2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范案例分析及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；穑浚ǎ〢.因病需要，在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行核磁共振檢查B.醫(yī)生根據(jù)患者病情，開(kāi)具了必要的抗生素藥物C.偽造住院病歷，記錄虛假的診療過(guò)程以獲取更長(zhǎng)住院時(shí)間對(duì)應(yīng)的費(fèi)用D.患者因個(gè)人原因未按規(guī)定就醫(yī)，但前往醫(yī)院掛了號(hào)并開(kāi)具了處方2.某患者因慢性病長(zhǎng)期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買藥品。若該中心工作人員引導(dǎo)患者將統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的藥品改為個(gè)人自費(fèi)藥品購(gòu)買，并從中獲利，這種行為通常被稱為？（）A.服務(wù)價(jià)格虛高B.套現(xiàn)C.轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用D.虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不屬于醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目（如某些高端體檢項(xiàng)目）掛在醫(yī)保結(jié)算清單上，騙取醫(yī)?；?，這種行為主要利用了醫(yī)保制度的哪個(gè)漏洞？（）A.支付比例差異B.繳費(fèi)機(jī)制不完善C.服務(wù)項(xiàng)目目錄管理不嚴(yán)D.異地就醫(yī)結(jié)算流程4.以下哪項(xiàng)是防范藥品回扣、商業(yè)賄賂等醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域醫(yī)保欺詐行為的有效措施？（）A.醫(yī)保部門與醫(yī)藥企業(yè)直接進(jìn)行藥品價(jià)格談判B.約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)行為，推行集中采購(gòu)C.允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)市場(chǎng)情況自由調(diào)整藥品價(jià)格D.降低對(duì)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)管力度5.某參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，卻使用了醫(yī)保卡結(jié)算費(fèi)用。這種行為屬于？（）A.虛構(gòu)身份就醫(yī)B.醫(yī)保卡（憑證）使用違規(guī)C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.分解住院6.分析一份住院病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者僅因輕微感冒癥狀，卻進(jìn)行了多項(xiàng)不必要的影像學(xué)檢查（如CT、核磁共振），這可能涉及的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)是？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.過(guò)度診療/治療C.過(guò)度收費(fèi)D.醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)7.某藥店工作人員，利用職務(wù)便利，將購(gòu)買醫(yī)?；鸬乃幤犯邇r(jià)賣給社會(huì)人員套取現(xiàn)金，該行為主要涉及？（）A.虛開(kāi)藥品/器械發(fā)票B.醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂C.醫(yī)?？ǎ☉{證）使用違規(guī)D.虛構(gòu)購(gòu)藥者身份8.在審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)某患者多次因同一慢性病在短時(shí)間內(nèi)頻繁住院，每次住院時(shí)間卻很短，且診療內(nèi)容相似。這可能是？（）A.因病情加重確實(shí)需要頻繁就醫(yī)B.可能存在分解住院的嫌疑C.醫(yī)院床位管理問(wèn)題D.異地就醫(yī)需求9.醫(yī)保政策規(guī)定，特定病種需要在指定醫(yī)院進(jìn)行診治。若患者未在指定醫(yī)院就診，卻謊稱在該醫(yī)院就診并申請(qǐng)報(bào)銷，這種行為屬于？（）A.虛報(bào)住院地點(diǎn)B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.偽造醫(yī)療文書D.未按規(guī)定就醫(yī)10.對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，識(shí)別出短時(shí)間內(nèi)同一藥品在多家不同藥店被大量購(gòu)買，且購(gòu)買者多為醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，這可能涉及？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度收費(fèi)B.藥店或個(gè)人醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)C.