第第PAGE\MERGEFORMAT1頁共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)考試及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

1.醫(yī)保政策中，以下哪項不屬于“合理用藥”的核心要求？（）

A.優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品

B.遵循藥品說明書規(guī)定的用法用量

C.患者可自行選擇非醫(yī)保目錄藥品進行替代治療

D.控制藥品使用頻率以降低醫(yī)療費用

2.醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算過程中，以下哪個環(huán)節(jié)屬于“事前審核”的范疇？（）

A.醫(yī)保基金支付后的費用結(jié)算核對

B.病人就診時醫(yī)保身份的驗證確認

C.醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保目錄的匹配檢查

D.患者出院后的費用報銷申請?zhí)峤?/p>

3.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療機構(gòu)偽造醫(yī)療文書以騙取醫(yī)保費用的行為屬于？（）

A.一般違規(guī)行為

B.重大違規(guī)行為

C.輕微違規(guī)行為

D.不屬于違規(guī)行為

4.醫(yī)保結(jié)算中，以下哪種情況會導(dǎo)致“超標準收費”的判定？（）

A.醫(yī)生開具的處方藥品數(shù)量符合醫(yī)囑

B.醫(yī)療服務(wù)項目符合醫(yī)保目錄范圍但費用偏高

C.醫(yī)療機構(gòu)在物價部門備案后的自定收費標準

D.診療過程中產(chǎn)生的必要檢查項目費用

5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要通過以下哪種技術(shù)手段識別異常結(jié)算行為？（）

A.人工抽樣復(fù)核

B.醫(yī)保政策條款匹配

C.大數(shù)據(jù)分析與規(guī)則篩查

D.患者投訴舉報核查

6.醫(yī)院醫(yī)保管理人員在審核住院費用時，以下哪項屬于“三目核對”的關(guān)鍵內(nèi)容？（）

A.醫(yī)囑單與病歷記錄的匹配性

B.醫(yī)保結(jié)算單與收費系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致性

C.醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保目錄的符合性

D.患者身份信息與就診記錄的對應(yīng)關(guān)系

7.醫(yī)保談判藥品目錄調(diào)整的主要目的是？（）

A.提高藥品市場價格

B.限制藥品使用范圍

C.優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)

D.減少醫(yī)療機構(gòu)收入

8.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提交的“物價信息”主要涉及？（）

A.醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保編碼

B.醫(yī)療機構(gòu)自定收費標準

C.醫(yī)保目錄藥品的價格信息

D.醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/p>

9.醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪種情況會導(dǎo)致“重復(fù)收費”的判定？（）

A.同一診療項目在不同科室分別開具處方

B.醫(yī)生根據(jù)病情變化調(diào)整用藥方案

C.醫(yī)療機構(gòu)為患者提供多項必需的檢查服務(wù)

D.患者在同一門診日多次就診產(chǎn)生的合理費用

10.醫(yī)保電子憑證的主要功能是？（）

A.替代實體醫(yī)?？ㄟM行身份認證

B.記錄患者的就診歷史數(shù)據(jù)

C.作為醫(yī)保結(jié)算的唯一憑證

D.用于醫(yī)保政策的宣傳解讀

11.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算前需完成的“清單核對”工作主要針對？（）

A.患者自付費用的明細清單

B.醫(yī)?；鹬Ц斗秶拇_認

C.醫(yī)療服務(wù)項目的合理性審核

D.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸

12.醫(yī)保政策中，以下哪項屬于“過度診療”的典型表現(xiàn)？（）

A.醫(yī)生根據(jù)病情需要開具必要的檢查

B.醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的治療服務(wù)

C.患者因病情加重需增加治療項目

D.醫(yī)生為控制費用而減少必要的治療

13.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，以下哪種數(shù)據(jù)校驗屬于“邏輯校驗”的范疇？（）

A.費用金額與收費標準的匹配性檢查

B.患者就診時間與醫(yī)保報銷期限的符合性

C.醫(yī)療服務(wù)項目的編碼規(guī)范性檢查

D.醫(yī)保結(jié)算單的簽名蓋章完整性

14.醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪種情況會導(dǎo)致“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”的判定？（）

