2025年病例書寫試題及答案一、單選題1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用什么方法修改？A.刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡B.用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名C.直接將錯字劃掉，在旁邊寫上正確的字D.用涂改液涂改答案：B解析：病歷書寫應保持其原始性和真實性，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，這樣既修改了錯誤又能保留原始信息，符合病歷書寫規(guī)范。刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以及用涂改液涂改會破壞病歷的原始性，直接劃掉在旁邊寫正確字不符合規(guī)范要求。2.首次病程記錄應當在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B解析：首次病程記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成，這是為了及時對患者的病情進行分析和制定診療計劃，以保障患者的治療及時性和有效性。3.入院記錄應在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄需要全面記錄患者入院時的基本情況、現(xiàn)病史、既往史等重要信息，要求在患者入院后24小時內(nèi)完成，以便全面掌握患者病情并為后續(xù)治療提供依據(jù)。4.死亡病例討論記錄應在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A解析：死亡病例討論記錄應在患者死亡后1周內(nèi)完成，通過對死亡病例的討論，可以總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高醫(yī)療質(zhì)量和診療水平。5.下列哪項不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.既往的手術史D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細情況，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變等。既往的手術史屬于既往史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史。6.手術記錄應當在術后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術記錄需要準確記錄手術的過程、術中情況等重要信息，要求在術后24小時內(nèi)完成，以保證手術信息的及時記錄和準確性。7.病程記錄的時間要求，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少多長時間記錄一次？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：C解析：對于病?；颊撸∏樽兓杆?，需要密切觀察和記錄，至少每4小時記錄一次病程記錄，以便及時掌握患者病情變化并調(diào)整治療方案。8.下列關于會診記錄的說法，錯誤的是？A.會診記錄應包括會診意見和會診醫(yī)師簽名B.急會診時，會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄C.普通會診時，會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成會診D.會診記錄可以由申請會診的醫(yī)師書寫答案：D解析：會診記錄應當由會診醫(yī)師書寫，而不是申請會診的醫(yī)師書寫。會診記錄應包括會診意見和會診醫(yī)師簽名，急會診要求會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場并即刻完成會診記錄，普通會診要求會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成會診。9.下列哪項不屬于病歷的組成部分？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.檢查申請單D.護理記錄單答案：C解析：病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等，檢查申請單是用于申請檢查的單據(jù)，不屬于病歷的組成部分。10.下列關于搶救記錄的說法，正確的是？A.搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記B.搶救記錄只需要記錄搶救措施，不需要記錄患者病情變化C.搶救記錄不需要記錄參加搶救的人員D.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記答案：A解析：搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，要詳細記錄患者病情變化、搶救措施以及參加搶救的人員等信息，以保證搶救過程的完整性和可追溯性。二、多選題1.病歷書寫的基本要求包括以下哪些方面？A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫必須客觀、真實地反映患者的病情和診療過程，準確記錄各項信息，及時完成書寫以保證信息的時效性，并且要完整涵蓋患者的相關資料，這幾個方面都是病歷書寫的基本要求。2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史是對患者本次疾病從起病到就診時的詳細描述，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變以及伴隨癥狀等內(nèi)容，這些信息對于準確診斷和治療疾病非常重要。3.下列哪些屬于既往史的內(nèi)容？A.既往的健康狀況B.既往患過的疾病C.外傷史D.預防接種史E.過敏史答案：ABCDE解析：既往史是指患者過去的健康和疾病情況，包括既往的健康狀況、患過的疾病、外傷史、預防接種史以及過敏史等，這些信息有助于醫(yī)生全面了解患者的健康背景，對診斷和治療有重要參考價值。4.手術同意書應當包括以下哪些內(nèi)容？A.術前診斷B.手術名稱C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名答案：ABCDE解析：手術同意書是患者對手術相關情況知情并同意手術的重要文件，應包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術風險等信息，同時需要患者簽署意見并簽名，以及經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名，以明確各方的責任和義務。5.下列關于病歷保管的說法，正確的有？A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管C.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷可以隨意借閱，無需辦理相關手續(xù)E.患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料答案：ABCE解析：門（急）診病歷原則上由患者負責保管，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。