醫(yī)?；鹛摿兄С鯠.醫(yī)?？ūI用二、案例分析題案例一：張三因腰疼在市第一人民醫(yī)院就診，診斷為“腰椎間盤突出”。醫(yī)生開(kāi)具了處方，包含幾盒止痛藥和一項(xiàng)理療項(xiàng)目。張三前往醫(yī)院醫(yī)保辦辦理結(jié)算，共花費(fèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金5000元。后經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張三的腰疼癥狀輕微，理療項(xiàng)目也并非必須，且醫(yī)院提供的理療設(shè)備非常先進(jìn)，類似項(xiàng)目在其他普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用僅為統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的一半左右。同時(shí)，在張三的病歷中，部分檢查記錄和醫(yī)生筆記存在模糊不清或邏輯不符之處。問(wèn)題：根據(jù)以上案例描述，請(qǐng)分析其中可能存在的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并說(shuō)明理由。案例二：李四長(zhǎng)期在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買治療高血壓的藥品，主要是通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。近半年來(lái)，他發(fā)現(xiàn)每次購(gòu)買這些藥品時(shí)，醫(yī)生都會(huì)同時(shí)建議他購(gòu)買幾盒價(jià)格不菲的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（非醫(yī)保目錄內(nèi)），并告知這些補(bǔ)充劑對(duì)控制血壓有幫助，可以“搭配使用”。李四每次都會(huì)購(gòu)買，并在醫(yī)保個(gè)人賬戶支付營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的費(fèi)用后，再拿著發(fā)票去醫(yī)保局報(bào)銷高血壓藥品費(fèi)用（個(gè)人賬戶支付部分）。據(jù)悉，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在藥品進(jìn)銷差價(jià)較大的情況。問(wèn)題：請(qǐng)分析李四購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑并報(bào)銷藥品費(fèi)用的行為是否合規(guī)？該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為可能存在哪些問(wèn)題？這可能涉及哪種類型的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)？案例三：王五因急性闌尾炎在某三甲醫(yī)院住院治療10天，病情穩(wěn)定后按醫(yī)囑出院。但在出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院告知需要額外支付一筆“床位費(fèi)加成”費(fèi)用約2000元，解釋稱這是按照省醫(yī)保局新規(guī)定收取的，用于彌補(bǔ)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源成本。王五認(rèn)為醫(yī)院收費(fèi)不透明，且感覺(jué)費(fèi)用偏高，遂向醫(yī)保部門投訴。醫(yī)保部門核查發(fā)現(xiàn)，該“床位費(fèi)加成”收費(fèi)項(xiàng)目并非省級(jí)醫(yī)保目錄內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目，且該醫(yī)院在周邊其他收費(fèi)較低的定點(diǎn)醫(yī)院也有類似情況。問(wèn)題：請(qǐng)分析該醫(yī)院收取“床位費(fèi)加成”費(fèi)用的行為可能存在的問(wèn)題，并判斷其是否屬于醫(yī)保欺詐。從醫(yī)?；鸨O(jiān)管角度，應(yīng)如何防范此類風(fēng)險(xiǎn)？三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述“過(guò)度診療”在醫(yī)保欺詐中的表現(xiàn)形式及其危害。2.醫(yī)?？ǎ☉{證）使用違規(guī)主要有哪些類型？如何加強(qiáng)管理以防范此類風(fēng)險(xiǎn)？3.結(jié)合實(shí)際，談?wù)勧t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)保反欺詐中應(yīng)承擔(dān)哪些責(zé)任？試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：選項(xiàng)A、B描述的是正常合規(guī)的醫(yī)療行為。選項(xiàng)C偽造住院病歷記錄虛假診療，屬于憑空捏造醫(yī)療服務(wù)騙取費(fèi)用，是典型的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)欺詐。選項(xiàng)D雖然違規(guī)，但主要問(wèn)題是未按規(guī)定就醫(yī)，而非虛構(gòu)服務(wù)本身。2.B*解析思路：這種行為是將本應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分轉(zhuǎn)化為個(gè)人自費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從中獲利，符合“套現(xiàn)”的定義，即套取醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療用途或?yàn)橄嚓P(guān)人員牟利。