25年醫(yī)師技能病例分析練習題及答案患者，男性，48歲，主因“反復上腹痛3年，加重伴嘔血、黑便1天”于2024年11月15日急診入院。一、現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性發(fā)作，多發(fā)生于餐后12小時，空腹時可緩解，偶伴反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸。曾自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀緩解，未系統(tǒng)診治。1天前患者因家庭聚餐飲酒約150ml后，上腹痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心，隨后嘔出咖啡樣胃內容物約300ml，含少量血凝塊，無膽汁。嘔吐后腹痛稍緩解，但隨后解黑色糊狀便3次，總量約500g，伴頭暈、乏力、心悸，無暈厥、胸痛。今日晨起感四肢濕冷，由家屬急診送院。發(fā)病以來，食欲減退，近2日未進食，睡眠差，小便量減少（約300ml/24h），體重近3年無明顯變化。二、既往史否認高血壓、糖尿病、心臟病史；5年前體檢發(fā)現(xiàn)“幽門螺桿菌陽性”，未規(guī)范治療；否認肝炎、結核等傳染病史；無手術、外傷史；無藥物及食物過敏史。三、個人史長期從事銷售工作，飲食不規(guī)律，偶有暴飲暴食；吸煙15年（10支/日），飲酒10年（白酒約100ml/日，近期頻率增加）；否認毒物、放射性物質接觸史。四、體格檢查T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg（平臥位）；神志清楚，精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜蒼白，未見肝掌、蜘蛛痣；鞏膜無黃染，結膜蒼白；頸軟，無抵抗；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征（），移動性濁音（），腸鳴音10次/分，未聞及血管雜音；雙下肢無水腫；病理反射未引出。五、輔助檢查1.血常規(guī)：Hb85g/L（正常130175g/L），RBC3.1×1012/L（正常4.35.8×1012/L），WBC10.2×10?/L（正常3.59.5×10?/L），PLT220×10?/L（正常125350×10?/L）；2.急診生化：BUN10.5mmol/L（正常3.27.1mmol/L），Cr78μmol/L（正常59104μmol/L），K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L；3.大便常規(guī)+潛血：黑便，潛血（+++）；4.凝血功能：PT12.5s（正常1113s），APTT35s（正常2537s），纖維蛋白原2.8g/L（正常24g/L）；5.腹部B超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔無積液；6.急診胃鏡（入院后2小時）：胃竇小彎側見一1.5cm×1.2cm潰瘍，基底覆白苔，周圍黏膜充血水腫，可見活動性滲血，取組織3塊送病理；7.幽門螺桿菌快速尿素酶試驗（+）。六、病例分析（一）初步診斷及診斷依據初步診斷：1.胃潰瘍并上消化道出血（急性失血性休克代償期）；2.中度失血性貧血；3.幽門螺桿菌感染。診斷依據：1.胃潰瘍并上消化道出血：中年男性，慢性病程，急性加重；典型節(jié)律性上腹痛（餐后痛），符合胃潰瘍特點；飲酒后出現(xiàn)嘔咖啡樣物、黑便，伴頭暈、乏力、心悸、血壓降低（90/60mmHg）、心率增快（105次/分）、尿量減少，提示上消化道出血及休克代償期；體格檢查：貧血貌，劍突下壓痛，腸鳴音活躍（10次/分）；輔助檢查：Hb85g/L（中度貧血），大便潛血（+++），胃鏡見胃竇潰瘍伴活動性滲血。2.中度失血性貧血：Hb85g/L（6090g/L為中度），結合嘔血、黑便病史，符合失血性貧血診斷。3.幽門螺桿菌感染：既往體檢陽性未治療，本次快速尿素酶試驗（+）。（二）鑒別診斷1.食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝硬化病史（如肝炎、長期飲酒），嘔血量大（常>500ml），呈鮮紅色，可伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水；本例無肝病史，胃鏡未提示靜脈曲張，可排除。2.急性胃黏膜病變（應激性潰瘍）：常有應激史（嚴重創(chuàng)傷、手術、重癥疾?。┗蚍肗SAIDs、激素史；胃鏡表現(xiàn)為胃黏膜多發(fā)糜爛、淺潰瘍；本例無明確應激或藥物史，胃鏡見單一潰瘍，可鑒別。3.胃癌并出血：多見于中老年人，疼痛無規(guī)律，伴體重下降、納差；胃鏡下潰瘍多不規(guī)則，邊緣隆起，基底凹凸不平；本例潰瘍形態(tài)規(guī)則，需待病理結果排除，但目前無明顯惡病質表現(xiàn)，支持良性潰瘍。4.膽道出血：多有膽道感染（發(fā)熱、右上腹痛、黃疸）或外傷史，嘔血呈周期性（間隔12周），可伴膽絞痛；本例無發(fā)熱、黃疸，腹痛部位為劍突下，B超未提示膽道異常，可排除。（三）進一步檢查1.胃鏡病理活檢結果（明確潰瘍性質）；2.動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)（每46小時復查Hb、HCT，評估出血是否停止）；3.肝功能、肝炎病毒標志物（排除肝硬化）；4.心電圖、心肌酶（排除心源性休克）；5.腹部增強CT（必要時，排除腹腔其他病變）。（四）治療原則1.一般治療：絕對臥床，保持呼吸道通暢（側臥位防誤吸），禁食；持續(xù)心電監(jiān)護（監(jiān)測BP、P、R、SpO?），記錄24小時出入量；吸氧（維持SpO?≥95%）。2.抗休克、補充血容量：快速補液：先予生理鹽水1000ml快速靜滴，隨后予平衡鹽溶液（林格液）500ml/h，根據血壓、尿量調整速度；輸血指征：Hb<70g/L或收縮壓<90mmHg（本例Hb85g/L，但存在休克表現(xiàn)，可輸注紅細胞懸液2U）；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液（目標CVP812cmH?O）。3.抑制胃酸分泌：靜脈使用質子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑首劑80mg靜推，隨后8mg/h持續(xù)靜滴（維持胃內pH>6，促進血小板聚集及凝血）。4.止血治療：內鏡下止血：胃鏡已見活動性滲血，予腎上腺素鹽水（1:10000）局部注射（潰瘍邊緣4點，每點1ml），聯(lián)合熱凝止血（氬離子凝固術）；藥物止血：可聯(lián)用生長抑素（奧曲肽0.1mg靜推，隨后0.3mg持續(xù)靜滴12小時），減少內臟血流。5.根除幽門螺桿菌：出血停止后（約35天）啟動四聯(lián)療法：奧美拉唑20mgbid+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid，療程14天。6.健康教育：嚴格戒酒、戒煙，規(guī)律飲食（少量多餐，避免辛辣、過燙食物）；避免使用NSAIDs（如布洛芬），若需長期用藥需聯(lián)用PPI；出院后1個月復查胃鏡（評估潰瘍愈合情況）