醫(yī)院AI電子病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)項目需求一、建設(shè)背景醫(yī)院信息化建設(shè)是新醫(yī)療改革的一個重要方面，醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院信息化的一個重要標志，醫(yī)院使用信息化工具的開發(fā)和應(yīng)用可以大大提高醫(yī)院的工作效率、服務(wù)質(zhì)量和管理水平；如何進一步提高質(zhì)量和管理水平，完善信息管理，并為廣大人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)和提高人民健康水平，已成為醫(yī)院最高優(yōu)先的目標；在醫(yī)院的質(zhì)量管理過程中，醫(yī)院臨床決策支持系統(tǒng)的建設(shè)是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，因此，引進國內(nèi)成熟、可靠的臨床決策輔助產(chǎn)品，使醫(yī)生在診療過程中具有快速、精準鑒別和處置病癥的能力，從而有效提高了診斷的準確性、規(guī)范性和效率；通過創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，推動醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，從而提高了醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)的智能化層級；推進電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院和醫(yī)院信息標準化建設(shè)，致力于用智慧醫(yī)院標準為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展注入新動力，同時滿足調(diào)整后的電子病歷評級新標準提出的“人工智能”要求和“易用性”要求；市人民醫(yī)院高度重視病案質(zhì)量，尤其是病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升，利用信息化及AI智能化手段強化醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院始終強調(diào)病案是醫(yī)療工作的核心，是患者診療過程中最直接的記錄，也是醫(yī)生進行診斷、治療和評估的重要依據(jù)，因此，病案的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者安全；二、建設(shè)目標為了提高醫(yī)院病案質(zhì)量，計劃引入AI電子病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)，通過深度學(xué)習、自然語言處理等技術(shù)，對病歷中的結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化信息進行智能解析，從而發(fā)現(xiàn)病歷中的問題，同時實現(xiàn)對病歷的實時監(jiān)控和智能分析；通過對電子病歷的持續(xù)監(jiān)控，實現(xiàn)病歷全流程內(nèi)涵質(zhì)控，可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的問題，從而提高醫(yī)療質(zhì)量；三、建設(shè)內(nèi)容序號類別模塊名稱數(shù)量單位1軟件AI電子病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)1套2院內(nèi)信息系統(tǒng)于AI電子病歷內(nèi)涵質(zhì)控接口1項四、具體技術(shù)(參數(shù))要求（一）AI電子病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)序號功能模塊配置參數(shù)（一）人工智能要求1自然語言處理能力支持病歷后結(jié)構(gòu)化處理，通過自然語言處理技術(shù)實現(xiàn)機器理解病歷文本的語義；可視化展示病歷特