卵巢腫瘤概論醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)卵巢腫瘤概述卵巢腫瘤是臨床常見婦科腫瘤，可發(fā)生于任何年齡。卵巢腫瘤有良性、惡性和交界性之分，卵巢惡性腫瘤早期診斷困難，患者就診時(shí)多為臨床晚期，病死率居?jì)D科惡性腫瘤之首。卵巢腫瘤組織學(xué)類型繁多，上皮性腫瘤占多數(shù)，尤以漿液性腫瘤最常見。大多數(shù)漿液性卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌起源于輸卵管上皮內(nèi)癌，三者處理原則基本相同。卵巢腫瘤組織學(xué)類型最多，不同類型的卵巢腫瘤生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)和預(yù)后均存在明顯差異3214一、組織學(xué)分類腫瘤類別占比/來(lái)源具體亞型上皮性腫瘤最常見，占50%～70%漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞、漿黏液性、布倫納瘤等；各類別進(jìn)一步分為良性、交界性、惡性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤占20%～40%，來(lái)源于生殖細(xì)胞畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性絨毛膜癌、混合性生殖細(xì)胞腫瘤等性索間質(zhì)腫瘤占5%～8%，來(lái)源于原始性腺性索及間葉組織性索腫瘤、間質(zhì)腫瘤、混合性性索間質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤來(lái)源于其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移由胃腸道、生殖道、乳腺等部位原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢形成的繼發(fā)性腫瘤1.傳統(tǒng)四大類分類一、組織學(xué)分類2020年WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類（卵巢腫瘤部分）具體類別：漿液性腫瘤、黏液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞腫瘤、漿黏液性腫瘤、布倫納瘤、其他類型腫瘤、間葉性腫瘤、混合性上皮性和間葉性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、雜類腫瘤、間皮瘤、瘤樣病變、轉(zhuǎn)移性腫瘤。二、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑主要轉(zhuǎn)移途徑及特點(diǎn)核心特點(diǎn)：盆腹腔種植轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移為主要途徑，表現(xiàn)為盆、腹腔內(nèi)廣泛種植，即使原發(fā)灶外觀局限也可能廣泛轉(zhuǎn)移（上皮性癌最典型）。二、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑主要轉(zhuǎn)移途徑及特點(diǎn)盆腹腔種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移部位：橫膈、大網(wǎng)膜、盆腹腔臟器表面、壁腹膜、腹膜后淋巴結(jié)等。淋巴轉(zhuǎn)移（3種途徑）沿卵巢血管→卵巢淋巴管→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；沿卵巢門淋巴管→髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)→髂總淋巴結(jié)→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；沿子宮圓韌帶→腹股溝及髂外淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生情況：少見，多出現(xiàn)于晚期；轉(zhuǎn)移部位：肺、肝、腦、骨骼等。二、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑2.轉(zhuǎn)移好發(fā)部位橫膈為轉(zhuǎn)移好發(fā)部位，尤其右膈下淋巴叢密集，最易受侵襲。三、分期卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌采用基于手術(shù)和病理的FIGO2014年分期卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌分期（FIGO2014年）分期描述Ⅰ期腫瘤局限于卵巢或輸卵管ⅠA期腫瘤局限于單側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，卵巢或輸卵管表面無(wú)腫瘤；腹腔積液或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞ⅠB期腫瘤局限于雙側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