ICU機械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略演講人：醫(yī)學生文獻學習ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念和原則01一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性ICU危重患者面臨多重刺激，如氣管插管、反生理通氣方式、約束制動、各類穿刺操作，以及心理和環(huán)境因素等。恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減少不良應激、降低氧耗、改善預后；不恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（過度等）易導致ICU獲得性肌無力、機械通氣時間延長、呼吸機相關肺炎（VAP）。研究數(shù)據(jù)：82%患者保留ICU氣管插管相關疼痛不適記憶，77%患者保留中重度疼痛記憶，故鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為ICU患者常規(guī)治療措施。二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用消除或減輕疼痛不適感，減少應激刺激及交感神經過度興奮，減輕器官應激負荷，保護器官功能。改善睡眠、誘導遺忘，減少患者在ICU的不良記憶。減輕或消除焦慮/譫妄，防止無意識行為干擾治療。三、eCASH理念核心：以“患者為中心”，強調早期（early）、舒適化（comfortable）、以鎮(zhèn)痛為基礎（analgesia）、最小化鎮(zhèn)靜藥物（sedation）、充分人文關懷（humane）。優(yōu)勢：注重早期鎮(zhèn)痛基礎上目標導向的淺鎮(zhèn)靜，避免深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少心理及生理應激，改善預后。現(xiàn)實挑戰(zhàn)：臨床對“淺鎮(zhèn)靜”“最小化鎮(zhèn)靜藥物治療”認知有誤，淺鎮(zhèn)靜患者嚴重不適感比例、譫妄發(fā)生率升高，自行拔管風險增加。四、總體原則恰當鎮(zhèn)靜以充分鎮(zhèn)痛為基礎。鎮(zhèn)靜計劃實施個體化，需結合患者接受機械通氣條件及疾病嚴重程度綜合判斷?？煽康逆?zhèn)靜深度監(jiān)測是恰當鎮(zhèn)靜的重要保證。ICU患者的鎮(zhèn)痛策略c02一、疼痛的評估與監(jiān)測相關共識：2023年中華醫(yī)學會呼吸病學分會及中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會危重癥醫(yī)學專家組發(fā)布《成人呼吸危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理及相關問題專家共識》，規(guī)范相關工作。評估方法選擇可自主表達患者（含能自主表達的機械通氣患者）：推薦用數(shù)字評分量表（NRS），疼痛評價能力較好。不能表達但有軀體運動行為能力可觀察患者：選擇行為疼痛量表（BPS）、重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（CPOT），通過面部表情、肢體活動、機械通氣順應性評價，可信性和一致性高。二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇與評估用藥前準備：量化評估患者疼痛程度，嚴密監(jiān)測基本生命體征（神志、心率、呼吸、血壓等），制定個體化治療方案。用藥原則：建議聯(lián)合應用不同藥理機制或給藥方式的藥物，實現(xiàn)作用相加或協(xié)同，減少藥物相關不良反應。用藥后評估：用NRS、面部表情評分表（FPS）、BPS及CPOT等量表進行疼痛評分，避免鎮(zhèn)痛不足或過量。二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇與評估地位：ICU患者疼痛管理基本藥物，鎮(zhèn)痛效果強、起效快。分類與舉例受體激動藥：瑞芬太尼、舒芬太尼等。受體部分激動藥：丁丙諾啡等。激動-拮抗藥：納布啡等。阿片類藥物（ICU鎮(zhèn)痛基本藥物）二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇與評估芬太尼：鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，能降低疼痛評分和發(fā)生率，但表觀分布容積大，反復給藥易蓄積，不宜長期鎮(zhèn)痛。瑞芬太尼：起效快、維持時間短，可縮短機械通氣患者有創(chuàng)機械通氣時間、脫機時間及ICU住院時間。舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用強（芬太尼的5-10倍），效果明確、起效快、蓄積小、呼吸抑制作用小，但劑量個體差異大，代謝半衰期長，長期使用可能延長機械通氣時間。阿片類藥物（ICU鎮(zhèn)痛基本藥物）三、鎮(zhèn)痛評估目的：減輕機體因疼痛不適導致的過度代償性做功功耗，保護器官儲備功能。監(jiān)測重點：密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果及呼吸循環(huán)功能。預期目標自主表達患者：NRS評分＜4分。無法表達、運動功能良好、行為可觀察患者：BPS評分＜5分或CPOT＜3分。ICU患者的鎮(zhèn)靜策略03一、鎮(zhèn)靜程度個體化選擇原則器官功能相對穩(wěn)定、恢復期或需保留自主活動及肢體康復患者：建議淺鎮(zhèn)靜，以縮短機械通氣時間和ICU住院時間。急性應激期、器官功能不穩(wěn)定患者：宜深鎮(zhèn)靜以保護器官功能，包括：機械通氣人機嚴重不協(xié)調嚴重急性呼吸窘迫綜合征早期需短療程神經肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復張、呼吸力學指標測量等機械通氣的哮喘持續(xù)狀態(tài)等情況。