A.醫(yī)生為患者開具符合病情的醫(yī)囑

B.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算時多計服務(wù)項目

C.醫(yī)保信息系統(tǒng)自動生成的費用明細

D.醫(yī)療服務(wù)記錄與實際診療行為的符合性

15.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對“藥品關(guān)聯(lián)規(guī)則”的審核主要針對？（）

A.藥品與診療項目的匹配合理性

B.藥品使用劑量是否超說明書范圍

C.藥品價格是否高于市場平均水平

D.藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)可報銷范圍

16.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提交的“收費項目編碼”主要涉及？（）

A.醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保目錄分類

B.醫(yī)療機構(gòu)自定收費項目的編碼管理

C.醫(yī)保基金支付比例的編碼對應(yīng)

D.醫(yī)療服務(wù)項目的價格信息

17.醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪種情況會導(dǎo)致“串換藥品”的判定？（）

A.醫(yī)生根據(jù)病情變化更換藥品名稱

B.醫(yī)療機構(gòu)因庫存不足使用替代藥品

C.患者因個人需求要求更換非醫(yī)保藥品

D.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的通用名與商品名替換

18.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，以下哪種數(shù)據(jù)校驗屬于“完整性校驗”的范疇？（）

A.醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保目錄的符合性檢查

B.患者就診記錄與醫(yī)保結(jié)算單的對應(yīng)關(guān)系

C.費用金額與收費標準的匹配性檢查

D.醫(yī)保結(jié)算單的簽名蓋章完整性

19.醫(yī)保政策中，以下哪項屬于“DRG/DIP分組”的核心依據(jù)？（）

A.醫(yī)療服務(wù)項目的收費金額

B.醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保編碼

C.患者的病情嚴重程度與治療復(fù)雜度

D.醫(yī)療機構(gòu)的收費標準高低

20.醫(yī)保電子憑證的生成主體是？（）

A.患者本人

B.醫(yī)療機構(gòu)

C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

D.國家醫(yī)療保障局

二、多選題（共15分，多選、錯選均不得分）

21.醫(yī)保結(jié)算前，醫(yī)療機構(gòu)需完成以下哪些“清單核對”工作？（）

A.醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保目錄的符合性核對

B.藥品使用與醫(yī)囑單的匹配性核對

C.醫(yī)保結(jié)算單與收費系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致性核對

D.患者自付費用與醫(yī)保報銷范圍的對應(yīng)核對

22.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對“藥品關(guān)聯(lián)規(guī)則”的審核可能涉及以下哪些情況？（）

A.藥品與診療項目的匹配合理性檢查

B.藥品使用劑量是否超說明書范圍

C.藥品價格是否高于市場平均水平

D.藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)可報銷范圍

23.醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些行為屬于“過度診療”的典型表現(xiàn)？（）

A.醫(yī)生為控制費用而減少必要的治療

B.醫(yī)療機構(gòu)為增加收入而多開具檢查項目

C.醫(yī)療服務(wù)項目與患者病情不符

D.醫(yī)生根據(jù)病情需要開具必要的檢查

24.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，以下哪些數(shù)據(jù)校驗屬于“邏輯校驗”的范疇？（）

A.費用金額與收費標準的匹配性檢查

B.患者就診時間與醫(yī)保報銷期限的符合性

C.醫(yī)療服務(wù)項目的編碼規(guī)范性檢查

D.醫(yī)保結(jié)算單的簽名蓋章完整性

25.醫(yī)保政策中，以下哪些情況會導(dǎo)致“串換藥品”的判定？（）

A.醫(yī)生根據(jù)病情變化更換藥品名稱

B.醫(yī)療機構(gòu)因庫存不足使用替代藥品

C.患者因個人需求要求更換非醫(yī)保藥品

D.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的通用名與商品名替換

26.醫(yī)保電子憑證的主要功能包括哪些？（）

A.替代實體醫(yī)?？ㄟM行身份認證

B.記錄患者的就診歷史數(shù)據(jù)

C.作為醫(yī)保結(jié)算的唯一憑證

D.用于醫(yī)保政策的宣傳解讀

27.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算前需完成的“清單核對”工作主要針對哪些內(nèi)容？（）

A.患者自付費用的明細清單

B.醫(yī)?；鹬Ц斗秶拇_認

C.醫(yī)療服務(wù)項目的合理性審核

D.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸

28.醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些行為會導(dǎo)致“重復(fù)收費”的判定？（）