，卵巢或輸卵管表面無(wú)腫瘤；腹腔積液或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞ⅠC期腫瘤局限于單側(cè)或雙側(cè)卵巢或輸卵管，并伴有如下任何一項(xiàng)ⅠC1期手術(shù)導(dǎo)致腫瘤破裂ⅠC2期術(shù)前腫瘤包膜已破裂或卵巢、輸卵管表面有腫瘤ⅠC3期腹腔積液或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌分期（FIGO2014年）（續(xù)表）分期描述Ⅱ期腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢或輸卵管并有盆腔內(nèi)擴(kuò)散（骨盆入口平面以下）或原發(fā)性腹膜癌ⅡA期腫瘤蔓延或種植到子宮和/或輸卵管和/或卵巢ⅡB期腫瘤蔓延至其他盆腔內(nèi)組織卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌分期（FIGO2014年）（續(xù)表）分期描述Ⅲ期腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢、輸卵管或原發(fā)性腹膜癌，伴有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移和/或證實(shí)存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢA期腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴顯微鏡下盆腔外腹膜受累ⅢA1期僅有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)）ⅢA1（?。┢诹馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移最大直徑≤10mmⅢA1（ⅱ）期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大直徑＞10mmⅢA2期顯微鏡下盆腔外（骨盆入口平面以上）腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢB期肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直徑≤2cm，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢC期肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直徑＞2cm，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括腫瘤蔓延至肝和脾的包膜，但未轉(zhuǎn)移到臟器實(shí)質(zhì)）卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌分期（FIGO2014年）（續(xù)表）分期描述Ⅳ期超出腹腔的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅣA期胸腔積液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性ⅣB期肝、脾實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和腹膜外轉(zhuǎn)移（包括腹股溝淋巴結(jié)和腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）四、臨床表現(xiàn)1.良性腫瘤癥狀特點(diǎn)具體表現(xiàn)腫瘤較小時(shí)多無(wú)癥狀，常在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤增大后可感腹脹，或觸及腹部腫塊；若充滿盆、腹腔，可出現(xiàn)尿頻、便秘、氣急、心悸等壓迫癥狀腹部體征腹部膨隆，叩診實(shí)音，無(wú)移動(dòng)性濁音婦科檢查（雙合診/三合診）子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及圓形/類圓形腫塊，表面光滑，活動(dòng)度好，與子宮無(wú)粘連四、臨床表現(xiàn)癥狀特點(diǎn)具體表現(xiàn)早期常無(wú)癥狀晚期非特異性癥狀：腹脹、納差、腹部隱痛；全身表現(xiàn)：消瘦、貧血等惡病質(zhì)；功能性腫瘤：可出現(xiàn)異常陰道流血婦科檢查觸及盆腹腔包塊（多為雙側(cè)，實(shí)性或囊實(shí)性，表面不平，活動(dòng)差），常伴盆腹腔積液；三合診：直腸子宮陷凹處觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)或包塊；其他：有時(shí)觸及上腹部包塊、腹股溝或鎖骨上腫大淋巴結(jié)2.惡性腫瘤1.