2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)與風(fēng)險(xiǎn)防范試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.參保人員本人就醫(yī)D.偽造醫(yī)療文書(shū)2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議，將屬于個(gè)人自付的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保基金，這種行為屬于：A.醫(yī)保詐騙B.醫(yī)保欺詐C.醫(yī)保濫用D.醫(yī)保糾紛3.《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括：A.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)B.生育津貼C.喪葬補(bǔ)助金D.以上都是4.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于：A.支付住院費(fèi)用B.支付門(mén)診費(fèi)用C.支付生育費(fèi)用D.儲(chǔ)蓄備用5.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示：A.身份證B.醫(yī)保卡C.社保卡D.A和B6.以下哪種行為可能構(gòu)成醫(yī)保欺詐？A.參保人員本人因慢性病在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品B.定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員開(kāi)具不必要的檢查項(xiàng)目C.參保人員將本人醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供虛假病歷7.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例規(guī)定，醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督主要包括：A.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督B.對(duì)參保人員的監(jiān)督C.對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾鞤.以上都是8.舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，可以通過(guò)以下哪些途徑？A.醫(yī)保行政部門(mén)B.司法機(jī)關(guān)C.新聞媒體D.以上都是9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員，利用職務(wù)之便，騙取醫(yī)?；?，可能構(gòu)成：A.行政處罰B.刑事處罰C.民事處罰D.以上都是10.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶緼.治療疾病所需的藥品費(fèi)用B.治療疾病所需的診療費(fèi)用C.患者住院期間的床位費(fèi)D.患者因私外出期間的醫(yī)療費(fèi)用二、判斷題1.參保人員可以隨意選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。（）2.醫(yī)保基金是所有參保人員共同繳納的。（）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供虛假醫(yī)療服務(wù)。（）4.醫(yī)保欺詐行為只會(huì)對(duì)醫(yī)?；鹪斐蓳p失。（）5.參保人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。（）6.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于支付家屬的醫(yī)療費(fèi)用。（）7.醫(yī)保行政部門(mén)有權(quán)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)。（）8.醫(yī)保欺詐行為會(huì)受到法律的嚴(yán)懲。（）9.所有醫(yī)療服務(wù)都可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（）10.參保人員需要自行承擔(dān)所有醫(yī)療費(fèi)用。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保欺詐的主要類(lèi)型。2.參保人員如何防范醫(yī)保欺詐？3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何防范醫(yī)保欺詐？4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，應(yīng)該如何處理？四、案例分析題某參保人員反映，其女兒在某定點(diǎn)醫(yī)院住院期間，醫(yī)院為其開(kāi)具了大量不必要的檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)超實(shí)際治療需要。該參保人員懷疑醫(yī)院存在醫(yī)保欺詐行為，要求醫(yī)院退回多余費(fèi)用。請(qǐng)分析該案例中可能存在的醫(yī)保欺詐行為，并提出相應(yīng)的處理建議。試卷答案一、選擇題1.C*解析：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、偽造醫(yī)療文書(shū)都屬于醫(yī)保欺詐行為。參保人員本人就醫(yī)是正常行為。2.B*解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將屬于個(gè)人自付的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)?；?，屬于將個(gè)人責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給公共基金，屬于醫(yī)保欺詐。3.D*解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、生育津貼、喪葬補(bǔ)助金等。4.B*解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付門(mén)診費(fèi)用。5.D*解析：參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示身份證和醫(yī)保卡。6.D*解析：A選項(xiàng)是正常行為；B選項(xiàng)可能存在過(guò)度醫(yī)療，但不一定構(gòu)成欺詐；C選項(xiàng)可能涉及醫(yī)?？