燒傷科燒傷科病例報(bào)告書寫規(guī)范一、概述

燒傷科病例報(bào)告是記錄患者燒傷病情、治療過程及預(yù)后的重要醫(yī)療文書，需遵循規(guī)范化的書寫要求，確保信息準(zhǔn)確、完整、客觀。規(guī)范的病例報(bào)告有助于臨床總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高診療水平，并為科研提供數(shù)據(jù)支持。本規(guī)范主要涵蓋病例報(bào)告的基本結(jié)構(gòu)、內(nèi)容要點(diǎn)及書寫格式，旨在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提升報(bào)告質(zhì)量。

二、病例報(bào)告的基本結(jié)構(gòu)

（一）基本信息

1.患者信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等，需保護(hù)隱私，可使用化名或編號(hào)替代真實(shí)姓名。

2.病案號(hào)：唯一標(biāo)識(shí)患者病例，確保記錄對(duì)應(yīng)準(zhǔn)確。

3.報(bào)告時(shí)間：記錄撰寫時(shí)間，建議使用年-月-日格式。

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.主訴：簡(jiǎn)要描述患者就診的主要癥狀，如“火焰燒傷右下肢3小時(shí)”。

2.現(xiàn)病史：按時(shí)間順序記錄受傷經(jīng)過、治療經(jīng)過及病情變化，需包含以下內(nèi)容：

(1)受傷原因：如火焰、熱液、電擊等，需明確燒傷性質(zhì)。

(2)受傷時(shí)間及現(xiàn)場(chǎng)處理：記錄受傷具體時(shí)間及初步急救措施（如冷水沖洗時(shí)長）。

(3)治療經(jīng)過：包括入院后采取的診療措施，如清創(chuàng)、植皮等。

（三）體格檢查

1.一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。

2.燒傷部位及面積：

(1)燒傷深度：按三度四分法記錄（I度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度）。

(2)燒傷面積：采用中國新九分法計(jì)算（如手部占體表面積的5%，軀干前側(cè)占18%）。

3.伴隨癥狀：如疼痛程度（可采用VAS評(píng)分）、感染跡象（如紅腫、滲液）。

（四）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例）、電解質(zhì)等。

2.影像學(xué)檢查：如X線片（檢查骨骼損傷）、B超（評(píng)估軟組織水腫）。

3.特殊檢查：如創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

（五）治療措施

1.急救措施：如補(bǔ)液量計(jì)算（成人補(bǔ)液公式：第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重×每日需水量+前一日尿量）。

2.創(chuàng)面處理：清創(chuàng)、換藥、抗感染藥物使用（如莫匹羅星軟膏）。

3.植皮手術(shù)：記錄植皮面積、時(shí)機(jī)及術(shù)后并發(fā)癥（如排斥反應(yīng)）。

（六）轉(zhuǎn)歸與隨訪

1.療效評(píng)估：如創(chuàng)面愈合率、功能恢復(fù)情況（手部精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)程度）。

2.并發(fā)癥記錄：如吸入性損傷、深靜脈血栓等。

3.出院指導(dǎo)：建議康復(fù)訓(xùn)練方案及隨訪時(shí)間（如出院后1個(gè)月復(fù)查）。

三、書寫要點(diǎn)

（一）語言規(guī)范

1.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表達(dá)。如“滲出增多”而非“流很多水”。

2.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，單位統(tǒng)一（如面積用百分比，時(shí)間用小時(shí)/天）。

（二）客觀記錄

1.不主觀臆斷病因，僅陳述觀察到的現(xiàn)象。如“創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物”而非“患者可能感染”。

2.爭(zhēng)議性結(jié)果需注明，如“藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)某藥物耐藥性增強(qiáng)，需進(jìn)一步驗(yàn)證”。

（三）格式統(tǒng)一

1.段落分明，避免長句連續(xù)書寫。每項(xiàng)內(nèi)容單獨(dú)成段。

2.關(guān)鍵數(shù)據(jù)加粗或標(biāo)注，如“燒傷面積達(dá)45%淺Ⅱ度”。

四、注意事項(xiàng)

