2025年醫(yī)保欺詐防范與合規(guī)操作試題庫及答案解析（醫(yī)保政策與法規(guī)）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選出每個問題中最符合題意的選項）1.根據(jù)國家2025年醫(yī)保政策調(diào)整，以下哪項藥品被正式納入國家醫(yī)保目錄乙類范圍？A.用于治療罕見病的特效藥品B.所有既往已上市的臨床必需藥品C.基本醫(yī)療保險藥品目錄中的所有甲類藥品D.僅限于進口的昂貴醫(yī)療器械配套藥品2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員，利用職務(wù)便利，為獲取回扣而向參保人員虛開處方，騙取醫(yī)保基金，這種行為通常被界定為：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.偽造醫(yī)療文書C.虛開藥品D.商業(yè)賄賂（醫(yī)保欺詐的一種形式）3.2025年最新政策要求，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門診費用個人先行自付比例原則上應(yīng)控制在：A.30%以下B.50%以下C.20%以下D.10%以下4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，自動篩查出可疑的就醫(yī)行為，這種監(jiān)管方式屬于：A.人工抽查審計B.飛行檢查C.指標(biāo)監(jiān)測預(yù)警D.社會監(jiān)督舉報5.某參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療，后到定點零售藥店使用醫(yī)?？ㄙ徦?，這種行為違反了醫(yī)保規(guī)定，屬于：A.重復(fù)就醫(yī)B.轉(zhuǎn)診程序不規(guī)范C.定點范圍限制違規(guī)D.醫(yī)保信息系統(tǒng)違規(guī)使用6.醫(yī)保飛行檢查是指由醫(yī)保行政部門組織的，具備專業(yè)知識和技能的檢查組，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行的：A.常規(guī)性現(xiàn)場檢查B.突發(fā)性、專業(yè)性、突擊性的現(xiàn)場檢查C.遠程視頻監(jiān)控D.匿名抽樣調(diào)查7.對于因過失導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的定點醫(yī)藥機構(gòu)，除追回?fù)p失外，醫(yī)保部門可對其處以最高多少倍的罰款？A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍8.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括：A.身份認(rèn)證B.醫(yī)保政策咨詢C.在線支付醫(yī)療費用D.授權(quán)他人使用9.以下哪項行為不屬于過度診療？A.未經(jīng)必要檢查即開具高價藥品B.在病情已穩(wěn)定的情況下繼續(xù)進行不必要的輸液治療C.對符合條件的患者進行標(biāo)準(zhǔn)的階梯治療D.同時使用多種對癥但并非必需的檢查項目10.定點醫(yī)藥機構(gòu)在藥品或耗材采購中，為獲取不正當(dāng)利益，向醫(yī)藥供應(yīng)商或個人提供回扣，這種行為主要侵害了：A.醫(yī)?；鸢踩獴.參保人員權(quán)益C.公平競爭秩序D.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量二、多項選擇題（請選出每個問題中所有符合題意的選項）1.以下哪些屬于醫(yī)保欺詐中“掛床住院”的常見手段？A.患者實際并未住院，但辦理住院手續(xù)B.將多人安排在同一病房，實際只有少數(shù)人住院C.住院時間明顯短于必要的治療時間D.病歷記錄與患者實際病情不符2.醫(yī)保合規(guī)操作的基本要求包括：A.嚴(yán)格按照診療規(guī)范和處方管理辦法開具處方B.確保醫(yī)療服務(wù)項目符合醫(yī)保目錄范圍C.按規(guī)定進行費用申報，真實、準(zhǔn)確、完整地提交結(jié)算信息D.定期進行醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和內(nèi)部自查自糾3.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“信用管理”措施主要包括：A.將定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為納入信用記錄B.實施分級分類監(jiān)管C.對嚴(yán)重違規(guī)行為進行聯(lián)合懲戒D.建立醫(yī)保醫(yī)師、藥師“黑名單”制度4.參保人員可以通過哪些途徑進行醫(yī)保費用咨詢或投訴？A.醫(yī)保服務(wù)熱線（如12393）B.醫(yī)保官方網(wǎng)站或APPC.定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)臺D.醫(yī)保行政部門設(shè)立的投訴窗口5.以下哪些屬于常見的醫(yī)保藥品、耗材、診療項目串換行為？A.使用目錄外藥品冒充目錄內(nèi)藥品B.將檢查項目分解為多個小額項目進行收費C.將不符合報銷條件的診療項目改為符合報銷條件的項目D.使用甲類藥品名稱，但實際使用的是乙類或自費藥品三、判斷題（請判斷下列陳述的正誤）1.任何情況下，參保人員都可以在定點零售藥店使用醫(yī)保基金購買所有類型的藥品。（）2.醫(yī)保飛行檢查通常提前向社會公布檢查時間和對象。（）3.定點醫(yī)藥機構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)保基金被騙取，相關(guān)負(fù)責(zé)人可能承擔(dān)刑事責(zé)任。（）4.處方管理不僅是對藥品使用的規(guī)范，也是防范不合理醫(yī)療行為的重要環(huán)節(jié)。（）5.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費用，門診費用無法享受。（）6.參保人員因本人或近親屬大病需要，可以攜帶醫(yī)?？ǖ椒潜救藚⒈５氐亩c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。