2025年醫(yī)保欺詐防范與風(fēng)險管理試題庫及答案（醫(yī)保法規(guī)知識）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在題后括號內(nèi)）1.根據(jù)我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪項行為不屬于欺詐騙保行為？A.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).參保人員偽造醫(yī)療費用票據(jù)，騙取醫(yī)保待遇C.定點零售藥店串換藥品，將非醫(yī)保目錄藥品申報為醫(yī)保目錄藥品支付D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因工作失誤，導(dǎo)致基金損失2.我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障基本法律是哪一部？A.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》B.《中華人民共和國社會保險法》C.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理暫行辦法》D.《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障制度的意見》3.以下哪種情形不屬于“掛床住院”欺詐騙保行為？A.參保人員本人未實際住院，僅通過他人身份住院，套取醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取更多住院費用，將無需住院的患者以虛假診斷辦理住院C.患者住院期間并未接受有效治療，或與住院病情不符，但仍按住院收費D.因醫(yī)院床位緊張，患者按醫(yī)院要求提前入住，但實際病情未達(dá)住院標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容不包括以下哪項？A.基金使用監(jiān)管要求B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和政策C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量規(guī)范D.機(jī)構(gòu)年營業(yè)額指標(biāo)5.參保人員通過偽造病歷資料等方式，騙取醫(yī)保個人賬戶資金的行為，屬于：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.虛構(gòu)購藥C.過度診療D.醫(yī)保個人賬戶欺詐騙保6.以下哪個部門是醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要行政執(zhí)法部門？A.國家衛(wèi)生健康委員會B.國家醫(yī)療保障局C.市場監(jiān)督管理局D.財政部7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員通過偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等手段，騙取醫(yī)?；穑湫袨樾再|(zhì)屬于：A.玩忽職守B.詐騙C.違規(guī)操作D.失職瀆職8.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，對于情節(jié)嚴(yán)重的欺詐騙保行為，相關(guān)責(zé)任人員可能被處以：A.罰款B.行政拘留C.刑事處罰D.以上都是9.以下關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的表述，哪項是正確的？A.所有參保人員均可在任何異地醫(yī)院直接結(jié)算所有醫(yī)療費用B.參保人員需先備案才能在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受異地就醫(yī)直接結(jié)算C.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費用，不包括門診費用D.異地就醫(yī)直接結(jié)算的報銷比例與在本統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)相同10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保線索時，應(yīng)如何處理？A.直接對相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰B.將線索移交有權(quán)部門依法調(diào)查處理C.忽略該線索，認(rèn)為不屬于監(jiān)管范圍D.要求患者提供更多個人信息以自行核實二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在題后括號內(nèi)）1.參保人員利用虛假住院信息，由他人冒名住院治療并結(jié)算醫(yī)保費用，是常見的欺詐騙保行為之一。()2.醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為提高收入，為參保人員提供超出病情需要的醫(yī)療服務(wù)或藥品，屬于過度診療。()3.任何個人或單位都可以無差別地舉報醫(yī)保欺詐行為，并按規(guī)定獲得相應(yīng)獎勵。()4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的制定是為了規(guī)范醫(yī)療保障基金使用，加強對基金使用的監(jiān)督管理，維護(hù)基金安全。()5.醫(yī)保基金的支付范圍僅限于藥品費用，不包括醫(yī)療服務(wù)費用。()6.定點零售藥店可以銷售處方藥，無需遵循處方管理規(guī)定。()7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員泄露參保人員個人信息，屬于違反醫(yī)保法規(guī)的行為。