2025年醫(yī)院衛(wèi)生院醫(yī)療安全(不良)事件管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院及衛(wèi)生院（以下統(tǒng)稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療安全管理，有效防范和處理醫(yī)療安全（不良）事件，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本制度。2.定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。包括但不限于醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、醫(yī)院感染、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)療器械故障、藥物不良反應(yīng)等。3.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有科室、部門(mén)及全體醫(yī)務(wù)人員。二、醫(yī)療安全（不良）事件的分類(lèi)與分級(jí)1.分類(lèi)-醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)：在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，因醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理行為不當(dāng)，如用藥錯(cuò)誤、手術(shù)失誤、護(hù)理操作不當(dāng)?shù)龋瑢?dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的損害。-醫(yī)療意外：在醫(yī)療過(guò)程中，由于患者病情異常或體質(zhì)特殊而發(fā)生的難以預(yù)料和防范的不良后果。-醫(yī)院感染：患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。-輸血不良反應(yīng)：在輸血過(guò)程中或輸血后，受血者發(fā)生的與輸血相關(guān)的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、過(guò)敏、溶血等。-醫(yī)療器械故障：醫(yī)療器械在使用過(guò)程中出現(xiàn)的故障、損壞等情況，影響醫(yī)療工作的正常進(jìn)行或?qū)颊咴斐蓾撛谖：Α?藥物不良反應(yīng)：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。-跌倒、墜床、壓瘡等意外事件：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的跌倒、墜床、壓瘡等意外情況，可能導(dǎo)致患者受傷或病情加重。-其他：如醫(yī)療信息系統(tǒng)故障、醫(yī)療環(huán)境安全問(wèn)題等影響醫(yī)療安全的事件。2.分級(jí)-Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。-Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。-Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。-Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度1.報(bào)告原則-主動(dòng)報(bào)告：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、自愿報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，消除顧慮，營(yíng)造良好的報(bào)告氛圍。-及時(shí)報(bào)告：發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后，應(yīng)立即報(bào)告，以便及時(shí)采取措施，減少損害。-準(zhǔn)確報(bào)告：報(bào)告內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得隱瞞、虛報(bào)或漏報(bào)。-非懲罰性報(bào)告：對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的科室和個(gè)人，不予處罰，對(duì)積極整改并取得成效的，給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。2.報(bào)告流程-發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即采取措施，避免或減輕對(duì)患者的損害，并及時(shí)向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。-科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查、分析，采取有效的處理措施，并在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門(mén)。-對(duì)于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件，科室應(yīng)在事件發(fā)生后立即電話(huà)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門(mén)，同時(shí)組織搶救和處理，并在6小時(shí)內(nèi)提交書(shū)面報(bào)告。-醫(yī)療安全管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核、評(píng)估，對(duì)重大事件應(yīng)立即組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)查、分析，并將調(diào)查結(jié)果和處理意見(jiàn)報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。3.報(bào)告內(nèi)容-事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及科室、患者基本信息（姓名、年齡、性別、診斷等）。-事件的經(jīng)過(guò)、表現(xiàn)、后果（包括對(duì)患者的損害程度、是否需要進(jìn)一步治療等）。-事件發(fā)生的可能原因分析。-已采取的處理措施及效果。-對(duì)事件的初步定性和整改建議。四、醫(yī)療安全（不良）事件的監(jiān)測(cè)與預(yù)警1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容-醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療安全問(wèn)題。-醫(yī)療安全（不良）事件監(jiān)測(cè)：對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，了解事件的發(fā)生頻率、類(lèi)型、分布等情況，為制定防范措施提供依據(jù)。-重點(diǎn)科室和環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、新生兒科等重點(diǎn)科室和手術(shù)、輸血、用藥、護(hù)理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。2.監(jiān)測(cè)方法-日常監(jiān)測(cè)：各科室應(yīng)建立醫(yī)療安全（不良）事件監(jiān)測(cè)記錄本，對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄和分析。-定期統(tǒng)計(jì)分析：醫(yī)療安全管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)全院醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，形成報(bào)告，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室反饋。