（）7.醫(yī)保電子憑證具有唯一性和不可轉(zhuǎn)讓性。（）8.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是指完全編造不存在的醫(yī)療服務(wù)行為來騙取醫(yī)?；?。（）9.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保合規(guī)收費進行監(jiān)督檢查是醫(yī)保部門的法定職責(zé)。（）10.醫(yī)保政策的制定和調(diào)整主要目的是為了控制醫(yī)療費用過快增長。（）四、簡答題1.簡述定點醫(yī)藥機構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)履行的主要職責(zé)。2.參保人員在享受醫(yī)保待遇時，應(yīng)如何保護自身權(quán)益，避免陷入醫(yī)保欺詐陷阱？3.闡述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在基金監(jiān)管中的作用及其主要功能。五、案例分析題某日，醫(yī)?；巳藛T在對某定點醫(yī)院進行檢查時，發(fā)現(xiàn)A科室存在以下情況：（1）病歷記錄顯示患者李某因闌尾炎入院手術(shù)，但費用清單中存在大量與闌尾炎治療無關(guān)的檢查項目（如高端影像學(xué)檢查）。（2）檢查發(fā)現(xiàn)，患者王某的住院時間僅為3天，但病歷記錄顯示其病情復(fù)雜，治療周期應(yīng)至少為7天。（3）部分藥品采購記錄顯示，藥品到貨數(shù)量與入庫數(shù)量不符，且與臨床使用量不匹配。（4）一位工作人員承認(rèn)，為了完成科室指標(biāo)，曾向部分患者暗示，若使用自費藥品或檢查，科室可獲得一定獎勵。根據(jù)以上案例，分析該醫(yī)院可能存在的醫(yī)保違規(guī)行為，并說明這些行為可能涉及哪些具體的醫(yī)保欺詐類型。試卷答案一、單項選擇題1.A2.D3.A4.C5.C6.B7.D8.B9.C10.C二、多項選擇題1.A,B,C,D2.A,B,C,D3.A,B,C,D4.A,B,C,D5.A,C,D三、判斷題1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.√9.√10.√四、簡答題1.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)履行的主要職責(zé)包括：嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，建立健全內(nèi)部管理制度和醫(yī)保費用審核機制；加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)保政策和合規(guī)操作意識；落實實名制就醫(yī)和實名購藥要求，規(guī)范使用醫(yī)保信息系統(tǒng)；實施藥品、耗材、設(shè)備等管理，防止串換、虛開等行為；配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料；建立健全內(nèi)部舉報和獎懲機制，鼓勵員工發(fā)現(xiàn)和報告違規(guī)行為；加強患者醫(yī)保政策宣傳，引導(dǎo)合理就醫(yī)、用藥。2.參保人員保護自身權(quán)益、避免陷入醫(yī)保欺詐陷阱的方法包括：就醫(yī)時務(wù)必選擇正規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)，并主動出示醫(yī)保憑證；了解基本醫(yī)保報銷范圍、報銷比例和政策規(guī)定，理性就醫(yī)、用藥，不盲目追求高檔次服務(wù)；保管好個人病歷、處方、費用清單等醫(yī)療文書，核對收費項目與實際診療是否相符；如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違規(guī)收費或欺詐行為，可及時通過醫(yī)保服務(wù)熱線、官方網(wǎng)站、APP或前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)投訴舉報；提高警惕，不輕信他人暗示或誘導(dǎo)進行不必要的檢查、治療或使用自費藥品、耗材；如實告知病情，配合醫(yī)務(wù)人員診療，不偽造、編造病情或病史。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在基金監(jiān)管中的作用主要是利用信息技術(shù)手段，對海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行實時或非實時的自動分析、篩查和監(jiān)控，以發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤Ｆ渲饕δ馨ǎ航⒁伤破墼p騙保線索庫，自動標(biāo)記異常交易模式；對定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療行為、藥品耗材使用、費用結(jié)算等進行智能審核；實現(xiàn)對欺詐騙保行為的早期預(yù)警和精準(zhǔn)定位；為醫(yī)?；瞬块T提供線索支持，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度；支撐醫(yī)保支付方式改革，如按病種分值付費（DIP）、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）等，輔助支付控制。五、案例分析題該醫(yī)院可能存在的醫(yī)保違規(guī)行為及涉及的具體醫(yī)保欺詐類型分析如下：（1）存在過度檢查行為，涉嫌“過度診療”或“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”。病歷記錄與實際治療無關(guān)的檢查項目，可能目的是獲取更多檢查費用，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或過度診療。（2）存在分解住院嫌疑，涉嫌“分解住院”?；颊邔嶋H住院時間短于必要的治療時間，但可能通過辦理新的住院手續(xù)或利用其他理由維持住院狀態(tài)，以延長結(jié)算周期或騙取多次住院費用，屬于分解住院。（3）可能存在虛開藥品行為，涉嫌“虛開藥品”。藥品采購記錄的數(shù)量不符與使用不匹配，可能存在