2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與處理流程試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中定義的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)開具處方并在定點醫(yī)藥機構(gòu)收費C.參保人員持本人醫(yī)保卡到藥店購買生活必需品D.將醫(yī)?；鹬Ц督o已去世的參保人員家屬2.利用醫(yī)?？樗颂赚F(xiàn)購買非醫(yī)療物品，這種行為主要侵犯了醫(yī)?；鸬哪膫€方面？A.安全性B.合法性C.公平性D.效率性3.以下哪項不是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)常用的技術(shù)手段？A.大數(shù)據(jù)分析B.人工智能識別C.人工抽樣復(fù)核D.醫(yī)學(xué)影像智能審閱4.醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容不包括：A.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管要求B.醫(yī)保費用結(jié)算方式C.醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保欺詐行為的內(nèi)部舉報獎勵細(xì)則5.根據(jù)我國相關(guān)規(guī)定，對于涉嫌騙取醫(yī)保基金的違法行為，醫(yī)保行政部門可以采取的措施不包括：A.責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；養(yǎng).處以罰款C.暫停其醫(yī)保服務(wù)資格D.直接追究相關(guān)人員的刑事責(zé)任6.參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在欺詐騙保行為，最直接有效的舉報途徑是：A.向媒體曝光B.向該機構(gòu)的上級主管部門投訴C.通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門的官方網(wǎng)站或電話舉報D.向社會監(jiān)督熱線12345反映7.醫(yī)療機構(gòu)通過偽造病歷資料，為參保人員虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，這種行為屬于：A.過度診療B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.分解收費D.掛床住院8.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在接到舉報線索后，首要的步驟通常是：A.直接對被舉報機構(gòu)進(jìn)行處罰B.立即凍結(jié)該機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算賬戶C.對線索進(jìn)行登記、核查初步情況D.將舉報信息公之于眾9.以下哪項措施不屬于醫(yī)保個人賬戶基金的防范管理范疇？A.實名制管理B.嚴(yán)格控制個人賬戶基金劃撥比例C.加強對定點零售藥店的管理D.建立對醫(yī)療機構(gòu)過度收費的懲罰機制10.醫(yī)保欺詐行為對醫(yī)?；鹪斐傻膿p失，主要體現(xiàn)在：A.醫(yī)保基金被挪作他用B.醫(yī)?；鸨环欠ㄇ终糃.醫(yī)保基金超預(yù)期支出D.醫(yī)?；鸸芾沓杀驹黾佣⑴袛囝}（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都應(yīng)受到法律的制裁。（）2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有的醫(yī)保欺詐行為。（）3.參保人員使用本人醫(yī)?？榕渑蓟蜃优Ц夺t(yī)療費用是違規(guī)行為。（）4.醫(yī)療機構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)保基金損失，其法定代表人需要承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任。（）5.對舉報線索調(diào)查核實后，只有查實存在欺詐騙保行為才會進(jìn)行處理。（）6.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)保基金，也破壞了社會公平正義。（）7.定點醫(yī)藥機構(gòu)因超出醫(yī)保目錄范圍的合理用藥而產(chǎn)生的費用，不能由醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.醫(yī)保反欺詐工作僅依靠醫(yī)保行政部門就能完全完成。（）9.醫(yī)?；鸬暮侠硎褂檬侵竾?yán)格按照政策規(guī)定支付所有醫(yī)療費用。（）10.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索時，為了不破壞證據(jù)，可以先自行收集相關(guān)材料再向醫(yī)保部門報告。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.我國醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的主要法律依據(jù)是______。2.