(zé)制（一）急危重癥患者救治1.急診首診醫(yī)師對急危重癥患者負(fù)有首要救治責(zé)任。患者到達(dá)急診后，首診醫(yī)師應(yīng)立即對患者進(jìn)行病情評估，快速判斷病情的嚴(yán)重程度，并啟動(dòng)相應(yīng)的急救流程。對于生命體征不穩(wěn)定或存在潛在生命危險(xiǎn)的患者，應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇、吸氧、建立靜脈通道、止血等緊急搶救措施，確?；颊呱踩?.在搶救過程中，首診醫(yī)師應(yīng)迅速組織相關(guān)人員（如護(hù)士、技師等）配合搶救工作，同時(shí)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、相關(guān)?？漆t(yī)師及急診科主任。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)盡快到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。相關(guān)?？漆t(yī)師接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)急診參與搶救。各科室人員應(yīng)密切協(xié)作，形成合力，不得推諉、拖延。3.首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、搶救措施及用藥情況等，確保搶救過程的記錄完整、準(zhǔn)確。對于需要緊急手術(shù)的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，并及時(shí)聯(lián)系手術(shù)室和相關(guān)手術(shù)科室，確保患者能夠盡快接受手術(shù)治療。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室過程中，首診醫(yī)師應(yīng)安排專人陪同，攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品，密切觀察患者病情變化，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。（二）非急危重癥患者處理1.對于非急危重癥的急診患者，首診醫(yī)師同樣應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷，并給予相應(yīng)的治療措施。若患者病情相對穩(wěn)定，但需要進(jìn)一步住院治療，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室，協(xié)調(diào)床位，盡快安排患者住院。在患者轉(zhuǎn)科前，首診醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬說明病情和轉(zhuǎn)科注意事項(xiàng)，并完成相關(guān)病歷記錄和交接手續(xù)。2.若首診醫(yī)師判斷患者所患疾病不屬于本科室范疇，應(yīng)及時(shí)邀請相關(guān)科室會(huì)診。在會(huì)診醫(yī)師到達(dá)前，首診醫(yī)師應(yīng)對患者進(jìn)行必要的對癥處理，如止痛、退熱等，并密切觀察患者病情變化。會(huì)診醫(yī)師到達(dá)后，首診醫(yī)師應(yīng)向其詳細(xì)介紹患者病情及已采取的診療措施，協(xié)助會(huì)診醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步診治。經(jīng)會(huì)診確定患者所屬專科后，首診醫(yī)師應(yīng)與接收科室醫(yī)師做好交接工作，確保患者診療的連續(xù)性。（三）特殊患者管理1.對于無名氏患者（身份不明且無陪伴人員），急診首診醫(yī)師應(yīng)按照急危重癥患者救治原則進(jìn)行救治，不得因患者身份不明而推諉或延誤治療。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院保衛(wèi)部門、總值班等相關(guān)部門，協(xié)助查找患者身份信息及家屬聯(lián)系方式。在救治過程中，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情及診療經(jīng)過，并妥善保管患者的隨身物品。2.對于涉及刑事案件、交通事故等特殊情況的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在積極救治患者的同時(shí)，及時(shí)向醫(yī)院保衛(wèi)部門、總值班及相關(guān)行政部門報(bào)告，并按照相關(guān)規(guī)定配合公安、交警等部門的調(diào)查工作。不得擅自將患者轉(zhuǎn)送至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)在相關(guān)部門協(xié)調(diào)下，按照規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。四、住院首診負(fù)責(zé)制（一）新入院患者接診1.患者辦理住院手續(xù)后，首診科室應(yīng)及時(shí)安排床位，并通知病房醫(yī)護(hù)人員接診。病房首診醫(yī)師應(yīng)在患者入院后[X]小時(shí)內(nèi)查看患者，詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查，完善相關(guān)輔助檢查，制定初步診療計(jì)劃，并書寫入院記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.首診醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬介紹病房環(huán)境、住院須知、主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士等信息，告知患者病情及初步診療方案，解答患者及家屬的疑問，取得患者及家屬的配合與信任。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情，及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，安排各項(xiàng)治療措施。3.若患者病情復(fù)雜或涉及多個(gè)學(xué)科，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)邀請相關(guān)科室會(huì)診，組織多學(xué)科討論，共同制定最佳治療方案。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診，并提出明確的會(huì)診意見。首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會(huì)診意見，及時(shí)調(diào)整診療計(jì)劃，并將相關(guān)情況記錄在病歷中。（二）患者住院期間管理1.首診醫(yī)師應(yīng)對患者住院期間的診療工作全程負(fù)責(zé)，密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。每日至少查房[X]次，對病情較重的患者應(yīng)增加查房次數(shù)，隨時(shí)掌握患者病情動(dòng)態(tài)。查房時(shí)應(yīng)認(rèn)真詢問患者癥狀、體征變化，查看輔助檢查結(jié)果，評估治療效果，并根據(jù)病情變化及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑。2.在患者住院期間，若需要進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療，首診醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬充分說明其目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，取得患者或其法定代理人的知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。同時(shí)，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備、檢查前準(zhǔn)備或治療前準(zhǔn)備工作，確保各項(xiàng)診療措施安全、順利進(jìn)行。3.首診醫(yī)師應(yīng)與患者及家屬保持良好溝通，定期向其告知患者病情進(jìn)展、治療效果及下一步治療計(jì)劃等情況。對于患者及家屬提出的疑問和意見，應(yīng)耐心解答，積極處理，提高患者滿意度。若患者及家屬對診療方案存在異議，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)，共同協(xié)商解決。（三）患者出院管理1.患者病情好轉(zhuǎn)或治愈，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)開具出院醫(yī)囑，制定出院后康復(fù)計(jì)劃和隨訪方案，并向患者及家屬詳細(xì)交代出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、用藥、復(fù)查時(shí)間等。同時(shí)，應(yīng)提供出院小結(jié)，包括患者住院期間的病情變化、診療經(jīng)過、出院診斷及出院后建議等內(nèi)容。2.首診醫(yī)師應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成病歷整理、歸檔工作，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確。對于需要隨訪的患者，應(yīng)按照隨訪方案定期進(jìn)行隨訪，了解患者出院后的康復(fù)情況，提供必要的指導(dǎo)和幫助，并將隨訪結(jié)果記錄在病歷中。五、首診負(fù)責(zé)制度的監(jiān)督與考核1.醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理小組，負(fù)責(zé)對首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括首診醫(yī)師的診療行為是否規(guī)范、會(huì)診是否及時(shí)到位、病歷書寫是否完整準(zhǔn)確等。通過定期抽查門診病歷、急診病歷、住院病歷，現(xiàn)場查看患者診療過程等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.將首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況納入科室及醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系。對嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，在診療工作中表現(xiàn)突出，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效醫(yī)療服務(wù)的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對違反首診負(fù)責(zé)制度，推諉患者、延誤診療，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括批評教育、扣減績效獎(jiǎng)金、取消評優(yōu)評先資格等，情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任。3.建立投訴舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)患者及家屬對違反首診負(fù)責(zé)