醫(yī)療機構(gòu)應建立完善的病歷管理制度，配備專門人員負責病歷保存與管理?；颊哂袡?quán)復印或復制其相關病歷資料。而病歷借閱需要辦理相關手續(xù)，不能隨意借閱，以保證病歷的安全和患者隱私。6.病程記錄的內(nèi)容包括？A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄是對患者住院期間病情變化和診療過程的詳細記錄，包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見以及所采取的診療措施及效果等內(nèi)容，以便全面反映患者的治療過程和病情轉(zhuǎn)歸。7.下列哪些情況需要書寫上級醫(yī)師查房記錄？A.新入院患者B.病情變化患者C.疑難病例D.手術患者E.出院患者答案：ABCD解析：新入院患者、病情變化患者、疑難病例和手術患者都需要上級醫(yī)師進行查房并書寫查房記錄，以指導治療和提高醫(yī)療質(zhì)量。出院患者一般書寫出院記錄，而非上級醫(yī)師查房記錄。8.下列關于護理記錄的說法，正確的有？A.護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄B.一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄C.危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄D.護理記錄應體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性和完整性E.護理記錄可以由實習護士獨立完成答案：ABCD解析：護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，分別記錄不同病情患者的護理過程。護理記錄應體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性和完整性。而護理記錄不能由實習護士獨立完成，需要有帶教護士審核簽名，以保證護理記錄的準確性和規(guī)范性。9.下列哪些屬于病歷中需要患者或其近親屬簽名確認的文件？A.入院記錄B.手術同意書C.麻醉同意書D.輸血治療同意書E.特殊檢查、特殊治療同意書答案：BCDE解析：手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書和特殊檢查、特殊治療同意書等涉及患者重要醫(yī)療決策和可能存在風險的文件，需要患者或其近親屬簽名確認，以表明其對相關情況知情并同意。入院記錄一般由醫(yī)師書寫，不需要患者或其近親屬簽名確認。10.下列關于病歷質(zhì)量控制的說法，正確的有？A.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量管理制度，對病歷書寫質(zhì)量進行定期檢查和評估B.病歷質(zhì)量控制可以分為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制C.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制主要是對病歷書寫過程中的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)控D.終末質(zhì)量控制是在病歷完成后對其整體質(zhì)量進行檢查和評估E.病歷質(zhì)量控制的目的是提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全答案：ABCDE解析：醫(yī)療機構(gòu)建立病歷質(zhì)量管理制度，通過環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制對病歷書寫質(zhì)量進行全面監(jiān)控。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制關注病歷書寫過程，終末質(zhì)量控制針對完成后的病歷整體質(zhì)量。病歷質(zhì)量控制的目的是提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供更好的醫(yī)療服務。三、填空題1.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用____。答案：外文解析：在病歷書寫中，以中文為主，但對于一些通用的外文縮寫以及無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，為了準確記錄和交流，可以使用外文。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、____、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。答案：診斷依據(jù)解析：上級醫(yī)師查房記錄需要全面分析患者病情，包括病情、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效以及下一步診療意見等內(nèi)容，診斷依據(jù)是其中重要的組成部分。3.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后____小時內(nèi)完成。答案：24解析：出院記錄要求經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成，以準確總結(jié)患者此次住院的診療情況，為患者的后續(xù)醫(yī)療提供參考。4.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后____小時內(nèi)完成。答案：24解析：死亡記錄需要及時記錄患者死亡前的診療和搶救經(jīng)過，要求在患者死亡后24小時內(nèi)完成，保證信息的準確性和完整性。5.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由____書寫。答案：醫(yī)師解析：醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情制定的治療方案，其內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫，以明確責任和保證醫(yī)囑的準確性。6.轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由_書寫，轉(zhuǎn)入記錄由_書寫。答案：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師；轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師解析：轉(zhuǎn)科記錄是患者在不同科室之間轉(zhuǎn)移時的重要記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫，反映患者在轉(zhuǎn)出科室的診療情況；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫，記錄患者轉(zhuǎn)入后的情況及診療計劃。7.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應當在操作完成后____內(nèi)書寫。