征與數(shù)據(jù)特征之間的關(guān)系；2具備醫(yī)療NLP引擎，支持ICD-10/ICD-11、醫(yī)學(xué)術(shù)語標準體系的智能映射技術(shù)；3醫(yī)學(xué)大模型技術(shù)產(chǎn)品采用大模型技術(shù)，且應(yīng)基于醫(yī)學(xué)垂直領(lǐng)域大模型；具有進行深度內(nèi)涵質(zhì)控能力，系統(tǒng)內(nèi)部集成醫(yī)學(xué)垂直領(lǐng)域大模型調(diào)試工具，支持大模型質(zhì)檢點有效性驗證，根據(jù)驗證結(jié)果進行微調(diào)，增加質(zhì)檢點有效性；4提供大模型質(zhì)檢點創(chuàng)建工具，支持用戶在大模型環(huán)境下，根據(jù)輸入測試病歷文本，根據(jù)個性化提示詞驗證大模型質(zhì)檢結(jié)果；根據(jù)溫度、重復(fù)性懲罰、系統(tǒng)角色，調(diào)整大模型輸出有效性和準確性，支持快速關(guān)聯(lián)文書字段，根據(jù)調(diào)試的提示詞快捷創(chuàng)建大模型質(zhì)檢點；5模型訓(xùn)練語料要求為確保所采用大模型符合醫(yī)學(xué)行業(yè)特殊嚴謹性、精準性要求，訓(xùn)練模型的數(shù)據(jù)必須且確保所采用的醫(yī)學(xué)知識數(shù)據(jù)語料不會侵犯第三方知識產(chǎn)權(quán)；6要求投標人或供應(yīng)商提供的人工智能模型必須基于準確無誤、符合醫(yī)療行業(yè)標準和規(guī)范、同時具備權(quán)威性和可信度的醫(yī)學(xué)知識數(shù)據(jù)進行訓(xùn)練；（二）總體要求7質(zhì)控涵蓋文書能夠質(zhì)檢各種電子病歷文書，包括：病歷首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、醫(yī)囑單、檢查報告、圍手術(shù)期相關(guān)記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、死亡記錄等；8病歷自動評分系統(tǒng)可根據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)提供相關(guān)運行病歷醫(yī)療核心制度檢查評分標準、病案首頁檢查評分標準、病歷質(zhì)量檢查評分表等配置對應(yīng)的質(zhì)檢點，實現(xiàn)自動對病歷進行評分；9支持在病歷抽查結(jié)果中核對評分標準，可查看具體評分標準、評分辦法、扣分點、扣分結(jié)果、扣分理由，方便質(zhì)控員對扣分情況進行確認/調(diào)整/導(dǎo)出；（三）運行中病歷質(zhì)控10醫(yī)生端提醒醫(yī)生端提示模塊支持以飄窗的方式掛接到EMR系統(tǒng)，隨EMR系統(tǒng)的不同場景切換顯示模式，用戶可以自由移動、縮小飄窗；飄窗縮小時，顯示未讀信息數(shù)量的提示；飄窗的默認顯示位置可以根據(jù)實際情況進行定義；11支持醫(yī)生進入本人/本科所屬患者列表時，實時推薦AI質(zhì)控出的問題患者列表；12支持醫(yī)生打開患者病歷時，實時提醒該患者所有文書問題缺陷；13支持醫(yī)生填寫病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄等住院病歷文書時，質(zhì)控出對應(yīng)文書問題缺陷；14支持展示各文書缺陷內(nèi)容詳情，包括：缺陷項扣分值、缺陷項內(nèi)容、缺陷問題明細；15支持實時顯示病歷歸檔的逾期時間；并以醒目的文字提示因歸檔超期可能產(chǎn)生的罰款預(yù)計金額的提示，以便醫(yī)生及時了解歸檔超期可能帶來的經(jīng)濟影響；16手術(shù)前安全核對：醫(yī)護人員在開始手術(shù)前對手術(shù)部位進行核對，系統(tǒng)自動識別圍術(shù)期相關(guān)記錄數(shù)據(jù)，檢測比對結(jié)束后方可執(zhí)行手術(shù)操作；17系統(tǒng)支持將病歷問題按照嚴重等級在顯示屏右側(cè)分別以不同顏色的警示燈警示，并在警示燈上用阿拉伯數(shù)字標明問題數(shù)量；18系統(tǒng)支持駁回提醒功能，醫(yī)生可以查看病歷被駁回的提