ㄊ褂眠`規(guī)，但不一定構(gòu)成欺詐；D選項(xiàng)明確指出可能存在醫(yī)保欺詐。7.D*解析：醫(yī)保行政部門(mén)的監(jiān)督對(duì)象包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員以及醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾淼?。8.D*解析：舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為可以通過(guò)醫(yī)保行政部門(mén)、司法機(jī)關(guān)、新聞媒體等多種途徑。9.B*解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員，利用職務(wù)之便，騙取醫(yī)保基金，可能構(gòu)成刑事處罰，如詐騙罪等。10.D*解析：A、B、C選項(xiàng)都屬于醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?，D選項(xiàng)屬于因私產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶６?、判斷題1.錯(cuò)*解析：參保人員可以在一定范圍內(nèi)選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但并非完全隨意選擇。2.對(duì)*解析：醫(yī)?；鹗怯伤袇⒈Ｈ藛T共同繳納的。3.錯(cuò)*解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員提供虛假醫(yī)療服務(wù)。4.錯(cuò)*解析：醫(yī)保欺詐行為不僅會(huì)對(duì)醫(yī)保基金造成損失，還會(huì)損害參保人員的利益和醫(yī)療體系的公平性。5.對(duì)*解析：參保人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，這是公民的監(jiān)督權(quán)在醫(yī)保領(lǐng)域的體現(xiàn)。6.錯(cuò)*解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金是個(gè)人賬戶(hù)所有者個(gè)人使用的，不得用于支付家屬的醫(yī)療費(fèi)用。7.對(duì)*解析：醫(yī)保行政部門(mén)有權(quán)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)，以確?；鸬陌踩秃弦?guī)使用。8.對(duì)*解析：醫(yī)保欺詐行為會(huì)受到法律的嚴(yán)懲，包括行政處罰和刑事處罰。9.錯(cuò)*解析：并非所有醫(yī)療服務(wù)都可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)?；鹩忻鞔_的支付范圍和目錄限制。10.錯(cuò)*解析：參保人員可以享受醫(yī)保待遇，需要自行承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人自付。三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保欺詐的主要類(lèi)型包括：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、轉(zhuǎn)診騙取費(fèi)用、濫用藥品、診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)、將個(gè)人責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給公共基金等。*解析：此題考察對(duì)醫(yī)保欺詐常見(jiàn)類(lèi)型的掌握。答案應(yīng)包含多種常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為，并簡(jiǎn)要解釋其含義。2.參保人員可以通過(guò)：選擇正規(guī)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、主動(dòng)出示醫(yī)保卡和身份證、了解醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍和目錄、警惕不合理醫(yī)療行為、發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)舉報(bào)等方式防范醫(yī)保欺詐。*解析：此題考察對(duì)參保人員防范醫(yī)保欺詐措施的掌握。答案應(yīng)包含多個(gè)方面，例如選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、了解政策、警惕異常、及時(shí)舉報(bào)等。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以通過(guò)：加強(qiáng)員工培訓(xùn)、規(guī)范診療行為、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、加強(qiáng)費(fèi)用審核、建立內(nèi)部控制機(jī)制、積極配合醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管等方式防范醫(yī)保欺詐。*解析：此題考察對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)防范醫(yī)保欺詐措施的掌握。答案應(yīng)包含管理、制度、技術(shù)、配合等多個(gè)方面。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，可以通過(guò)：向醫(yī)保行政部門(mén)舉報(bào)、向司法機(jī)關(guān)報(bào)案、向媒體曝光等方式處理。同時(shí)，參保人員也可以收集相關(guān)證據(jù)，維護(hù)自身合法權(quán)益。*解析：此題考察對(duì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為處理方式的掌握。答案應(yīng)包含舉報(bào)途徑和維權(quán)方式，例如向醫(yī)保部門(mén)、司法機(jī)關(guān)舉報(bào)，收集證據(jù)等。四、案例分析題可能存在的醫(yī)保欺詐行為：過(guò)度醫(yī)療、串換藥品/診療項(xiàng)目等。*解析：案例中醫(yī)院為參保人員開(kāi)具了大量不必要的檢查項(xiàng)目，可能存在過(guò)度醫(yī)療行為。此外，還可能存在將其他藥品/診療項(xiàng)目串換為可以報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目的可能性。處理建議：參保