蒂扭轉(zhuǎn)（常見婦科急腹癥）發(fā)生率：約10%的卵巢腫瘤可發(fā)生；好發(fā)腫瘤：瘤蒂較長(zhǎng)、中等大小、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤（如成熟性畸胎瘤）；誘發(fā)因素：體位突然改變，妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小及位置改變；蒂的組成：骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管；病理變化：急性扭轉(zhuǎn)→靜脈回流受阻→瘤內(nèi)充血/血管破裂出血→瘤體迅速增大；若動(dòng)脈血流受阻→腫瘤缺血壞死、破裂、繼發(fā)感染；典型癥狀：體位改變后突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)休克；不全扭轉(zhuǎn)可自然復(fù)位，腹痛緩解；婦科檢查：觸及壓痛性腫塊，蒂部壓痛最明顯；治療原則：一經(jīng)確診，盡快手術(shù)。四、并發(fā)癥2.破裂發(fā)生率：約3%的卵巢腫瘤可發(fā)生；類型：自發(fā)性破裂：腫瘤快速、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)穿破囊壁；外傷性破裂：腹部受重?fù)簟⒎置?、性交、婦科檢查、穿刺后引起；癥狀輕重影響因素：破裂口大小、流入腹腔囊液的量及性質(zhì)；輕度：小囊腫/單純漿液性囊腺瘤破裂→僅輕度腹痛；重度：大囊腫/畸胎瘤破裂→劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，可致腹腔內(nèi)出血、腹膜炎、休克；體征：腹部壓痛、腹肌緊張，可有腹腔積液征，盆腔原腫塊縮小或消失；治療原則：立即手術(shù)；術(shù)中吸凈囊液、徹底清洗盆腹腔；切除標(biāo)本送病理檢查。四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥感染（較少見）常見誘因：繼發(fā)于蒂扭轉(zhuǎn)或破裂；或來(lái)自鄰近器官感染灶擴(kuò)散（如闌尾膿腫）；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛及反跳痛、腹肌緊張、腹部包塊，血常規(guī)示白細(xì)胞增多；治療原則：先抗感染治療，再手術(shù)切除腫瘤；感染嚴(yán)重者盡快手術(shù)去除病灶。四、并發(fā)癥4.惡變警惕指征：腫瘤迅速生長(zhǎng)，尤其雙側(cè)卵巢腫瘤；治療原則：需盡早手術(shù)。五、診斷診斷核心目標(biāo)根據(jù)患者年齡、病史、體征，結(jié)合輔助檢查明確5點(diǎn)：腫塊是否來(lái)自卵巢；是否為腫瘤；良性或惡性；可能的組織學(xué)類型；惡性腫瘤轉(zhuǎn)移范圍。確診依據(jù)為組織病理學(xué)檢查。五、診斷1.影像學(xué)檢查檢查類型檢查目的與臨床意義超聲檢查-顯示腫塊部位、大小、形態(tài)、囊性/實(shí)性、囊內(nèi)有無(wú)乳頭，提示腫塊性質(zhì)，診斷符合率約90%；-彩色多普勒超聲可測(cè)定腫塊血流變化，輔助診斷胸部、腹部X線片-診斷胸腔積液、肺轉(zhuǎn)移、腸梗阻；-卵巢畸胎瘤可顯示牙齒、骨質(zhì)及鈣化囊壁計(jì)算機(jī)體層成像（CT）清晰顯示腫塊形態(tài)，判斷周圍侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況磁共振成像（MRI）軟組織分辨度高，較好判斷腫塊性質(zhì)及與周圍器官的關(guān)系，利于病灶定位和相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系確定正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET/CT）一般不用于初次診斷，多用于復(fù)發(fā)性卵巢癌的定性和定位診斷五、診斷腫瘤標(biāo)志物臨床意義血清CA125-80%卵巢上皮性癌患者升高，近半數(shù)早期患者不升高；-不單獨(dú)用于早期診斷，主要用于病情監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估血清HE4常與CA125聯(lián)合應(yīng)用，用于卵巢癌早期檢測(cè)、鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估血清CA199、CEA卵巢上皮性癌中可升高，尤其對(duì)卵巢黏液性癌診斷價(jià)值較高血清AFP-對(duì)卵巢卵黃囊瘤有特異性診斷價(jià)值；-卵巢未成熟性畸胎瘤、混合性無(wú)性細(xì)胞瘤、胚胎性癌（含卵黃囊成分）也可升高血清hCG對(duì)非妊娠性絨癌有特異性性激素-卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤分泌雌激素；-支持間質(zhì)細(xì)胞瘤分泌雄激素；-漿液性/黏液性囊腺瘤、布倫納瘤有時(shí)分泌少量雌激素2.腫瘤標(biāo)志物五、診斷3.腹腔鏡檢查檢查內(nèi)容：直接觀察腫塊外觀，以及盆腔、腹腔、橫膈等部位；操作目的：在可疑部位多點(diǎn)活檢，抽取腹腔積液行細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)評(píng)估手術(shù)可行性。五、診斷4.細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本來(lái)源：抽取腹腔積液、腹腔沖洗液或胸腔積液；臨床意義：明確病變性質(zhì)、判斷分期、為治療方案選擇提供重要依據(jù)。六、鑒別診斷1.