醒和相關(guān)批注內(nèi)容；醫(yī)生可以對駁回病歷進行修正后再提交或結(jié)合病歷情況進行線上申訴，申訴結(jié)果反饋給質(zhì)檢科；19系統(tǒng)支持卡控功能，當病歷總得分不符合卡控分數(shù)時，實時提醒醫(yī)生，不允許提交病歷，并可查看扣分項及扣分原因；20環(huán)節(jié)機器質(zhì)控支持對在院運行病歷（包含病案首頁評分、全病歷文書評分）進行AI自動質(zhì)控評分；21支持查看質(zhì)控結(jié)果詳情，向質(zhì)控人員提醒AI質(zhì)控出的患者文書缺陷分類、缺陷明細、扣分值；22系統(tǒng)支持對自動質(zhì)控結(jié)果進行人工干預(yù)修改，并且在修改質(zhì)控條目后實時更新該病歷的缺陷總覽以及病歷得分和病歷等級；23環(huán)節(jié)質(zhì)控管理支持展示環(huán)節(jié)質(zhì)控出的缺失/超時類患者列表；24支持質(zhì)控時篩選目標病歷，支持多條件篩選，可根據(jù)患者ID、入院日期、科室、醫(yī)師、病歷文書、問題分類、問題明細、質(zhì)控狀態(tài)等進行篩選；25支持導(dǎo)出推薦、篩選的患者列表；26支持針對死亡、手術(shù)、輸血、會診、ICU、長期住院病例等重點關(guān)注病歷進行篩選、推薦；27支持對核心制度相關(guān)重點病歷分類進行機器自動質(zhì)控，并支持對問題明細、扣分進行展示；28支持提供高級檢索功能，可對核心病歷進行多重條件（質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控狀態(tài)）合并查詢、篩選；29根據(jù)電子病歷評級的要求，要求系統(tǒng)支持病歷質(zhì)控的閉環(huán)管理，支持修改過程狀態(tài)的實時監(jiān)控，過程監(jiān)控點包含：書寫中、提交、接收、審核、駁回、院級審核、歸檔；30運行病歷詳情瀏覽支持查看在院、出院待歸檔的患者病歷列表；31支持病歷整體瀏覽（支持顯示解析后的病歷文本和病歷原文格式兩種模式），可查看當前患者的病歷詳情，包含：病案首頁、首程記錄、入院記錄、日常病程、手術(shù)相關(guān)、出院記錄等；支持在病歷瀏覽頁面顯示質(zhì)檢出的病歷問題列表，點擊問題可以快速定位到病歷文書的缺陷之處；32支持質(zhì)控人員人工添加文書問題、修改質(zhì)控分數(shù)及扣分原因等；33重點患者質(zhì)控支持在臨床醫(yī)生端通過浮窗提示患者所屬核心制度分類；34支持針對死亡、手術(shù)、輸血、會診、高危、長期住院病例等重點關(guān)注病歷進行篩選、推薦；35支持對核心制度相關(guān)重點病歷分類進行機器自動質(zhì)控，并支持對問題明細、扣分進行展示；36支持提供高級檢索功能，可對核心制度病歷進行多重條件（質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控狀態(tài)）合并查詢、篩選；37支持對核心制度病歷患者進行篩選查詢后導(dǎo)出列表；38三級質(zhì)控系統(tǒng)支持三級質(zhì)控管理：科室質(zhì)控組、質(zhì)控科、病案室，針對不同權(quán)限配置，事后質(zhì)檢功能實現(xiàn)對本科室及全院進行質(zhì)檢；39院級質(zhì)控任務(wù)分配：科室質(zhì)檢完成后，在院級任務(wù)分配功能里，可以把病歷分配給有院級質(zhì)控權(quán)限的質(zhì)檢員；40院級質(zhì)控審核：有院級質(zhì)控權(quán)限的質(zhì)檢員進入該功能點后，可以看到分配給自己的病歷；質(zhì)檢員在此功能點里進行質(zhì)檢的二次質(zhì)控；41院級質(zhì)控分配任務(wù)：把病歷分配給他科的質(zhì)檢員，進行交叉質(zhì)控；（四）終末病歷質(zhì)控42終末機器質(zhì)控支持對已出院的終末病歷進行AI自動質(zhì)控評分，支持對全部出院患者的對各類醫(yī)療文書進行后結(jié)構(gòu)化處理，對全病歷進行形式質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控（包括但不限于病情記錄是否完整、診斷依據(jù)是否充分、診療行為的記錄是否合理等），并自動計算病歷得分及病歷等級；43支持在人工審