醫(yī)保欺詐行為的核心特征是______和______。3.防范醫(yī)保欺詐的技術(shù)手段中，利用計算機算法分析醫(yī)療行為模式屬于______技術(shù)。4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)處理欺詐騙保案件，通常遵循______、______、______的原則。5.除了現(xiàn)金獎勵，醫(yī)保部門在鼓勵舉報時還可以提供______、______等保護(hù)措施。6.參保人員對醫(yī)保行政部門的處理決定不服，可以依法申請______。7.“掛床住院”是指______的行為。8.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理堅持______、______、______、______的工作方針。9.利用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行虛假交易套取現(xiàn)金，是典型的______行為。10.醫(yī)療機構(gòu)分解住院、分解費用，目的是為了______。四、簡答題1.簡述醫(yī)療機構(gòu)常見的醫(yī)保欺詐行為有哪些？2.參保人員應(yīng)該如何識別和防范身邊的醫(yī)保欺詐行為？3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在防范欺詐騙保中發(fā)揮著怎樣的作用？4.簡述醫(yī)保欺詐行為處理流程中的調(diào)查核實階段主要包含哪些工作？5.為什么說醫(yī)保反欺詐是一項需要全社會共同參與的長期工作？五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保基金使用管理的形勢，論述加強醫(yī)保欺詐防范與處理的重要性，并提出至少三條具有可行性的具體建議。試卷答案一、選擇題1.C解析：選項C是正常的醫(yī)保使用行為，不屬于欺詐騙保。2.A解析：套現(xiàn)行為將醫(yī)?；疝D(zhuǎn)化為非醫(yī)療用途，直接侵犯了醫(yī)?；鸬陌踩?.C解析：人工抽樣復(fù)核是管理手段，而非技術(shù)手段。A、B、D均為技術(shù)手段。4.D解析：內(nèi)部舉報獎勵細(xì)則通常由定點醫(yī)藥機構(gòu)自行制定，不屬于服務(wù)協(xié)議的必備內(nèi)容。5.D解析：追究刑事責(zé)任需要由司法機關(guān)決定，醫(yī)保行政部門主要處以行政處罰。6.C解析：醫(yī)保部門是處理欺詐騙保行為的直接主管部門，提供官方舉報渠道最直接有效。7.B解析：偽造病歷虛構(gòu)服務(wù)是典型的“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”行為。8.C解析：接到線索后，首先應(yīng)進(jìn)行登記并核查初步情況，是規(guī)范處理流程的第一步。9.D解析：選項D屬于對醫(yī)療機構(gòu)整體費用控制的范疇，而非個人賬戶基金管理。10.C解析：欺詐騙保導(dǎo)致醫(yī)?；饘嶋H支出超出合理預(yù)期范圍，造成基金損失。二、判斷題1.正確解析：醫(yī)保欺詐是違法行為，無論形式如何都應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.錯誤解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)雖有重要作用，但無法完全替代人工審核，且存在盲區(qū)。3.錯誤解析：為近親屬使用醫(yī)保卡支付合規(guī)醫(yī)療費用是被允許的。4.正確解析：單位因管理不善導(dǎo)致?lián)p失，法定代表人可能承擔(dān)管理責(zé)任。5.正確解析：處理的前提是查實違法事實，未查實不能隨意處理。6.正確解析：醫(yī)保欺詐破壞了基金公平性和分配原則，影響社會公平。7.錯誤解析：超出目錄但屬于合理用藥，在政策允許范圍內(nèi)部分費用可能支付。8.錯誤解析：反欺詐需要多部門協(xié)作，僅靠醫(yī)保部門難以完成。9.錯誤解析：合理使用是指按需就醫(yī)、合規(guī)診療、不濫用，而非支付所有費用。10.錯誤解析：自行收集材料可能破壞證據(jù)，應(yīng)直接向醫(yī)保部門舉報。三、填空題1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》2.虛假性；非法性3.智能4.公開；公平；公正5.匿名；保密6.行政復(fù)議7.患者本人并未住院，但醫(yī)療機構(gòu)以住院名義進(jìn)行收費8.安全；規(guī)范；公開；服務(wù)9.套現(xiàn)10.提高收費金額或套取更多醫(yī)保基金四、簡答題1.醫(yī)療機構(gòu)常見的醫(yī)保欺詐行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如偽造病歷、掛床住院）、過度診療（如不必要檢查、藥品）、分解收費（將一項服務(wù)拆分為多項收費）、虛開藥品/耗材、串換藥品/項目（如將非醫(yī)保藥品換為醫(yī)保藥品）、騙取醫(yī)保費用（如將非醫(yī)保費用通過虛假發(fā)票報銷）等。2.參保人員可以通過：了解醫(yī)保政策，知曉哪些行為是違規(guī)的；到正規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥；要求醫(yī)務(wù)人員出示相關(guān)證件；保管好醫(yī)?？?