-專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查：針對(duì)特定類(lèi)型的醫(yī)療安全（不良）事件或重點(diǎn)問(wèn)題，組織專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，深入分析原因，制定針對(duì)性的防范措施。3.預(yù)警機(jī)制-根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件的監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療安全問(wèn)題進(jìn)行預(yù)警。預(yù)警分為黃色預(yù)警、橙色預(yù)警和紅色預(yù)警三個(gè)等級(jí)。-黃色預(yù)警：當(dāng)某一類(lèi)型的醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，但尚未達(dá)到嚴(yán)重程度時(shí)，發(fā)出黃色預(yù)警。相關(guān)科室應(yīng)進(jìn)行自查自糾，采取相應(yīng)的防范措施。-橙色預(yù)警：當(dāng)某一類(lèi)型的醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生率明顯上升，或出現(xiàn)多起同類(lèi)事件時(shí)，發(fā)出橙色預(yù)警。醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，制定整改方案，督促科室落實(shí)整改措施。-紅色預(yù)警：當(dāng)發(fā)生重大醫(yī)療安全（不良）事件，或某一類(lèi)型的醫(yī)療安全（不良）事件嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全時(shí)，發(fā)出紅色預(yù)警。醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，全面排查安全隱患，采取有力措施進(jìn)行整改。五、醫(yī)療安全（不良）事件的處理與整改1.處理原則-以患者為中心：始終將患者的利益放在首位，及時(shí)采取有效的治療和處理措施，減輕患者的痛苦和損失。-科學(xué)公正：對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行客觀、科學(xué)的調(diào)查和分析，明確責(zé)任，公正處理。-持續(xù)改進(jìn)：針對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件中存在的問(wèn)題，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定整改措施，不斷完善醫(yī)療管理制度和流程，提高醫(yī)療安全水平。2.處理流程-事件發(fā)生后，科室應(yīng)立即組織人員進(jìn)行搶救和處理，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，封存相關(guān)物品和資料。-醫(yī)療安全管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，了解情況，指導(dǎo)科室進(jìn)行處理，并對(duì)事件進(jìn)行初步評(píng)估。-對(duì)于重大醫(yī)療安全（不良）事件，醫(yī)院應(yīng)成立專(zhuān)門(mén)的調(diào)查小組，對(duì)事件進(jìn)行全面、深入的調(diào)查，查明原因，明確責(zé)任。-根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，包括批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分等。-將處理結(jié)果告知患者及其家屬，并做好溝通解釋工作，爭(zhēng)取患者及其家屬的理解和配合。3.整改措施-針對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件中存在的問(wèn)題，相關(guān)科室應(yīng)制定詳細(xì)的整改措施，明確整改目標(biāo)、整改責(zé)任人、整改期限。-整改措施應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性和有效性，包括完善醫(yī)療管理制度、優(yōu)化醫(yī)療流程、加強(qiáng)人員培訓(xùn)、改善醫(yī)療環(huán)境等方面。-醫(yī)療安全管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保整改工作取得實(shí)效。六、醫(yī)療安全（不良）事件的培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容-醫(yī)療安全（不良）事件的定義、分類(lèi)、分級(jí)和報(bào)告制度。-醫(yī)療安全相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。-常見(jiàn)醫(yī)療安全（不良）事件的防范措施和處理方法。-醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理知識(shí)。-醫(yī)患溝通技巧和醫(yī)療糾紛處理方法。2.培訓(xùn)方式-集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解醫(yī)療安全相關(guān)知識(shí)和技能。-科室培訓(xùn)：各科室應(yīng)結(jié)合本科室實(shí)際情況，定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)本科室常見(jiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件的防范和處理方法。-案例分析：選取典型的醫(yī)療安全（不良）事件案例進(jìn)行分析，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高防范意識(shí)和處理能力。-在線(xiàn)學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供醫(yī)療安全相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和課程，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。3.培訓(xùn)效果評(píng)估-定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)估，通過(guò)考試、問(wèn)卷調(diào)查、案例分析等方式，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和應(yīng)用能力。-根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。七、醫(yī)療安全（不良）事件的獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰1.獎(jiǎng)勵(lì)-對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，為醫(yī)院醫(yī)療安全管理做出貢獻(xiàn)的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。-對(duì)通過(guò)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，避免了重大醫(yī)療事故發(fā)生的科室和個(gè)人，給予重獎(jiǎng)。-獎(jiǎng)勵(lì)方式包括榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金、晉升職稱(chēng)優(yōu)先等。2.懲罰-對(duì)隱瞞不報(bào)、