核不同文書記錄一致性問題時，能夠通過同一窗口同時瀏覽比對不同病歷文書，包括且不限于：病案首頁、首程記錄、入院記錄、日常病程、手術(shù)相關(guān)、出院記錄等；從而方便質(zhì)檢部門在人工審核能夠在同一界面窗口中快速比對不同文書中的矛盾點與問題缺陷；44支持查看質(zhì)控結(jié)果詳情，向質(zhì)控人員提醒AI質(zhì)控出的患者文書缺陷分類、缺陷明細、扣分值；45自動評分結(jié)果人工干預(yù)系統(tǒng)支持對自動質(zhì)控結(jié)果進行人工干預(yù)修改，并且在修改質(zhì)控條目后實時更新該病歷的缺陷總覽以及病歷得分和病歷等級；46系統(tǒng)支持病歷審核功能，病案室質(zhì)控人員可在頁面內(nèi)，進行“通過”，“駁回”操作，并可填寫“駁回批注”；47系統(tǒng)支持病歷的申訴審核功能，病案室質(zhì)控人員在次頁面中，對醫(yī)師申訴病歷進行審核，進行通過，不通過操作48系統(tǒng)支持病歷駁回批注下載功能，可以按月維度進行批注下載，來進行工作的匯報及問題的分析；49終末質(zhì)控管理支持展示終末質(zhì)控出的缺失/超時類患者列表；50支持質(zhì)控時篩選目標病歷，支持多條件篩選，可根據(jù)患者ID、入院日期、科室、醫(yī)師、病歷文書、問題分類、問題明細、質(zhì)控狀態(tài)進行篩選；51支持缺陷高級篩選功能，可按照/文書分類/文書類型/缺陷類型/質(zhì)控點名稱、運算關(guān)系等篩選相關(guān)缺陷；可按照病歷基本信息（如年齡、性別、地址、住院天數(shù)等）、診療信息（如入院/出院/病歷診斷名稱、手術(shù)操作名稱、手術(shù)級別等）、質(zhì)控結(jié)果信息（如缺陷類型、病歷等級、病歷評分、患者標簽、病歷等級等）、篩選相關(guān)病歷；52支持導(dǎo)出推薦、篩選的患者列表；53終末病歷詳情瀏覽支持查看已出院患者終末病歷列表；54支持病歷整體瀏覽（支持瀏覽解析后的病歷文本和電子病歷原文本格式瀏覽兩種模式），可查看當前患者的病歷詳情，包含：病案首頁、入院記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、護理表單等；55支持在病歷瀏覽頁面顯示病歷缺陷問題，點擊缺陷問題，可以快速定位到對應(yīng)的病歷文書缺陷之處；56支持質(zhì)控人員人工添加文書問題、修改質(zhì)控分數(shù)及扣分原因等；57終末監(jiān)控支持查看終末質(zhì)控的AI質(zhì)控病歷總數(shù)、質(zhì)控科室數(shù)；58病案收錄同步：系統(tǒng)支持出院未歸檔病案管理及質(zhì)檢：可實時同步查看出院未歸檔患者的病歷詳情，包含：病案首頁、首程記錄、入院記錄、日常病程、手術(shù)相關(guān)、出院記錄、患者檢驗結(jié)果、檢查報告、醫(yī)囑內(nèi)容等；支持查看顯示質(zhì)檢出的病歷問題及問題修正情況；59支持通過出院日期進行終末監(jiān)控范圍篩選；60支持查看全院病歷的甲級病歷、乙級病歷和丙級病歷的數(shù)量和占比；61支持查看全院各科室病歷問題數(shù)量排名、各科室病歷數(shù)量、各科室病歷問題數(shù)量、各科室病歷問題占比；62支持查看全院各文書問題排名，展示全院各文書問題數(shù)量；63支持查看各醫(yī)生病歷問題排名，各醫(yī)師總病歷數(shù)量、書寫文書中甲乙丙各級文書問題數(shù)量；64支持查看全院終末監(jiān)控出問題的明細，包含問題病歷數(shù)量、病歷缺陷內(nèi)容；65支持查詢終末監(jiān)控各類型統(tǒng)計報表；（五）病案首頁質(zhì)控66病案首頁數(shù)據(jù)合理性病案首頁數(shù)據(jù)完整性質(zhì)控，應(yīng)包含全部82個首頁數(shù)據(jù)/條件必填項的完整性審核，應(yīng)至少包括該患者病歷全部過程中的六大詳細信息模塊；67數(shù)據(jù)一致性質(zhì)檢對患者基本信息、診斷、手術(shù)等信息相互間矛盾的情況進行質(zhì)量控制，例如：患者性別與診斷不匹配；68主診斷和其他診斷選擇質(zhì)控對病案首頁主診斷與其它診斷的選擇進行質(zhì)量控制，如：當主診斷選擇為未特指的疾病，其它診斷為更準確的疾病時，優(yōu)先使用準確的疾病為主診斷；69診斷