答案：即刻解析：有創(chuàng)診療操作記錄要求在操作完成后即刻書寫，以保證記錄的及時性和準確性，如實反映操作過程和患者情況。8.會診申請單應當簡要載明患者的病情及診療情況、申請會診的____和目的。答案：理由解析：會診申請單需要說明申請會診的理由和目的，以便會診醫(yī)師了解申請會診的原因和期望解決的問題，更好地進行會診工作。9.新生兒出生記錄是指新生兒出生后由經(jīng)治醫(yī)師對新生兒出生時的____、Apgar評分情況、母嬰情況等進行的記錄。答案：基本情況解析：新生兒出生記錄要全面記錄新生兒出生時的基本情況，包括身體狀況、Apgar評分情況以及母嬰情況等，為新生兒的后續(xù)護理和治療提供依據(jù)。10.手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和____三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。答案：巡回護士解析：手術安全核查記錄需要手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同參與，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前進行核對，以確保手術安全，避免出現(xiàn)錯誤和事故。四、判斷題1.病歷書寫可以使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆。()答案：錯誤解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷同樣不能使用藍色或黑色油水的圓珠筆，因為圓珠筆的字跡容易褪色，不利于病歷的長期保存。2.首次病程記錄的病例特點應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出。()答案：正確解析：首次病程記錄的病例特點需要綜合病史、體格檢查和輔助檢查等多方面信息，進行全面分析、歸納和整理后準確寫出，以便為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。3.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可以由實習醫(yī)師書寫，不需要上級醫(yī)師審核。()答案：錯誤解析：日常病程記錄雖然可以由實習醫(yī)師書寫，但必須經(jīng)過上級醫(yī)師審核簽名，以保證記錄內(nèi)容的準確性和規(guī)范性，確保醫(yī)療質(zhì)量。4.患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師每月至少書寫一次階段小結(jié)。()答案：正確解析：對于住院時間較長的患者，經(jīng)治醫(yī)師每月至少書寫一次階段小結(jié)，對患者該階段的病情變化、診療情況等進行總結(jié)，有助于及時調(diào)整治療方案，保障患者的治療效果。5.手術記錄由第一助手書寫，特殊情況下可由手術醫(yī)師書寫。()答案：錯誤解析：手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須由手術者簽名，以明確責任和保證手術記錄的準確性。6.出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。()答案：正確解析：出院記錄需要全面總結(jié)患者此次住院的情況，包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑以及醫(yī)師簽名等內(nèi)容，為患者的后續(xù)治療和康復提供指導。7.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。()答案：正確解析：死亡病例討論記錄要求在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，組織相關人員對死亡病例進行討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高醫(yī)療質(zhì)量。8.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。()答案：正確解析：醫(yī)囑具有嚴肅性和準確性，不得隨意涂改。需要取消時，使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名，以明確取消的醫(yī)囑和責任人，避免混淆和錯誤執(zhí)行。9.護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，不包括患者的心理狀態(tài)。()答案：錯誤解析：護理記錄應全面記錄患者的情況，包括患者的心理狀態(tài)?；颊叩男睦頎顟B(tài)對其病情的恢復有重要影響，護理人員在記錄中應關注并記錄患者的心理狀態(tài)，以便為患者提供更全面的護理服務。10.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。()答案：正確解析：根據(jù)相關規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或復制門（急）診病歷和住院病歷中的部分資料，如住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等，以保障患者的知情權(quán)和合法權(quán)益。五、簡答題1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點。(1).起病情況與患病的時間：包括起病緩急、患病具體時間等，有助于判斷疾病的性質(zhì)和病程。(2).主要癥狀的特點：詳細描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率等，對明確診斷有重要意義。(3).病因與誘因：盡可能了解疾病發(fā)生的可能原因和誘發(fā)因素，如感染、外傷、環(huán)境因素等。(4).病情的發(fā)展與演變：記錄病情是逐漸加重、緩解還是有反復，以及病情變化的時間和相關因素。(5).伴隨癥狀：注意詢問并記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對鑒別診斷有幫助。(6).診治經(jīng)過：記錄患者在本次就診前接受過的檢查、診斷和治療情況，包括檢查結(jié)果、用藥名稱、劑量、療效等。(7).病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重等的變化，反映患者整體身體狀況。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后，提煉出患者的主要特點。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出支持診斷的依據(jù)，同時對可能的鑒別診斷進行分析，闡述鑒別要點。(3).診療計劃：包括進一步的檢查項目、治療措施（如藥物治療、手術治療等）以及治療過程中的注意事項等。3.簡述手術同意書應包含的主要內(nèi)容。(1).術前診斷：明確患者手術前的疾病診斷。(2).手術名稱：準確寫出將要進行的手術名稱。(3).術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險：詳細告知患者或其近親屬手術過程中及術后可能面臨的各種風險和并發(fā)