選項(xiàng)A、C、D描述的行為與題干不符。3.C*解析思路：題目描述的是將非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目掛在醫(yī)保結(jié)算上，意味著利用了醫(yī)保對(duì)服務(wù)項(xiàng)目目錄的管理存在漏洞，允許將不符合報(bào)銷條件的項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍。選項(xiàng)A、B、D描述的漏洞與題干行為不符。4.B*解析思路：集中采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)統(tǒng)一采購(gòu)、量?jī)r(jià)談判等方式，可以有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的采購(gòu)行為，壓縮中間環(huán)節(jié)，減少回扣、商業(yè)賄賂等空間，是防范醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域醫(yī)保欺詐的有效措施。選項(xiàng)A、C、D均不利于防范此類欺詐。5.B*解析思路：參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于未按規(guī)定就醫(yī)。未經(jīng)批準(zhǔn)使用醫(yī)?？ńY(jié)算，屬于違規(guī)使用醫(yī)保憑證，兩者結(jié)合構(gòu)成了醫(yī)?？ǎ☉{證）使用違規(guī)。選項(xiàng)A、C、D的行為描述與題干不符。6.B*解析思路：患者僅因輕微癥狀接受多項(xiàng)不必要的檢查，屬于超出實(shí)際病情需要，提供了多余的醫(yī)療服務(wù)，即過(guò)度診療或過(guò)度檢查。選項(xiàng)A、C、D描述的行為特征與題干不符。7.A*解析思路：藥店工作人員將醫(yī)保基金購(gòu)買的藥品高價(jià)賣給非醫(yī)保身份人員套取現(xiàn)金，然后可能通過(guò)虛開(kāi)等方式將這筆錢再“合法”地流入醫(yī)保基金或用于個(gè)人謀利，核心是利用醫(yī)保藥品騙取資金，屬于虛開(kāi)藥品/器械發(fā)票或套現(xiàn)行為，選項(xiàng)A更側(cè)重于藥品部分。選項(xiàng)B、C、D的行為主體、方式與題干不符。8.B*解析思路：短時(shí)間內(nèi)頻繁住院，每次時(shí)間短且診療內(nèi)容相似，這與病情加重的自然規(guī)律不符，且符合分解住院（將一個(gè)住院過(guò)程拆分成多個(gè)短住院）的特征，目的是為了獲取多次住院對(duì)應(yīng)的費(fèi)用。選項(xiàng)A、C、D均不能很好地解釋這種模式。9.A*解析思路：政策規(guī)定特定病種需在指定醫(yī)院診治，患者未去指定醫(yī)院卻謊稱去了并報(bào)銷，核心問(wèn)題在于“虛假就醫(yī)地點(diǎn)”，屬于虛報(bào)住院地點(diǎn)或虛構(gòu)就醫(yī)行為。選項(xiàng)B、C、D描述的具體欺詐方式與題干不符。10.B*解析思路：短時(shí)間內(nèi)同一藥品在多家不同藥店被大量購(gòu)買，且多為個(gè)人賬戶支付，這不符合正常的用藥需求模式，且個(gè)人賬戶資金有限，提示可能是個(gè)人或藥店利用醫(yī)?？ǎ☉{證）套取藥品資金后，通過(guò)虛構(gòu)購(gòu)買行為或向他人出售藥品來(lái)“洗白”資金，即醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或藥店參與套現(xiàn)。選項(xiàng)A、C、D的行為特征與題干不符。二、案例分析題案例一：可能存在的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：1.過(guò)度診療/治療風(fēng)險(xiǎn)：患者腰疼癥狀輕微，但接受了理療項(xiàng)目（特別是如果設(shè)備先進(jìn)、項(xiàng)目昂貴），且費(fèi)用顯著高于常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，可能存在醫(yī)生為增加收入而進(jìn)行不必要的治療。2.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：病歷中檢查記錄和醫(yī)生筆記存在模糊不清或邏輯不符之處，可能意味著病歷被偽造或篡改，以支持不實(shí)的診療過(guò)程和費(fèi)用。3.分解住院風(fēng)險(xiǎn)：雖然案例未直接說(shuō)明，但若患者本次住院時(shí)間異常短，且病情本可更早出院，則可能存在分解住院嫌疑，以獲取更多住院天數(shù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用。案例二：李四的行為可能涉及醫(yī)保卡套現(xiàn)或騙取個(gè)人賬戶資金用于非指定用途的風(fēng)險(xiǎn)。其行為不合規(guī)，因?yàn)樗昧藗€(gè)人賬戶支付非醫(yī)保目錄費(fèi)用的特點(diǎn)，并試圖通過(guò)報(bào)銷藥品費(fèi)用來(lái)變相彌補(bǔ)或獲取額外利益。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為可能存在的問(wèn)題：1.