1.保護(hù)患者隱私，避免泄露個(gè)人信息。

2.病例報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字，確保內(nèi)容真實(shí)。

3.定期更新知識(shí)庫，采用最新診療指南中的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語及分類方法。

三、書寫要點(diǎn)（續(xù)）

（一）語言規(guī)范（續(xù)）

1.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表達(dá)：在描述病情、體征、檢查結(jié)果和治療措施時(shí)，必須采用國際通用的或國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語。例如，描述疼痛程度應(yīng)使用“輕微”、“中度”、“重度”或視覺模擬評(píng)分（VAS）具體數(shù)值，而非“疼死了”、“不太難受”。描述創(chuàng)面情況應(yīng)使用“紅斑”、“水皰”、“焦痂”、“肉芽組織”等術(shù)語，而非“爛了”、“起水泡了”。記錄治療操作時(shí)，應(yīng)寫明“清創(chuàng)術(shù)”、“植皮術(shù)”、“紅外線照射治療”等，避免使用“洗了洗”、“貼了皮”、“照了燈”等模糊不清的表述。

2.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，單位統(tǒng)一，保留合理精度：報(bào)告中涉及的所有數(shù)值，如年齡、體溫、血壓、心率、呼吸頻率、燒傷面積、補(bǔ)液量、藥物劑量、創(chuàng)面測(cè)量尺寸等，必須準(zhǔn)確無誤，并使用國際標(biāo)準(zhǔn)單位（如厘米cm、平方米m2、毫升mL、升L、千克kg、攝氏度℃）。單位應(yīng)規(guī)范書寫，如“36.5℃”、“120/80mmHg”、“500mL/h”、“30cm2”、“10mg”。數(shù)據(jù)的精度應(yīng)根據(jù)臨床意義確定，例如記錄創(chuàng)面面積時(shí)，對(duì)于較小的創(chuàng)面可能需要精確到0.5cm2，對(duì)于大面積燒傷則可能以百分比或主要區(qū)域面積計(jì)；記錄液體出入量時(shí)，一般記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位或整數(shù)。所有數(shù)據(jù)應(yīng)前后一致，避免出現(xiàn)同一報(bào)告內(nèi)單位混用或數(shù)值矛盾的情況。

（二）客觀記錄（續(xù)）

1.陳述事實(shí)，避免主觀臆斷和推測(cè)：病例報(bào)告的核心在于真實(shí)反映患者的病情和診療過程。所有記錄內(nèi)容必須是醫(yī)生通過觀察、問診、檢查直接獲得的客觀信息，或是由檢查設(shè)備直接生成的數(shù)據(jù)。例如，記錄應(yīng)寫“患者主訴右下肢疼痛劇烈，VAS評(píng)分8分”，而不是“患者可能因?yàn)樘弁炊鵁┰瓴话病?。記錄?yīng)寫“創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：金黃色葡萄球菌生長，對(duì)萬古霉素敏感”，而不是“考慮創(chuàng)面感染，萬古霉素可能有效”。對(duì)于不確定性或初步判斷，應(yīng)明確標(biāo)注，如“影像學(xué)提示可能存在骨筋膜室綜合征，需進(jìn)一步觀察”，或“暫未發(fā)現(xiàn)明確感染跡象，但需注意監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞變化”。

2.詳細(xì)描述關(guān)鍵細(xì)節(jié)，支持結(jié)論：為了使報(bào)告具有可重復(fù)性和可分析性，應(yīng)盡可能詳細(xì)地記錄關(guān)鍵細(xì)節(jié)。例如，描述燒傷深度時(shí)，不僅要寫明“深Ⅱ度”，還應(yīng)描述其外觀特征，如“創(chuàng)面基底潮紅，部分可見網(wǎng)狀血管網(wǎng)，痛覺遲鈍，拔毛痛（+）”。記錄換藥過程時(shí)，應(yīng)寫明所用敷料種類（如銀離子敷料、泡沫敷料）、厚度、范圍，以及更換頻率。記錄藥物使用時(shí)，應(yīng)注明藥物名稱（全稱）、劑型（片劑、膠囊、注射液）、劑量、給藥途徑（口服、靜脈滴注、肌肉注射）、給藥頻率（如q8h表示每8小時(shí)一次）和起始/結(jié)束時(shí)間。這些細(xì)節(jié)對(duì)于后續(xù)分析療效、對(duì)比不同治療方案至關(guān)重要。

