高血壓患者病歷記錄及管理方案模板一、病歷記錄（一）基本信息*姓名：_________性別：_________年齡：_________歲*民族：_________婚否：_________職業(yè)：_________*聯(lián)系方式：_________（固定電話/家屬電話，避免手機號）*就診日期：_________年____月____日*記錄醫(yī)師：_________（二）主訴發(fā)現(xiàn)血壓升高____年（或____天/月），伴/不伴_________（主要癥狀，如頭痛、頭暈等），加重____天（或____周）。（三）現(xiàn)病史患者緣于____年（或具體日期）前，因_________（如體檢、勞累后、情緒激動時或無明顯誘因）發(fā)現(xiàn)血壓升高，當時測血壓為_________/_________mmHg，伴/不伴_________（如頭痛、頭暈、頭脹、乏力、心悸、視物模糊等），無_________（如惡心嘔吐、胸痛、呼吸困難、肢體活動障礙等）。曾于_________（醫(yī)院名稱或自行）診治，診斷為“高血壓病”，先后服用_________（藥物名稱及用法，如“硝苯地平緩釋片10mg每日兩次”）等藥物治療，血壓控制情況_________（如“尚可，波動于140/90mmHg左右”或“不佳，最高達160/100mmHg”）。近____天（或____周）來，患者自覺上述癥狀加重/無明顯變化，血壓波動于_________/_________mmHg至_________/_________mmHg之間。為求進一步診治，今日來我院就診?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠_________（可/尚可/差），大小便_________（正常/異常描述），近期體重_________（無明顯變化/增加/減輕約____公斤）。（四）既往史*平素健康狀況：_________（良好/一般/較差）*既往疾病史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。/有“_________病”史____年，具體診治經(jīng)過不詳/規(guī)律服用_________藥物治療，病情控制_________。（如有多種疾病，分別記錄）*手術史：否認手術史。/曾于____年因“_________”行_________手術。*外傷史：否認外傷史。/曾于____年受_________外傷。*輸血史：否認輸血史。/曾于____年因_________輸血____ml。*過敏史：否認藥物及食物過敏史。/對_________（藥物/食物）過敏。（五）個人史*出生地及長期居住地：_________*生活習慣：吸煙____年，____支/日，已戒____年/未戒；飲酒____年，____兩/日（白酒/啤酒/紅酒），已戒____年/未戒。*飲食習慣：口味偏_________（咸/淡），是否喜食高脂、高糖食物。*體力活動：_________（久坐少動/規(guī)律運動，如每周運動____次，每次____分鐘）*職業(yè)及工作環(huán)境：_________，有無粉塵、毒物接觸史。*婚姻及生育史：（根據(jù)性別和年齡記錄）（六）家族史父母、兄弟姐妹及子女健康狀況，有無與患者類似疾病史，有無高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等家族遺傳病史。*父親：_________（健在/已故，死因_________，有無高血壓等病史）*母親：_________（健在/已故，死因_________，有無高血壓等病史）*兄弟姐妹：_________（分別描述）*子女：_________（分別描述）（七）系統(tǒng)回顧（根據(jù)患者情況選擇性重點詢問，或簡要記錄無特殊）*呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、喘息、咯血等。*循環(huán)系統(tǒng)：見現(xiàn)病史，無胸悶、胸痛、暈厥等（或補充相關陽性癥狀）。*消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔血、黑便等。*泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、泡沫尿、夜尿增多等。*神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈（除高血壓相關外）、肢體麻木、無力、抽搐、意識障礙等。*內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：有無口干、多飲、多尿、體重明顯變化等。*運動系統(tǒng)：無關節(jié)紅腫、疼痛、畸形、活動障礙等。（八）體格檢查*一般情況：體溫：____℃，脈搏：____次/分，呼吸：____次/分，血壓：左上肢_________/_________mmHg，右上肢_________/_________mmHg（注明測量方式，如坐位、臥位，是否休息后）。身高：____cm，體重：____kg，BMI：____kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)_________（良好/中等/差），神志清楚，精神_________（可/萎靡），自主體位，查體合作。*皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹、出血點，彈性可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。*頭頸部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。*胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。*心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)____cm，搏動范圍正常。心界_________（正常/向左下擴大等）。心率____次/分，律_________（齊/不齊），各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。*腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。移動性濁音陰性。