妊娠期靜脈血栓預(yù)防臨床指南解讀妊娠期及產(chǎn)褥期是女性一生中靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)病的高危時(shí)期。由于生理變化與激素水平的改變，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，靜脈回流受阻風(fēng)險(xiǎn)增加，使得VTE的發(fā)生率顯著高于非孕期女性。VTE不僅嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，也可能對胎兒造成不良影響。因此，臨床實(shí)踐中對妊娠期VTE的有效預(yù)防至關(guān)重要。近年來，相關(guān)領(lǐng)域的臨床指南不斷更新與完善，為規(guī)范化預(yù)防提供了重要依據(jù)。本文旨在對最新的妊娠期VTE預(yù)防臨床指南要點(diǎn)進(jìn)行解讀，以期為臨床工作者提供實(shí)踐參考。一、風(fēng)險(xiǎn)評估：預(yù)防的基石指南強(qiáng)調(diào)，對所有孕婦進(jìn)行系統(tǒng)性的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估是制定個(gè)體化預(yù)防策略的前提。風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)貫穿于孕前、孕期及產(chǎn)后各個(gè)階段，并根據(jù)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。（一）評估時(shí)機(jī)與頻率首次風(fēng)險(xiǎn)評估建議在早孕期（理想情況下不晚于妊娠12周）進(jìn)行。對于存在暫時(shí)性危險(xiǎn)因素或妊娠期新發(fā)危險(xiǎn)因素的孕婦，應(yīng)在妊娠中晚期及產(chǎn)后再次評估。產(chǎn)后VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，尤其是產(chǎn)后一周內(nèi)，故產(chǎn)后評估同樣不可或缺。（二）主要風(fēng)險(xiǎn)因素識別指南詳細(xì)列舉了妊娠期VTE的危險(xiǎn)因素，可分為基本危險(xiǎn)因素和額外危險(xiǎn)因素?；疚ｋU(xiǎn)因素主要源于妊娠期生理變化：包括妊娠期血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢（子宮壓迫髂靜脈）以及血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。額外危險(xiǎn)因素則包括：1.個(gè)人史或家族史：既往有VTE病史是最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素之一；一級親屬有VTE史或已知的血栓形成傾向（如遺傳性血栓癥）也顯著增加風(fēng)險(xiǎn)。2.產(chǎn)科因素：如多胎妊娠、子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤、羊水過少、死胎史等。3.內(nèi)外科合并癥：如心臟疾病、慢性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、肥胖（尤其是BMI≥30kg/m2）等。4.暫時(shí)性危險(xiǎn)因素：如長期臥床、長途旅行（>4小時(shí)）、手術(shù)（尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)高于陰道分娩）、產(chǎn)褥期感染等。指南通常會(huì)提供風(fēng)險(xiǎn)評估模型或評分表，幫助臨床醫(yī)生量化風(fēng)險(xiǎn)，將孕婦分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)人群，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。二、預(yù)防策略：分層管理，精準(zhǔn)施策基于風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，指南推薦對不同風(fēng)險(xiǎn)等級的孕婦采取差異化的預(yù)防措施，主要包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。（一）低風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防對于無明顯危險(xiǎn)因素或僅存在輕微、短暫危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦，指南推薦以基礎(chǔ)預(yù)防措施為主。這包括：*健康教育：告知孕婦VTE的常見癥狀和體征，提高自我識別能力。*生活方式指導(dǎo)：鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，避免長時(shí)間臥床或久坐；多飲水，保持充分hydration；控制體重合理增長。*體位管理：休息時(shí)可適當(dāng)抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流。此類人群通常無需常規(guī)應(yīng)用機(jī)械或藥物預(yù)防措施。