A.同一診療項目在不同科室分別開具處方

B.醫(yī)生根據(jù)病情變化調(diào)整用藥方案

C.醫(yī)療機構(gòu)為患者提供多項必需的檢查服務(wù)

D.患者在同一門診日多次就診產(chǎn)生的合理費用

29.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，以下哪些數(shù)據(jù)校驗屬于“完整性校驗”的范疇？（）

A.醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保目錄的符合性檢查

B.患者就診記錄與醫(yī)保結(jié)算單的對應(yīng)關(guān)系

C.費用金額與收費標準的匹配性檢查

D.醫(yī)保結(jié)算單的簽名蓋章完整性

30.醫(yī)保政策中，以下哪些情況會導(dǎo)致“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”的判定？（）

A.醫(yī)生為患者開具符合病情的醫(yī)囑

B.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算時多計服務(wù)項目

C.醫(yī)保信息系統(tǒng)自動生成的費用明細

D.醫(yī)療服務(wù)記錄與實際診療行為的符合性

三、判斷題（共10分，每題0.5分）

31.醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)可自行制定醫(yī)保結(jié)算收費標準。（×）

32.醫(yī)保電子憑證的生成主體是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。（×）

33.醫(yī)保結(jié)算前，醫(yī)療機構(gòu)需完成“清單核對”工作。（√）

34.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要通過人工抽樣復(fù)核識別異常結(jié)算行為。（×）

35.醫(yī)保政策中，過度診療與合理診療沒有本質(zhì)區(qū)別。（×）

36.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，藥品使用與醫(yī)囑單的匹配性檢查屬于邏輯校驗。（√）

37.醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)可因庫存不足使用非醫(yī)保目錄藥品替代治療。（×）

38.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，費用金額與收費標準的匹配性檢查屬于完整性校驗。（×）

39.醫(yī)保電子憑證作為醫(yī)保結(jié)算的唯一憑證。（×）

40.醫(yī)保政策中，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)不屬于違規(guī)行為。（×）

四、填空題（共10空，每空1分，共10分）

41.醫(yī)保政策中，________是指醫(yī)療服務(wù)項目符合醫(yī)保目錄范圍且費用在規(guī)定標準內(nèi)。

42.醫(yī)保結(jié)算前，醫(yī)療機構(gòu)需完成____________的核對工作，確保醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保目錄的符合性。

43.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要通過____________技術(shù)手段識別異常結(jié)算行為。

44.醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算時需提交____________，作為醫(yī)?；鹬Ц兑罁?jù)。

45.醫(yī)保電子憑證的生成主體是____________，主要用于替代實體醫(yī)?？ㄟM行身份認證。

46.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，藥品使用與醫(yī)囑單的匹配性檢查屬于____________校驗。

47.醫(yī)保政策中，過度診療的典型表現(xiàn)是____________，即醫(yī)療機構(gòu)為增加收入而多開具檢查項目。

48.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，費用金額與收費標準的匹配性檢查屬于____________校驗。

49.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算前需完成的“清單核對”工作主要針對____________的明細清單。

50.醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算時需提交____________，作為醫(yī)保基金支付比例的依據(jù)。

五、簡答題（共30分，每題6分）

51.簡述醫(yī)保結(jié)算前醫(yī)療機構(gòu)需完成的“清單核對”工作主要針對哪些內(nèi)容？

52.醫(yī)保政策中，過度診療與合理診療的本質(zhì)區(qū)別是什么？

53.醫(yī)保電子憑證的主要功能是什么？與實體醫(yī)?？ㄏ啾扔心男﹥?yōu)勢？

54.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)校驗的主要類型有哪些？各自的特點是什么？

55.醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算時需提交哪些材料？各自的用途是什么？

六、案例分析題（共15分）

案例背景：

某三甲醫(yī)院在2023年醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)，部分科室存在以下問題：

1.某醫(yī)生在患者就診時，開具了超出病情必要的檢查項目（如患者僅需常規(guī)檢查，但醫(yī)生額外開具了多項專項檢查）；

2.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算時，提交的藥品費用明細中，部分藥品使用了非醫(yī)保目錄的替代藥品，但未向患者明示；