一、鎮(zhèn)靜程度過度鎮(zhèn)靜問題發(fā)生率：40%-60%。危害：抑制中樞呼吸驅動，增加藥物蓄積風險，不利于神經功能評估和撤機增加院內獲得性感染風險，延長機械通氣和住ICU時間，增加總住院時間和醫(yī)療費用。一、鎮(zhèn)靜程度指南推薦：建議危重、機械通氣成人患者使用淺鎮(zhèn)靜（與深鎮(zhèn)靜相比，條件性推薦，低質量證據(jù)），RASS評分為-2-+1（或等效其他評估工具）定義為淺鎮(zhèn)靜。淺鎮(zhèn)靜可縮短拔管時間并減少氣管切開需求，但與90天病死率、譫妄發(fā)生率、創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)生率或非計劃性拔管無顯著相關性，尚無RCT評估其對認知功能或生理功能的影響，準備撤機、器官功能相對穩(wěn)定、恢復期患者需淺鎮(zhèn)靜時推薦使用。二、鎮(zhèn)靜藥物選擇指南推薦：建議危重、機械通氣成人鎮(zhèn)靜時首先考慮丙泊酚或右美托咪定，而非苯二氮卓類藥物（條件性推薦，低質量證據(jù)）。二、鎮(zhèn)靜藥物選擇丙泊酚vs苯二氮卓類：7項RCT顯示丙泊酚使用與更短淺鎮(zhèn)靜時間有關，9項RCT顯示更短拔管時間1項RCT顯示兩者譫妄發(fā)生率無差異。右美托咪定vs苯二氮卓類：5項RCT顯示右美托咪定組機械通氣時間較短，3項RCT顯示ICU住院時間較短4項RCT中3項顯示右美托咪定組住院期間譫妄發(fā)生率低，1項（MIDEX）數(shù)據(jù)無法合并（僅鎮(zhèn)靜停止后48小時評估一次譫妄）右美托咪定組心動過緩發(fā)生率更高，但無需干預。藥物對比二、鎮(zhèn)靜藥物選擇丙泊酚vs右美托咪定：3項RCT顯示拔管時間無差異1項RCT（PRODEX）顯示鎮(zhèn)靜停止后48小時右美托咪定組譫妄發(fā)生率降低，患者溝通更有效，心動過緩或低血壓無差異深鎮(zhèn)靜（有或無神經肌肉阻滯）時，右美托咪定可能不是優(yōu)選單一鎮(zhèn)靜劑。指南專家判定兩者理想和不良后果平衡，均可選用。藥物對比ICU中需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的情況04一、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）普遍認知：維持輕度鎮(zhèn)靜、保留自主呼吸、避免使用肌松劑。重度ARDS處理：深度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松能明顯改善預后。相關研究：2017年《IntensiveCareMed》前瞻性隨機對照研究（納入發(fā)病48小時內中重度ARDS患者）顯示，應用肌松劑可顯著改善氧合，降低平臺壓和總PEEP，改善呼吸力學，減輕肺損傷，增加胸壁順應性，改善人機對抗，減少呼吸做功和機體氧耗，降低呼吸機相關肺損傷發(fā)生。二、慢阻肺急性加重（AECOPD）患者癥狀：除呼吸困難，還有疼痛、虛弱、呼吸肌力減弱及焦慮等，COPD患者疼痛概率是正常人的3.5倍，常見部位為頸部和軀干。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜意義：AECOPD插管患者，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減少呼吸抑制，促進早期呼吸康復鍛煉；若鎮(zhèn)痛不足，患者因疼痛害怕活動，且呼吸肌力減弱，易出現(xiàn)呼吸抑制，導致機械通氣時間延長、感染風險增加，最終增加病死率。三、機械通氣合并休克鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜風險：可能不利于血流動力學穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜藥物可通過擴張血管、降低血管阻力、減少靜脈回流及心輸出量等機制，減少組織遠端灌注。藥物選擇：不同藥物對循環(huán)影響不同，丙泊酚對心血管抑制作用明顯，咪達唑侖較輕，α2受體激動劑不明顯，推薦選用對心血管影響小的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。三、機械通氣合并休克實施要點：實施前評估患者容量狀態(tài)及容量反應性，維持充足血容量選擇對循環(huán)影響小的藥物，避免或減少負荷劑量膿毒癥患者藥物清除率可能下降，注意控制藥物劑量，采取以容量狀態(tài)和容量反應性為導向的個體化策略。三、機械通氣合并休克相關研究：2019年《CritCareMed》前瞻性開放標簽交叉研究（納入38例膿毒癥休克患者，交替用丙泊酚和右美托咪定，維持RASS-4--3分）顯示，從丙泊酚改為右美托咪定，患者對兒茶酚胺藥物需求減少，ICU住院時間縮短。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥及處理05鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥及處理并發(fā)癥相關藥物/因素處理措施譫妄咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥物預防和糾正可能導致腦組織灌注損害的因素；改善睡眠；早期康復鍛煉；應用丙泊酚或右美托咪定ICU獲得性肌無力（ICU-AW）苯二氮卓類藥物、神經肌肉阻滯劑使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；短期使用肌松劑；早期肌肉康復訓練；營養(yǎng)支持低血壓苯二氮卓類藥物、丙泊酚、右美托咪定（血流動力學不穩(wěn)定、低血容量或交感興奮性升高患者）根據(jù)血流動力學變化調整藥物；適當液體復蘇；必要時給予血管活性藥物呼吸抑制丙泊酚、苯二氮卓類藥物病情允許時盡可能使用淺鎮(zhèn)靜消化功能異常（便秘、腹脹）阿片類鎮(zhèn)痛藥物配合應用促胃腸