（二）中高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防對于中風(fēng)險(xiǎn)及以上人群，指南建議在基礎(chǔ)預(yù)防之上，聯(lián)合機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防。1.機(jī)械預(yù)防：主要指梯度壓力彈力襪（GCS）和間歇性氣壓泵（IPC）。機(jī)械預(yù)防適用于：*存在藥物預(yù)防禁忌證的中高風(fēng)險(xiǎn)孕婦。*作為藥物預(yù)防的輔助措施，尤其在圍手術(shù)期（如剖宮產(chǎn)）。*部分中風(fēng)險(xiǎn)孕婦，尤其是那些暫時(shí)性危險(xiǎn)因素已去除或藥物預(yù)防獲益不明確的情況。機(jī)械預(yù)防應(yīng)注意正確的使用方法和穿著時(shí)長，以確保效果并減少不適。2.藥物預(yù)防：低分子肝素（LMWH）是目前指南推薦的妊娠期VTE預(yù)防首選藥物。其具有生物利用度高、半衰期長、出血風(fēng)險(xiǎn)相對較低、無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能等優(yōu)點(diǎn)，且不通過胎盤，對胎兒安全。*啟動(dòng)時(shí)機(jī)：應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果和危險(xiǎn)因素出現(xiàn)的時(shí)間決定。對于持續(xù)性高風(fēng)險(xiǎn)因素，通常建議盡早開始，并持續(xù)至風(fēng)險(xiǎn)因素解除或產(chǎn)后。*劑量選擇：藥物預(yù)防劑量通常為預(yù)防量LMWH，而非治療量。具體劑量需參考指南推薦并結(jié)合孕婦體重等個(gè)體情況調(diào)整。*給藥途徑與療程：皮下注射。療程應(yīng)持續(xù)至產(chǎn)后至少6周，對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可能需要更長時(shí)間。*特殊情況：對于合并嚴(yán)重腎功能不全的孕婦，可能需要調(diào)整LMWH劑量或改用普通肝素（UFH），并加強(qiáng)監(jiān)測。三、特殊情況的考量（一）妊娠期急性VTE事件一旦發(fā)生急性VTE，應(yīng)立即啟動(dòng)治療，首選治療劑量的LMWH，并根據(jù)指南進(jìn)行規(guī)范的抗凝治療和隨訪。（二）分娩期與產(chǎn)后管理*分娩前：對于長期使用LMWH預(yù)防的孕婦，計(jì)劃分娩前需根據(jù)所用LMWH的類型和劑量決定停藥時(shí)間，以平衡出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)。*分娩后：產(chǎn)后VTE風(fēng)險(xiǎn)仍較高，應(yīng)盡早恢復(fù)藥物預(yù)防（通常在產(chǎn)后6-12小時(shí)，如無明顯出血）。對于行剖宮產(chǎn)術(shù)的中高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，指南強(qiáng)烈推薦術(shù)后藥物預(yù)防。（三）合并出血性疾病或高出血風(fēng)險(xiǎn)此類孕婦的VTE預(yù)防較為棘手，需進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診（產(chǎn)科、血液科、麻醉科等），仔細(xì)權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化方案，可能需要更密切的監(jiān)測和更謹(jǐn)慎的預(yù)防措施選擇。四、臨床實(shí)踐中的思考與挑戰(zhàn)盡管指南為臨床實(shí)踐提供了框架，但在具體應(yīng)用中仍需強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。臨床醫(yī)生需結(jié)合孕婦的具體情況、危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)變化、患者的依從性以及醫(yī)療資源可及性等多方面因素進(jìn)行綜合判斷。*風(fēng)險(xiǎn)溝通：與孕婦及其家屬進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)溝通，使其理解VTE的危害、預(yù)防措施的必要性、潛在獲益及可能的風(fēng)險(xiǎn)，是提高依從性和滿意度的關(guān)鍵。*多學(xué)科協(xié)作：對于復(fù)雜病例，如合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、血栓性疾病史或高出血風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作至關(guān)重要。*指南的局限性與更新：醫(yī)學(xué)知識在不斷進(jìn)步，臨床指南也會(huì)隨之更新。臨床醫(yī)生應(yīng)持續(xù)關(guān)注最新的指南證據(jù)，并將其靈活應(yīng)用于臨床實(shí)踐。結(jié)語妊娠期VTE的預(yù)防是降低孕產(chǎn)婦死亡率和并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。通過基于循證醫(yī)學(xué)的臨床指南指導(dǎo)，規(guī)范地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并采取個(gè)體化的預(yù)防策略