3.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，部分醫(yī)療服務(wù)項目的編碼存在錯誤，導(dǎo)致結(jié)算費用與實際收費標準不符。

問題：

1.結(jié)合案例，分析醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算過程中容易出現(xiàn)哪些問題？

2.針對以上問題，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取哪些措施進行改進？

3.醫(yī)保政策對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算管理有哪些核心要求？

參考答案及解析

一、單選題

1.C解析：醫(yī)保政策規(guī)定，患者需優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，非醫(yī)保目錄藥品需經(jīng)患者同意且自費，不屬于合理用藥范疇。A、B、D均符合合理用藥要求。

2.B解析：事前審核是指在醫(yī)療服務(wù)前進行的醫(yī)保資格驗證，B選項屬于就診時的身份驗證環(huán)節(jié)。A、C、D均屬于事后審核或結(jié)算環(huán)節(jié)。

3.B解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第34條，偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保費用屬于重大違規(guī)行為。

4.B解析：醫(yī)保結(jié)算要求醫(yī)療服務(wù)項目符合目錄且費用在標準內(nèi)，B選項多計費用導(dǎo)致超標準收費。A、C、D均符合合規(guī)要求。

5.C解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)基于大數(shù)據(jù)分析，通過規(guī)則篩查識別異常結(jié)算行為。A、B、D均屬于人工或事后審核方式。

6.B解析：三目核對是指醫(yī)囑單、病歷記錄、收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)的匹配性檢查。A、C、D均屬于其他核對內(nèi)容。

7.C解析：醫(yī)保談判藥品目錄調(diào)整旨在優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，控制藥品費用增長。A、B、D均與政策目的不符。

8.B解析：物價信息主要涉及醫(yī)療機構(gòu)自定收費項目的編碼管理，需在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提交。A、C、D均屬于醫(yī)保政策范疇。

9.A解析：重復(fù)收費是指同一診療項目在不同時間或科室分別開具，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬貜?fù)支付。B、C、D均屬于合理收費情形。

10.A解析：醫(yī)保電子憑證主要用于替代實體醫(yī)?？ㄟM行身份認證，方便患者就醫(yī)。B、C、D均屬于其他功能或用途。

11.A解析：清單核對主要針對患者自付費用的明細清單，確保費用透明。B、C、D均屬于其他核對內(nèi)容。

12.B解析：過度診療是指醫(yī)療機構(gòu)為增加收入而超出病情必要的治療，B選項符合定義。A、C、D均屬于合理診療范疇。

13.B解析：邏輯校驗是指基于規(guī)則的數(shù)據(jù)校驗，如時間、金額、編碼的符合性檢查。A、C、D均屬于其他校驗類型。

14.B解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是指偽造醫(yī)療記錄騙取醫(yī)保費用，B選項符合定義。A、C、D均屬于合規(guī)行為。

15.A解析：藥品關(guān)聯(lián)規(guī)則審核主要針對藥品與診療項目的匹配合理性，防止不合理用藥。B、C、D均屬于其他審核內(nèi)容。

16.A解析：收費項目編碼主要涉及醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目的分類編碼管理。B、C、D均屬于其他編碼管理范疇。

17.C解析：串換藥品是指將醫(yī)保目錄藥品替換為非醫(yī)保藥品，但患者自費，C選項符合定義。A、B、D均屬于合規(guī)行為。

18.B解析：完整性校驗是指數(shù)據(jù)是否齊全的檢查，如患者就診記錄與結(jié)算單的對應(yīng)關(guān)系。A、C、D均屬于其他校驗類型。

19.C解析：DRG/DIP分組基于病情嚴重程度與治療復(fù)雜度，屬于醫(yī)保支付方式改革的核心依據(jù)。A、B、D均與分組依據(jù)不符。

20.B解析：醫(yī)保電子憑證由醫(yī)療機構(gòu)在患者就診時生成，用于身份認證。A、C、D均屬于其他主體或功能。

二、多選題

21.ABC解析：清單核對包括醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保目錄的符合性核對、藥品使用與醫(yī)囑單的匹配性核對、醫(yī)保結(jié)算單與收費系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致性核對。D屬于結(jié)算后的費用報銷環(huán)節(jié)。