和手術(shù)選擇合理性質(zhì)控對病案首頁的診斷與手術(shù)選擇的合理性進行質(zhì)量控制，如：當一個患者存在多個手術(shù)時，主要手術(shù)選擇與主要診斷相關(guān)的手術(shù)；70醫(yī)生與病案室質(zhì)控聯(lián)動系統(tǒng)支持病案室端根據(jù)病歷AI審核結(jié)果，包括：病案首頁得分、總病案首頁問題數(shù)量、病案首頁問題分布等維度進行結(jié)果展示，并支持病案室端二次人工審核；71當質(zhì)控科在發(fā)現(xiàn)首頁質(zhì)量問題時，可線上駁回并填寫駁回原因等信息反饋給醫(yī)生，被打回的病歷在醫(yī)生端有通過/駁回標識，并顯示人工修改意見；醫(yī)生修改后再反饋給質(zhì)控科再次進行審核，審核通過后，進行歸檔處理；72病案首頁編碼質(zhì)控對病案首頁中疾病診斷、手術(shù)操作等編碼的準確性、規(guī)范性和完整性進行質(zhì)控；如診斷編碼合理性質(zhì)檢、主診斷編碼合規(guī)性質(zhì)檢、手術(shù)及操作編碼完整性質(zhì)檢等；73病案及診療資料瀏覽支持在質(zhì)控過程中隨時瀏覽患者本次住院的360維度信息，應(yīng)包括：患者基本信息、入院記錄、出院/死亡記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢驗檢查結(jié)果、談話記錄等相關(guān)信息；（六）統(tǒng)計分析74病歷質(zhì)量總覽提供病歷質(zhì)量駕駛艙功能，該駕駛艙應(yīng)支持質(zhì)量管理部門通過一個界面直觀地查看病歷質(zhì)量的多維度數(shù)據(jù)，包括但不限于病歷評分等級占比、及時性占比、單項否決占比、各科室等級占比、核心制度缺陷占比、病歷缺陷類型分析等關(guān)鍵質(zhì)量指標；75支持日報、周報、月報、季報和年報方式總覽病歷分析，包括不同等級病歷的總數(shù)、病歷問題類型的總數(shù)、病歷統(tǒng)計分析、問題分析以及問題詳情；76支持病歷問題總覽，以排行榜的方式展示病歷問題排名、科室排名和醫(yī)生排名；并支持從排行榜下鉆分析和追蹤病歷問題；77專項分析系統(tǒng)應(yīng)具備創(chuàng)建和執(zhí)行專項截取規(guī)則的能力，允許管理部門基于病歷時間、狀態(tài)、問題等自定義規(guī)則進行追蹤；同時，系統(tǒng)需支持生成專項通報、對比記錄醫(yī)生整改響應(yīng)、實施不同管理措施（包括但不限于警告、批評、罰款），以及記錄和報告所有通報和整改流程，以追蹤和評估臨床醫(yī)生對整改措施的實施情況；78系統(tǒng)提供專項統(tǒng)計報表，能夠針對不同的專項檢查項統(tǒng)計重點問題病歷、及時性問題病歷、重點完成指標等；支持指標統(tǒng)計配置，針對不同的檢查項配置核查項，實現(xiàn)根據(jù)不同的質(zhì)檢點、規(guī)則進行自動統(tǒng)計；79指標分析支持二十七項病案質(zhì)量指標配置與統(tǒng)計，根據(jù)不同的指標規(guī)則、關(guān)聯(lián)質(zhì)檢點自動計算、生成二十七項病案質(zhì)量指標；并支持從指標分子/分母下鉆分析追溯指標形成的病歷問題根源；80支持專項指標配置，如特異性專項指標、診斷相關(guān)指標配置等；支持根據(jù)不同指標定義配置不同的質(zhì)檢點規(guī)則；（八）系統(tǒng)管理及整體技術(shù)要求81質(zhì)檢點規(guī)則市場功能提供統(tǒng)一的質(zhì)檢點發(fā)布、下載和本地化管理平臺；質(zhì)檢規(guī)則管理員可通過該平臺發(fā)布、變更質(zhì)檢點；質(zhì)檢點運維人員可以從平臺選擇質(zhì)檢點添加到醫(yī)院的專屬的規(guī)則庫，并導(dǎo)入到本地規(guī)則引擎中供醫(yī)院本地使用；82質(zhì)檢點查看功能提供質(zhì)檢點知識庫可視化查看工具，包括查看質(zhì)檢點的定義、命中邏輯、數(shù)據(jù)計算項、推薦的評分表分類、得分扣分規(guī)則、規(guī)則解讀、提示措辭等內(nèi)容；83評分表自定義功能在《病歷書寫規(guī)范住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量