（三）格式統(tǒng)一（續(xù)）

1.段落分明，邏輯清晰，使用項(xiàng)目符號(hào)或編號(hào)：對(duì)于需要列舉的內(nèi)容，如燒傷部位、伴隨癥狀、檢查項(xiàng)目、治療步驟等，應(yīng)使用項(xiàng)目符號(hào)（?）或編號(hào)（1,2,3...）進(jìn)行清晰分隔，使讀者能快速抓住重點(diǎn)。每個(gè)主要部分（如體格檢查、輔助檢查、治療措施）應(yīng)自成段落或數(shù)段。段落內(nèi)部，句子應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，避免過長和嵌套過多從句。例如，在描述燒傷部位時(shí)，可以采用：“燒傷部位：?頭面部：右側(cè)額部、鼻部（約5%淺Ⅱ度）?上肢：右前臂（約10%深Ⅱ度）?軀干：左側(cè)胸腹部（約15%淺Ⅱ度）”。

2.關(guān)鍵信息突出顯示，便于快速查閱：對(duì)于需要特別強(qiáng)調(diào)的信息，如危重程度（如燒傷面積>50%）、關(guān)鍵檢查結(jié)果（如敗血癥指標(biāo)）、重要治療決策（如緊急截肢）、或需要立即關(guān)注的并發(fā)癥（如急性呼吸窘迫綜合征ARDS），可以通過加粗、斜體、下劃線或使用不同顏色（在電子文檔中）等方式進(jìn)行突出。在紙質(zhì)文檔中，加粗是最常用的方法。例如，“燒傷總面積達(dá)65%TBSA，其中深Ⅱ度及以上面積占40%，診斷為：特重度燒傷”。在記錄藥物劑量時(shí)，將具體數(shù)值和單位加粗，如“靜脈滴注：頭孢唑林3.0g，加入0.9%氯化鈉注射液100mL，60滴/分鐘”。

四、注意事項(xiàng)（續(xù)）

1.保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格遵守保密原則：病例報(bào)告雖然是臨床記錄，但其中包含大量患者的個(gè)人健康信息。在撰寫、存儲(chǔ)、傳輸或引用病例報(bào)告時(shí)，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密規(guī)定。除經(jīng)患者本人或其授權(quán)代理人同意外，不得泄露任何可能識(shí)別患者身份的信息。在內(nèi)部討論或?qū)W術(shù)交流中，應(yīng)使用化名或編號(hào)代替真實(shí)姓名，對(duì)照片等可能識(shí)別身份的資料進(jìn)行模糊化處理或限制傳播范圍。報(bào)告的標(biāo)題、摘要和結(jié)論部分應(yīng)避免包含任何可追溯至具體個(gè)人的信息。

2.病例報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整：一份合格的病例報(bào)告不僅是醫(yī)生個(gè)人記錄，也代表了所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室的專業(yè)水平。因此，在報(bào)告最終定稿前，必須經(jīng)過經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師（如主治醫(yī)師）的審核。審核內(nèi)容應(yīng)包括：基本信息是否齊全、現(xiàn)病史和體格檢查是否詳盡、輔助檢查結(jié)果是否引用準(zhǔn)確、治療措施是否符合規(guī)范、病情轉(zhuǎn)歸描述是否客觀、語言表達(dá)是否規(guī)范、是否存在隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)等。審核醫(yī)師需在報(bào)告上簽字確認(rèn)，以示對(duì)報(bào)告內(nèi)容的負(fù)責(zé)。此環(huán)節(jié)也是質(zhì)量控制的重要步驟，有助于發(fā)現(xiàn)并糾正記錄中的錯(cuò)誤或遺漏。

3.定期更新知識(shí)庫，采用最新診療指南和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語：燒傷醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)和理念在不斷發(fā)展，新的診療指南、藥物、設(shè)備和方法不斷涌現(xiàn)。撰寫病例報(bào)告時(shí)，應(yīng)參考當(dāng)前國際和國內(nèi)權(quán)威的燒傷治療指南（如中