22.ABCD解析：藥品關(guān)聯(lián)規(guī)則審核包括藥品與診療項目的匹配合理性檢查、藥品使用劑量是否超說明書范圍、藥品價格是否高于市場平均水平、藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)可報銷范圍。

23.ABC解析：過度診療包括醫(yī)療機構(gòu)為增加收入而多開具檢查項目、醫(yī)療服務(wù)項目與患者病情不符、醫(yī)生為控制費用而減少必要的治療。D屬于合理診療范疇。

24.AB解析：邏輯校驗包括費用金額與收費標準的匹配性檢查、患者就診時間與醫(yī)保報銷期限的符合性檢查。C屬于完整性校驗，D屬于其他校驗類型。

25.CD解析：串換藥品是指將醫(yī)保目錄藥品替換為非醫(yī)保藥品，但患者自費或未明示，C、D符合定義。A、B均屬于合理用藥范疇。

26.AB解析：醫(yī)保電子憑證主要用于替代實體醫(yī)?？ㄟM行身份認證、記錄患者的就診歷史數(shù)據(jù)。C屬于結(jié)算憑證，D屬于政策宣傳功能。

27.ABC解析：清單核對主要針對患者自付費用的明細清單、醫(yī)保基金支付范圍的確認、醫(yī)療服務(wù)項目的合理性審核。D屬于數(shù)據(jù)傳輸環(huán)節(jié)。

28.AD解析：重復(fù)收費包括同一診療項目在不同時間或科室分別開具、患者在同一門診日多次就診產(chǎn)生的合理費用。B、C均屬于合理收費情形。

29.AB解析：完整性校驗包括醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保目錄的符合性檢查、患者就診記錄與醫(yī)保結(jié)算單的對應(yīng)關(guān)系。C屬于邏輯校驗，D屬于其他校驗類型。

30.BD解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是指偽造醫(yī)療記錄騙取醫(yī)保費用，B、D符合定義。A、C均屬于合規(guī)行為。

三、判斷題

31.×解析：醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)收費標準需符合物價部門備案要求，不可自行制定。

32.×解析：醫(yī)保電子憑證由醫(yī)療機構(gòu)在患者就診時生成，而非醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

33.√解析：醫(yī)保結(jié)算前，醫(yī)療機構(gòu)需完成清單核對，確保費用合規(guī)。

34.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要通過大數(shù)據(jù)分析識別異常結(jié)算行為，而非人工抽樣復(fù)核。

35.×解析：過度診療與合理診療的本質(zhì)區(qū)別在于是否超出病情必要，存在明顯界限。

36.√解析：藥品使用與醫(yī)囑單的匹配性檢查屬于邏輯校驗，基于規(guī)則的數(shù)據(jù)校驗。

37.×解析：醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不得使用非醫(yī)保目錄藥品替代治療，需經(jīng)患者同意且自費。

38.×解析：費用金額與收費標準的匹配性檢查屬于邏輯校驗，而非完整性校驗。

39.×解析：醫(yī)保電子憑證作為輔助身份認證工具，而非唯一憑證。

40.×解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)屬于嚴重違規(guī)行為，需承擔法律責任。

四、填空題

41.合理用藥

42.醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保目錄的符合性

43.大數(shù)據(jù)分析

44.醫(yī)保結(jié)算清單

45.醫(yī)療機構(gòu)

46.邏輯

47.醫(yī)療機構(gòu)為增加收入而多開具檢查項目

48.邏輯

49.患者自付費用

50.醫(yī)保支付比例

五、簡答題

51.答：清單核對主要針對以下內(nèi)容：

①醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保目錄的符合性核對；

②藥品使用與醫(yī)囑單的匹配性核對；

③醫(yī)保結(jié)算單與收費系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致性核對。

解析：清單核對是確保醫(yī)保結(jié)算合規(guī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需覆蓋以上三個方面，防止違規(guī)收費。

52.答：過度診療與合理診療的本質(zhì)區(qū)別在于：

①過度診療是指醫(yī)療機構(gòu)為增加收入而超出病情必要的治療；

②合理診療是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情需要提供必要且規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

解析：過度診療具有主觀性和非必要性，而合理診療基于客觀病情需求。

53.答：醫(yī)保電子憑證的主要功能包括：

①