中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(安徽省宣城市)2023年中級注冊安全工程師考試（安全生產(chǎn)事故案例分析·安徽宣城卷）2023年6月15日14時30分許，安徽省宣城市涇縣某機械制造有限公司發(fā)生一起機械傷害事故。該企業(yè)主要從事汽車零部件沖壓加工，廠區(qū)占地約20畝，設有沖壓車間、模具車間、檢驗車間及倉庫，現(xiàn)有員工85人，其中沖壓車間32人。事故發(fā)生時，沖壓車間A線正在生產(chǎn)某型號汽車底盤加強件，設備為J23-63型開式雙柱可傾壓力機（額定壓力630kN，公稱行程次數(shù)45次/分鐘）。事故經(jīng)過6月15日早班，沖壓車間主任張某安排沖壓工王某（工齡3年，持特種作業(yè)操作證）、學徒工李某（入職15天，未完成三級安全教育培訓）負責A線生產(chǎn)。13時40分，王某因接打電話離開操作崗位，臨走前未關閉設備電源，僅將壓力機調(diào)至“手動”模式（此時滑塊停在上死點位置）。李某見生產(chǎn)線停滯，自行操作壓力機繼續(xù)生產(chǎn)。因李某未掌握設備操作要點，誤將操作模式由“手動”切換為“連續(xù)”模式，且未按規(guī)定使用雙手操作按鈕（正確操作需雙手同時按下兩側(cè)按鈕，滑塊才會下行）。14時10分，李某為清理模具內(nèi)卡料，未停機、未切斷電源，直接將右手伸入模具危險區(qū)域（模具閉合高度180mm，滑塊下行速度約0.8m/s）。此時壓力機因“連續(xù)”模式觸發(fā)自動運行，滑塊突然下行，李某右手被模具擠壓，當場發(fā)出慘叫。鄰近工位的沖壓工陳某聽到聲音后，立即按下急停按鈕，但滑塊已完成一次下行行程。李某被送往縣人民醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷為右手掌骨多發(fā)性粉碎性骨折、尺神經(jīng)斷裂，失血性休克。14時30分，醫(yī)院宣布搶救無效死亡。事故發(fā)生后，企業(yè)未立即向?qū)俚貞惫芾聿块T報告，而是自行組織人員清理現(xiàn)場，試圖掩蓋模具防護裝置缺失的問題（該壓力機左側(cè)安全光柵因故障已停用2個月，企業(yè)未及時修復）。16時10分，附近群眾向涇縣應急管理局舉報，執(zhí)法人員于16時40分抵達現(xiàn)場，此時李某遺體已被轉(zhuǎn)移至殯儀館。經(jīng)調(diào)查，事故還造成模具損壞（直接經(jīng)濟損失約12萬元），生產(chǎn)線停產(chǎn)3天（間接經(jīng)濟損失約25萬元）。事故調(diào)查基本情況1.設備管理：A線壓力機安全光柵故障后，車間主任張某口頭要求“暫時用手動觀察代替”，未向企業(yè)安全管理部門報備；設備日常檢查記錄顯示，近3個月未對安全防護裝置進行專項檢查。2.人員培訓：李某入職后僅接受車間級安全教育（1天），未參加公司級（3天）和班組級（2天）安全教育培訓，培訓記錄為事后補填。3.安全管理機構(gòu)：企業(yè)未設置專門的安全管理機構(gòu)，僅由分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理趙某（無安全管理相關資質(zhì)）兼任安全管理人員，安全管理制度中未明確沖壓設備操作“停機、斷電、掛牌”的鎖定掛牌（LOTO）程序。4.應急處置：企業(yè)未制定沖壓車間專項應急預案，事故發(fā)生后現(xiàn)場人員未第一時間撥打120（李某由企業(yè)面包車送醫(yī)，延誤救治時間約20分鐘）。問題與答案解析問題1：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986），判定該起事故的類別，并說明判定依據(jù)。答案：該事故屬于“機械傷害”類別。判定依據(jù)：機械傷害指機械設備運動（靜止）部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、碾、割、刺等傷害。本案例中，李某右手被壓力機滑塊與模具擠壓致傷，符合“機械傷害”中“擠壓”的特征，且傷害直接由運行中的機械設備（壓力機滑塊）造成，故屬于機械傷害。問題2：分析該起事故的直接原因和間接原因。答案：直接原因：（1）人的不安全行為：李某作為未完成三級安全教育的學徒工，違規(guī)操作壓力機（切換操作模式、未使用雙手按鈕）；在未停機、未斷電的情況下冒險進入模具危險區(qū)域清理卡料。（2）物的不安全狀態(tài)：壓力機安全光柵故障停用，機械防護裝置缺失；設備處于“連續(xù)”模式下未有效鎖定，存在意外啟動風險。間接原因：（1）安全培訓不到位：企業(yè)未按規(guī)定對李某實施三級安全教育培訓（公司級、車間級、班組級），培訓記錄造假，導致其缺乏基本的設備操作安全知識和風險辨識能力。（2）設備管理缺陷：安全光柵故障后未及時修復，未執(zhí)行設備安全防護裝置“故障即停用”的管理要求；日常檢查未覆蓋安全防護裝置，隱患排查流于形式。（3）安全管理機構(gòu)和人員配置不達標：企業(yè)未設置專門安全管理機構(gòu)，分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理無安全管理資質(zhì)，無法有效履行安全管理職責；安全管理制度缺失（如未明確鎖定掛牌程序）。（4）應急管理薄弱：未制定沖壓車間專項應急預案，現(xiàn)場人員未第一時間撥打120，延誤傷員救治。問題3：指出該企業(yè)在事故報告和調(diào)查處理中的違法違規(guī)行為，并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）說明法律責任。答案：違法違規(guī)行為：（1）事故發(fā)生后未立即企業(yè)未在事故發(fā)生后1小時內(nèi)向涇縣應急管理部門報告（實際拖延近2小時，且通過群眾舉報才被發(fā)現(xiàn)）。（2）破壞事故現(xiàn)場：自行清理現(xiàn)場，試圖掩蓋模具防護裝置缺失的問題，屬于故意破壞事故現(xiàn)場的行為。法律責任：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條，事故發(fā)生單位有下列行為之一的，對事故發(fā)生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）謊報或者瞞報事故的；（二）偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場的。