誘導(dǎo)購(gòu)藥風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)生可能存在為獲取藥品回扣或提升個(gè)人/科室收入的動(dòng)機(jī)，誘導(dǎo)患者購(gòu)買非必需的、價(jià)格高昂的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。2.過(guò)度收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)：中心存在藥品進(jìn)銷差價(jià)較大的情況，可能存在藥品定價(jià)過(guò)高的問(wèn)題。3.騙取個(gè)人賬戶資金風(fēng)險(xiǎn)：中心可能通過(guò)引導(dǎo)患者使用個(gè)人賬戶支付非醫(yī)保費(fèi)用，然后協(xié)助或默許患者報(bào)銷，從而間接套取醫(yī)?；鸹?yàn)橄嚓P(guān)人員牟利。涉及的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)類型主要是醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)和誘導(dǎo)購(gòu)藥相關(guān)的欺詐行為。案例三：該醫(yī)院收取“床位費(fèi)加成”費(fèi)用的行為可能存在的問(wèn)題：1.違規(guī)收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)：收費(fèi)項(xiàng)目“床位費(fèi)加成”并非省級(jí)醫(yī)保目錄內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)收費(fèi)項(xiàng)目，屬于自行設(shè)定項(xiàng)目或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。2.透明度不足風(fēng)險(xiǎn)：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不透明，解釋不清，患者難以理解，容易引發(fā)質(zhì)疑和投訴。3.可能存在欺詐風(fēng)險(xiǎn)：以“彌補(bǔ)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源成本”為由進(jìn)行加成，但實(shí)際效果存疑，且在周邊醫(yī)院也有類似情況，可能存在虛假宣傳或集體違規(guī)以套取更多基金的風(fēng)險(xiǎn)。該行為不屬于典型的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過(guò)度診療等欺詐，但其違規(guī)收費(fèi)的性質(zhì)使其具有醫(yī)保欺詐的嫌疑，特別是當(dāng)其目的在于獲取不正當(dāng)利益時(shí)。防范此類風(fēng)險(xiǎn)需要加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為、提高收費(fèi)透明度、加大監(jiān)督檢查力度。三、簡(jiǎn)答題1.過(guò)度診療在醫(yī)保欺詐中的表現(xiàn)形式及其危害：*表現(xiàn)形式：指超出患者實(shí)際病情需要，提供不必要的檢查（如重復(fù)檢查、過(guò)度影像學(xué)檢查）、治療（如非必需的手術(shù)、藥品）、服務(wù)（如不必要的床位、護(hù)理等級(jí)）等。可能表現(xiàn)為憑空添加項(xiàng)目、夸大病情需要、使用高價(jià)但不必要的項(xiàng)目等。*危害：主要危害是浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源（設(shè)備、藥品、人力）；增加患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體風(fēng)險(xiǎn)；扭曲醫(yī)療行為，可能導(dǎo)致醫(yī)生為追求收入而忽視患者最佳利益；嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)保基金的可持續(xù)性，造成基金流失；敗壞醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)保系統(tǒng)的聲譽(yù)。2.醫(yī)?？ǎ☉{證）使用違規(guī)主要類型及管理防范：*主要類型：包括虛構(gòu)身份就醫(yī)（冒名頂替）、轉(zhuǎn)借、出租、出售醫(yī)保卡（憑證）給他人使用、套現(xiàn)（購(gòu)買非醫(yī)療物品或服務(wù)后報(bào)銷、或直接換取現(xiàn)金）、掛靠（將個(gè)人就醫(yī)記錄與他人的醫(yī)?？P(guān)聯(lián)）等。*管理防范：加強(qiáng)實(shí)名制管理，嚴(yán)格執(zhí)行就醫(yī)登記制度；利用信息化手段（如人臉識(shí)別、大數(shù)據(jù)監(jiān)控）進(jìn)行實(shí)時(shí)核查和事后追溯；加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保人及社會(huì)公眾的誠(chéng)信意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范能力；暢通投訴舉報(bào)渠道，嚴(yán)厲打擊使用醫(yī)?？ǎ☉{證）進(jìn)行欺詐的行為；完善相關(guān)法律法規(guī)，加大處罰力度。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)保反欺詐中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任：*醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)和診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為