腸鳴音正常，____次/分。雙腎區(qū)無叩痛。*四肢及脊柱：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，雙下肢無水腫。足背動脈搏動可觸及。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（九）輔助檢查*血常規(guī)：（如近期有檢查，填寫主要異常結(jié)果）*生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等（如近期有檢查，填寫主要異常結(jié)果）*尿常規(guī)：（如近期有檢查，填寫主要異常結(jié)果，尤其是尿蛋白）*心電圖：_________（如竇性心律、ST-T改變等）*其他：如心臟超聲、頸動脈超聲、動態(tài)血壓監(jiān)測等（如有，簡述結(jié)果）（十）初步診斷1.高血壓病____級（很高危/高危/中危/低危組）2._________（如并發(fā)癥或合并癥，如2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等）二、管理方案（一）治療目標*一般高血壓患者：血壓控制在____/____mmHg以下。*老年高血壓患者：（根據(jù)年齡和健康狀況個體化設定，如收縮壓控制在____mmHg以下）。*合并糖尿病、慢性腎病、冠心病或心力衰竭的高血壓患者：血壓控制在____/____mmHg以下（更嚴格目標，需個體化評估）。（二）治療原則*綜合干預：生活方式干預與藥物治療相結(jié)合。*個體化治療：根據(jù)患者年齡、血壓水平、合并癥、藥物耐受性等選擇合適方案。*達標與長期維持：盡早使血壓達標，并長期維持在目標水平。（三）非藥物治療（生活方式干預）這是高血壓治療的基石，應貫穿始終。1.減少鈉鹽攝入：每日食鹽攝入量逐步降至____克以下。增加鉀的攝入，多吃新鮮蔬菜和水果。2.控制體重：BMI目標<____kg/m2，腰圍男性<____cm，女性<____cm。建議通過合理飲食和規(guī)律運動實現(xiàn)體重管理。3.規(guī)律運動：建議每周進行至少____天，每次____分鐘的中等強度有氧運動（如快走、慢跑、騎自行車、游泳等）。注意運動強度和安全。4.戒煙限酒：徹底戒煙，避免被動吸煙。限制飲酒量，男性每日酒精攝入量不超過____克，女性不超過____克。5.合理膳食：遵循“地中海飲食”或“DASH飲食”模式，增加蔬菜、水果、全谷物、低脂奶制品、魚類、堅果的攝入；減少飽和脂肪、反式脂肪、紅肉和加工肉制品的攝入。6.保持心理平衡：減輕精神壓力，保持心情舒暢，避免長期焦慮、緊張、抑郁等不良情緒。必要時尋求專業(yè)心理支持。（四）藥物治療1.用藥原則：*小劑量開始：根據(jù)患者耐受性逐步調(diào)整劑量。*優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。*聯(lián)合用藥：對血壓≥____/____mmHg或單藥治療未達標的患者，應進行聯(lián)合降壓治療。對血壓≥____/____mmHg患者，可起始即采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療或固定復方制劑治療。*個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。2.常用降壓藥物種類及選擇：（根據(jù)患者情況選擇以下一種或多種藥物組合）*利尿劑：如吲達帕胺、氫氯噻嗪等。適用于輕、中度高血壓，對單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強的降壓效應。主要不良反應是低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝。*鈣通道阻滯劑（CCB）：如氨氯地平、硝苯地平控釋片、非洛地平等。對老年病人有較好降壓療效；高鈉攝入和非留體類抗炎藥物不影響降壓療效；對嗜酒病人也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人；長期治療還具有抗動脈粥樣硬化作用。常見不良反應包括心跳加快、面部潮紅、下肢水腫等。*血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如依那普利、貝那普利、培哚普利等。適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病腎病、糖耐量減退、蛋白尿等患者。最常見不良反應為干咳，發(fā)生率約10％-20％，還可能導致血管性水腫、血鉀升高等。雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥、妊娠婦女禁用。*血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。適應癥與ACEI相似，但其引起干咳的不良反應較少，耐受性較好。禁忌癥與ACEI相同。*β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖脂代謝。高度心臟傳導阻滯、哮喘患者禁用。3.具體用藥方案：*藥物1：_________（藥名）____mg，每日____次，____（服藥時間，如晨起空腹、餐后等）*藥物2：_________（藥名）____mg，每日____次，____（服藥時間）*（根據(jù)需要添加或調(diào)整藥物）4.治療過程中的監(jiān)測與調(diào)整：*血壓監(jiān)測：指導患者家庭自測血壓，每日早晚各測量____次，做好記錄。定期（如每周）門診復診或電話隨訪血壓情況。*藥物不良反應監(jiān)測：告知患者可能出現(xiàn)的不良反應，如出現(xiàn)不適及時就診。*實驗室指標監(jiān)測：（根據(jù)用藥情況）如服用利尿劑或ACEI/ARB類藥物，需定期監(jiān)測血鉀、腎功能；服用他汀類藥物需監(jiān)測肝功能、肌酸激酶等。（五）隨訪計劃*初始治療或調(diào)整藥物期間：建議____天內(nèi)復診，評估血壓變化及藥物耐受性。*血壓達標且穩(wěn)定后：可每____個月隨訪一次。*隨訪內(nèi)容：測量血壓、心率，評估生活方式改變情況，詢問癥狀及藥物不良反應，必要時調(diào)整治療方案，復查相關實驗室指標。（六）患者教育與自我管理*向患者解釋高血壓的危害性及控制血壓的重要性，提高治療依從性。*指導患者正確測量血壓的