本案例中，企業(yè)存在瞞報事故（未及時報告）和故意破壞事故現(xiàn)場的行為，應處100萬元以上500萬元以下罰款；對企業(yè)主要負責人（如總經(jīng)理）、直接負責的主管人員（如車間主任張某、分管安全的副總經(jīng)理趙某）處上一年年收入60%-100%的罰款；若情節(jié)嚴重，相關人員可能被追究刑事責任。問題4：針對該起事故，提出針對性的防范措施（從技術(shù)、管理、培訓三個層面作答）。答案：技術(shù)層面：（1）立即修復壓力機安全光柵，確保其正常運行；對所有沖壓設備加裝雙手操作按鈕強制聯(lián)鎖裝置（僅雙手同時按下按鈕，設備方可啟動）。（2）在模具危險區(qū)域設置可移動防護擋板（采用透明亞克力材質(zhì)，不影響操作觀察），防止人員意外進入。（3）對設備操作模式進行改造，將“連續(xù)”模式設置為僅允許具備高級操作資質(zhì)的人員使用，并增加二次確認程序（如輸入密碼或雙人確認）。管理層面：（1）設置獨立的安全管理機構(gòu)，配備至少1名注冊安全工程師負責企業(yè)安全管理，明確安全管理人員職責（包括設備隱患排查、培訓監(jiān)督、應急預案編制等）。（2）建立設備安全防護裝置“一機一檔”管理制度，記錄防護裝置的安裝、檢修、故障處理情況，實行“故障-報告-停用-修復-驗收”閉環(huán)管理。（3）完善安全管理制度，增加沖壓設備操作的鎖定掛牌（LOTO）程序，明確“停機-斷電-掛牌-驗電-上鎖”的具體步驟，作業(yè)前需由監(jiān)護人確認安全狀態(tài)。培訓層面：（1）嚴格執(zhí)行三級安全教育培訓制度（公司級≥16學時、車間級≥24學時、班組級≥8學時），培訓內(nèi)容包括設備安全操作規(guī)程、危險區(qū)域辨識、應急處置方法等，培訓后經(jīng)考核合格方可上崗（李某因未完成培訓即上崗，屬于嚴重違規(guī)）。（2）對全體沖壓工開展“機械傷害”專項培訓，通過事故案例視頻、模擬演練（如使用仿真模具模擬手部被夾場景）強化安全意識。（3）定期組織安全管理人員參加注冊安全工程師繼續(xù)教育，提升其專業(yè)管理能力。問題5：假設你是該企業(yè)新上任的安全總監(jiān)，需向總經(jīng)理匯報事故整改方案，請列出匯報的核心內(nèi)容（不超過5項）。答案：（1）事故根本原因剖析：重點說明培訓缺失、設備管理漏洞、應急失效等核心問題，用數(shù)據(jù)支撐（如李某培訓時長不足法定要求的30%，安全光柵故障超2個月未修復）。（2）短期整改措施：48小時內(nèi)完成所有沖壓設備安全防護裝置排查，修復故障光柵；72小時內(nèi)組織全體員工重新培訓并考核，未通過者暫停作業(yè)。（3）長期管理提升計劃：建議設立獨立安全管理部，招聘注冊安全工程師；修訂《沖壓設備安全操作規(guī)程》《鎖定掛牌管理制度》等6項制度，1個月內(nèi)完成。（4）應急能力建設：15日內(nèi)編制沖壓車間專項應急預案，組織2次全員應急演練（包括傷員救治、設備急停、信息報告等環(huán)節(jié)）。（5）資金保障方案：申請50萬元專項整改資金（含設備改造20萬元、培訓10萬元、應急物資15萬元、安全管理機構(gòu)運行5萬元），明確資金使用進度和監(jiān)督機制。問題6：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（2021年修正），指出該企業(yè)存在的違法行為，并說明對應的法律責任。答案：違法行為及法律責任：（1）未按照規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備安全生產(chǎn)管理人員：企業(yè)未設置專門安全管理機構(gòu)，僅由無資質(zhì)人員兼任安全管理人員。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十四條，礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、裝卸單位以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營單位，從業(yè)人員超過一百人的，應當設置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員；從業(yè)人員在一百人以下的，應當配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。本企業(yè)85人，雖不足100人，但屬于機械制造行業(yè)（高風險），應配備專職安全管理人員。違反本條規(guī)定，依據(jù)第九十七條，責令限期改正，處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款。（2）未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓：李某未完成三級安全教育即上崗作業(yè)，培訓記錄造假。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十八條，生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。違反本條規(guī)定，依據(jù)第九十七條，責令限期改正，處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款。（3）安全設備的安裝、使用、檢測、改造和報廢不符合國家標準或者行業(yè)標準：壓力機安全光柵故障停用，未及時修復，屬于安全設備未正常使用。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第三十六條，安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應當符合國家標準或者行業(yè)標準。生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對安全設備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運轉(zhuǎn)。維護、保養(yǎng)、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字。違反本條規(guī)定，依據(jù)第九十九條，責令限期改正，處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓；構(gòu)成犯罪的，依