，防止他人冒用或盜用；留意醫(yī)藥服務(wù)中的異常情況（如過度檢查、不合理收費）；發(fā)現(xiàn)可疑行為及時向醫(yī)保部門或相關(guān)部門舉報等方式識別和防范。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對海量的醫(yī)保交易數(shù)據(jù)進(jìn)行實時或非實時的監(jiān)控分析，能夠自動識別出可疑的醫(yī)療行為模式（如異常就醫(yī)頻次、藥品/項目組合、費用金額等），快速發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐騙保線索，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度，是實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管從“人防”向“技防”轉(zhuǎn)變的重要手段。4.調(diào)查核實階段主要工作包括：根據(jù)舉報線索或系統(tǒng)提示，調(diào)取相關(guān)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、病歷資料、處方、發(fā)票、檢查檢驗報告等證據(jù)材料；對定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場核查，了解服務(wù)情況，核對相關(guān)記錄；詢問當(dāng)事人（醫(yī)務(wù)人員、患者、藥店工作人員等），了解具體情況；必要時進(jìn)行專家論證，對醫(yī)療行為的合規(guī)性進(jìn)行判斷；綜合分析收集到的證據(jù)，判斷是否存在欺詐騙保行為以及行為的性質(zhì)和程度。5.加強醫(yī)保欺詐防范與處理至關(guān)重要，因為醫(yī)?；鹗侨w參保人的“救命錢”，欺詐騙保行為直接損害基金安全，加重醫(yī)保負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性，破壞公平就醫(yī)環(huán)境，損害參保人利益。其重要性體現(xiàn)在維護(hù)基金安全、保障公平就醫(yī)、促進(jìn)制度可持續(xù)、維護(hù)社會穩(wěn)定等方面。建議：一是加強政策宣傳和警示教育，提高全社會合規(guī)意識；二是持續(xù)優(yōu)化智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升發(fā)現(xiàn)線索能力；三是加大對欺詐騙保行為的打擊力度，形成高壓態(tài)勢；四是完善舉報獎勵機制，鼓勵社會監(jiān)督；五是加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理，壓實主體責(zé)任。五、論述題（本題為開放性題目，答案要點應(yīng)包含以下方面，并展開論述）重要性：醫(yī)?；鹗顷P(guān)系國計民生的重大民生問題，其安全有效運行是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的基石。醫(yī)保欺詐行為直接竊取公共資源，嚴(yán)重侵蝕基金根基，威脅制度生存。它破壞了“以病為本、按需服務(wù)”的醫(yī)保原則，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，加劇了醫(yī)療費用上漲，損害了參保人的切身利益和公平感。同時，欺詐騙保行為敗壞了社會風(fēng)氣，損害了政府公信力。因此，加強防范和處理醫(yī)保欺詐，對于維護(hù)基金安全、保障參保人權(quán)益、促進(jìn)公平就醫(yī)、確保醫(yī)保制度穩(wěn)健運行具有極端重要性和緊迫性?？尚行越ㄗh：1.強化智能監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用與升級：利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，構(gòu)建更精準(zhǔn)、更智能的監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)療行為全流程、多維度的實時監(jiān)控和風(fēng)險預(yù)警。例如，通過分析患者就診規(guī)律、藥品使用習(xí)慣、醫(yī)囑邏輯關(guān)系等，自動篩查異常交易。同時，建立跨區(qū)域、跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享機制，打破信息孤島，提升監(jiān)控覆蓋面和識別能力。這需要持續(xù)投入技術(shù)研發(fā)，并加強數(shù)據(jù)治理和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。2.完善舉報獎勵與保護(hù)機制：設(shè)立專項舉報基金，提高舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)，特別是對提供關(guān)鍵證據(jù)的線索給予重獎。拓寬舉報渠道，如設(shè)立熱線、網(wǎng)站、APP等多種方式。最重要的是，強化對舉報人的隱私保護(hù)，嚴(yán)防“倒查”和打擊報復(fù)，確保舉報人能夠安心、安全地提供線索。同時，規(guī)范舉報受理、調(diào)查、反饋流程，提高處理效率和透明度，讓舉報成為有效打擊欺詐騙保的有力武器。3.壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)主