()8.對于已結(jié)算的醫(yī)保費用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在欺詐騙保問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求追回。（不考慮訴訟時效等因素）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為方便患者，將藥品拆分銷售，只要總額符合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)即可。()10.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，也破壞了公平的醫(yī)療環(huán)境，影響了參保人員的切身利益。()三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為。2.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目的是什么？請至少從三個方面闡述。3.醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如何履行防范醫(yī)保欺詐的責(zé)任？請至少提出三點措施。4.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報？四、案例分析題某市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)某定點醫(yī)院存在大量異常住院記錄。經(jīng)初步調(diào)查，該醫(yī)院部分科室存在將一些病情較輕、無需住院的患者以“冒名頂替”或“虛假診斷”的方式辦理住院手續(xù)，并虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，套取醫(yī)保基金。同時，醫(yī)院內(nèi)部管理也存在漏洞，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保合規(guī)性培訓(xùn)不足，相關(guān)制度執(zhí)行不嚴(yán)。請分析該案例中涉及的醫(yī)保欺詐行為類型，并指出該醫(yī)院在防范醫(yī)保欺詐方面可能存在哪些管理問題。試卷答案一、選擇題1.D解析：A、B、C均屬于典型的欺詐騙保行為，直接侵犯醫(yī)保基金。D選項描述的是因工作失誤導(dǎo)致基金損失，雖然也是基金管理問題，但其主觀惡意和欺詐性質(zhì)與前三者不同，一般屬于內(nèi)部管理責(zé)任或玩忽職守。2.B解析：我國現(xiàn)行的基本法律是《中華人民共和國社會保險法》，其中包含了醫(yī)療保障的內(nèi)容。A選項是專門針對基金監(jiān)管的行政法規(guī)。C選項是暫行辦法，D選項是指導(dǎo)性意見，均不屬于基本法律。3.D解析：A、B、C均屬于“掛床住院”的核心特征，即存在虛假住院事實或套取住院費用。D選項描述的是因醫(yī)院床位緊張?zhí)崆叭胱。∏椴环那闆r，雖然可能涉及違規(guī)，但不完全符合“掛床住院”通常指的“無治療或病情不符而住院”的定義，其主觀惡意和普遍性可能不如前三者。4.D解析：服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的合同，核心內(nèi)容圍繞基金使用監(jiān)管（A）、支付政策（B）、服務(wù)質(zhì)量（C）等方面展開，旨在規(guī)范雙方行為，確?；鸢踩头?wù)質(zhì)量。年營業(yè)額指標(biāo)（D）通常不是服務(wù)協(xié)議的核心內(nèi)容。5.D解析：該行為直接利用虛構(gòu)事實（偽造病歷）騙取個人賬戶資金，符合醫(yī)保個人賬戶欺詐騙保的定義。A、B、C描述的行為對象分別是醫(yī)療服務(wù)和藥品，而非個人賬戶資金。6.B解析：國家醫(yī)療保障局是我國負(fù)責(zé)醫(yī)療保障制度建設(shè)和管理的中央部門，其職責(zé)包括制定政策、監(jiān)督檢查、行政執(zhí)法等，是醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的主要行政執(zhí)法部門。A、C、D部門與醫(yī)?；鸨O(jiān)管有部分交叉，但并非主要執(zhí)法部門。7.B解析：該行為通過偽造手段獲取醫(yī)?；穑举|(zhì)上是非法占有公共財物的行為，符合詐騙罪的構(gòu)成要件。A、C、D描述的是行為人的態(tài)度、操作方式或責(zé)任類型，但行為性質(zhì)主要是詐騙。8.D解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，情節(jié)嚴(yán)重的欺詐騙保行為，責(zé)任人可能面臨行政處罰（如罰款）、行政拘留，構(gòu)成犯罪的還會被追究刑事責(zé)任（C）。因此，D選項“以上都是”是正確的。9.B解析：A選項過于絕對，并非所有情況都如此。C選項錯誤，異地就醫(yī)直接結(jié)算不僅限于住院。D選項錯誤，報銷比例可能因地域、病種等因素不同。B選項是正確的，參保人員通常需要按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)才能享受直接結(jié)算待遇。10.B解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)是在基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)線索后，按規(guī)定程序?qū)⒕€索移交給有權(quán)部門（如醫(yī)?；瞬块T、紀(jì)檢監(jiān)察部門、司法機(jī)關(guān)等）進(jìn)行依法調(diào)查處理，自身通常不具備直接處罰的執(zhí)法權(quán)。二、判斷題1.正確解析：冒名頂替住院并結(jié)算醫(yī)保費用，是典型的利用身份信息進(jìn)行欺詐的行為，騙取了本不應(yīng)由該患者享受的醫(yī)?