良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長(zhǎng)，逐漸增大病程短，迅速增大體征多為單側(cè)，活動(dòng)；囊性，表面光滑；常無(wú)腹腔積液多為雙側(cè)，固定；實(shí)性或囊實(shí)性，表面不平，結(jié)節(jié)狀；常有腹腔積液，多為血性，可查到癌細(xì)胞一般情況良好惡病質(zhì)超聲液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)；囊實(shí)性、囊壁乳頭狀突起，或不規(guī)則實(shí)性，血流信號(hào)豐富；或伴腹腔積液、腹膜結(jié)節(jié)六、鑒別診斷良性腫瘤的鑒別診斷（1）卵巢瘤樣病變常見類型：濾泡囊腫、黃體囊腫；特點(diǎn)：多單側(cè)，壁薄，直徑多＜5cm；處理：觀察2～3個(gè)月多可自行消失；若腫塊持續(xù)存在/增大，卵巢腫瘤可能性大。六、鑒別診斷良性腫瘤的鑒別診斷（2）輸卵管卵巢囊腫性質(zhì)：炎性積液；病史：常有盆腔炎性疾病病史；體征：兩側(cè)附件區(qū)有不規(guī)則條形囊性包塊，邊界較清，活動(dòng)受限。六、鑒別診斷良性腫瘤的鑒別診斷（3）子宮肌瘤易混淆類型：漿膜下肌瘤、肌瘤囊性變；鑒別點(diǎn)：肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，檢查時(shí)隨子宮體及子宮頸移動(dòng)；超聲檢查可協(xié)助鑒別。六、鑒別診斷良性腫瘤的鑒別診斷（4）妊娠子宮易混淆時(shí)期：妊娠早期；鑒別點(diǎn)：妊娠女性有停經(jīng)史，行hCG測(cè)定或超聲檢查可鑒別。六、鑒別診斷鑒別要點(diǎn)腹腔積液巨大卵巢囊腫病史常有肝、心臟、腎病史-腹部體征（平臥）腹部?jī)蓚?cè)突出如蛙腹，叩診中間鼓音、兩側(cè)濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腹部中間隆起，叩診濁音、兩側(cè)鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，邊界清楚超聲表現(xiàn)見不規(guī)則液性暗區(qū)，液平面隨體位改變，其間有腸曲光團(tuán)浮動(dòng)，無(wú)占位性病變見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動(dòng)；惡性卵巢腫瘤常伴腹腔積液良性腫瘤的鑒別診斷（5）腹腔積液惡性腫瘤的鑒別診斷（1）子宮內(nèi)膜異位癥混淆點(diǎn)：可有粘連性腫塊、直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)，CA125可升高；鑒別點(diǎn)：常有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)改變；超聲檢查、腹腔鏡檢查有助于鑒別。六、鑒別診斷六、鑒別診斷惡性腫瘤的鑒別診斷（2）結(jié)核性腹膜炎混淆點(diǎn)：CA125升高，合并腹腔積液、盆腹腔粘連性包塊；鑒別點(diǎn)：常有肺結(jié)核史，多發(fā)生于年輕、不孕女性，伴月經(jīng)稀少/閉經(jīng)及低熱、盜汗等全身癥狀；婦科檢查腫塊位置高、形態(tài)不規(guī)則、界限不清、不活動(dòng)；叩診鼓音和濁音分界不清；影像學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)等有助于鑒別，必要時(shí)剖腹探查或腹腔鏡活檢確診。六、鑒別診斷惡性腫瘤的鑒別診斷（3）生殖道以外的腫瘤需鑒別腫瘤：腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌；鑒別點(diǎn)：腹膜后腫瘤：固定不動(dòng)，位置低時(shí)可使子宮、直腸或輸尿管移位；直腸癌、乙狀結(jié)腸癌：多有消化道癥狀；輔助檢查：影像學(xué)檢查、腸鏡檢查有助于鑒別。七、治療總體原則卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)目的明確診斷；切除腫瘤；對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)病理分期；解除并發(fā)癥。七、治療剖檢腫瘤，行快速冷凍組織病理學(xué)檢查以明確診斷。術(shù)中操作良性腫瘤：多行腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤：一般行開腹手術(shù)；部分經(jīng)選擇的早期患者可行腹腔鏡全面分期手術(shù)。手術(shù)途徑?jīng)Q策依據(jù)：組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)病理分期、殘余病灶大??；主要輔助治療：化療（與手術(shù)治療同等重要）。惡性腫瘤術(shù)后輔助治療八、惡性腫瘤預(yù)后影響預(yù)后的因素核心因素：腫瘤期別、初次手術(shù)后殘余病灶大?。ㄆ趧e越早、殘余病灶越小，預(yù)后越好）；其他因素：病理類型、組織學(xué)分級(jí)。九、惡性腫瘤隨訪與監(jiān)測(cè)隨訪頻率治療后2年內(nèi)：每3個(gè)月隨訪1次；治療后3～5年：每4～6個(gè)月隨訪1次；治療后5年以上：每年隨訪1次。九、惡性腫瘤隨訪與監(jiān)測(cè)2.隨