；稹?.正確解析：過度診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)（檢查、治療、藥品等）超過了患者實際病情需要的程度，目的是獲取額外收入，屬于欺詐騙保行為。3.錯誤解析：雖然任何人都可以舉報醫(yī)保欺詐行為，但獲得獎勵通常需要滿足特定條件，如舉報線索查證屬實、提供關(guān)鍵證據(jù)等，并非所有舉報都能獲得獎勵。4.正確解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的立法目的正是為了規(guī)范基金使用、加強監(jiān)管、維護(hù)安全，保障醫(yī)保制度健康運行。5.錯誤解析：醫(yī)保基金的支付范圍既包括藥品費用，也包括醫(yī)療服務(wù)費用，如住院費、門診費、檢查費、手術(shù)費等。6.錯誤解析：根據(jù)規(guī)定，定點零售藥店銷售藥品必須遵循處方管理規(guī)定，處方藥需憑醫(yī)師處方銷售。7.正確解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員負(fù)有保密義務(wù)，泄露參保人員個人信息嚴(yán)重違反了職業(yè)道德和相關(guān)規(guī)定，也侵犯了公民的隱私權(quán)。8.正確解析：醫(yī)?；鹗枪藏敭a(chǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)被違規(guī)使用或騙取，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)要求追回，這是維護(hù)基金安全的必要措施。9.錯誤解析：藥品拆分銷售，特別是將處方藥拆分銷售，違反了藥品管理規(guī)定和醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，屬于違規(guī)行為。10.正確解析：醫(yī)保欺詐直接損害基金安全，破壞了醫(yī)保制度的公平性，也影響了其他參保人的利益和醫(yī)療資源的合理分配。三、簡答題1.答：醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等非法手段，騙取醫(yī)?；鸹蚱渌娴男袨椤３Ｒ姷尼t(yī)保欺詐行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費用（如掛床住院、虛構(gòu)診療記錄）；過度診療或服務(wù)（如提供非必需的檢查、治療或藥品）；藥品/項目串換（如將非醫(yī)保目錄藥品/項目換為醫(yī)保目錄項目）；偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；利用虛假身份冒名頂替就醫(yī)；將個人賬戶資金用于非規(guī)定用途等。2.答：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目的包括：保障醫(yī)保基金安全，防止基金被濫用、浪費或侵占，確保基金的可持續(xù)性；規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)行為，提高服務(wù)效率和質(zhì)量；維護(hù)醫(yī)保制度的公平性，保障參保人員的合法權(quán)益；打擊醫(yī)保欺詐和浪費行為，營造誠實守信的社會環(huán)境；促進(jìn)醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。3.答：醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)履行防范醫(yī)保欺詐的責(zé)任，可以采取以下措施：加強內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保合規(guī)管理制度和流程；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和合規(guī)性培訓(xùn)，提高其政策水平和風(fēng)險意識；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為和藥品使用；加強費用審核，對異常費用進(jìn)行重點關(guān)注和核查；建立內(nèi)部舉報機(jī)制，鼓勵員工報告違規(guī)行為；積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料。4.答：參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，可以通過以下途徑進(jìn)行舉報：向所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報；通過醫(yī)保部門公布的投訴舉報電話（如12393）進(jìn)行舉報；通過國家或地方醫(yī)保局官方網(wǎng)站、微信公眾號等線上平臺進(jìn)行舉報；向衛(wèi)生健康行政部門、市場監(jiān)管部門或紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)舉報；對于涉嫌犯罪的，還可以向公安機(jī)關(guān)舉報。四、案例分析題答：該案例中涉及的醫(yī)保欺詐行為類型主要包括：1.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)/虛假住院：將病情較輕或無需住院的患者以虛假診斷或冒名頂替的方式辦理住院，虛構(gòu)了實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)過程。2.過度診療/虛假診療記錄：為套取更多費用而進(jìn)行虛構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)或超出實際病情需要的服務(wù)，并相應(yīng)偽造診療記錄。3.套取醫(yī)保基金：通過上述虛構(gòu)行為，最終目的是騙取醫(yī)保基金支付。該醫(yī)院在防范醫(yī)保欺詐