2024年工傷賠償仲裁申請書

在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，需要使用申請的場合越來越多，利用申請書我們可以表達(dá)自己

的愿望和訴求。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是我精心整理的工傷賠償仲裁申請書，僅供

參考，希望能夠幫助到大家。

工傷賠償仲裁申請書篇1

申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份

證號碼：嚴(yán)某，男，年月。日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份

42108cccc8o197210

證號碼：

4210xxx295634o

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請求事項(xiàng)請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在2013年9月26日的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由：事實(shí)與理由2013年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地

務(wù)工，2013年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途

中，因車輛制動失靈，失去浸制，司機(jī)王某讓乘車人四陣，奏車人助陣后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工

傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查

核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人（簽字）：

年月

附：相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一（分

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷賠償仲裁申請書篇2

申請人：XXX,男，漢族，X年X月X日出生

身份證號：XXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXXXXXXXX

住址：XXXXXXXXXXXX

電話：XXXXXXXX

被申請人：XXXXXXXXX

地址：XXXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申

請人住院X天，停工留薪X月，X年X月X日入職至X年X月X日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算

如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：x月XX元/月=x元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：X月XX元/月=x元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金大：x月XX元/月二x元

5.住院伙食補(bǔ)助為：x天XX元/天二x元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：x天xx元/天二x元

7.停工留薪為：x月xx元/月=x元

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：x月xx元/月=x元

事實(shí)與理由：

X年X月X日X分左右，員工XXX在XX工作時,不慎XXXXXXXXXXXXXo當(dāng)天送入XXXXXX醫(yī)

院進(jìn)行救治，X年X月X日辦理了，共住院X天。出院診斷為：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxo

X年X月X日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

X年X月X日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人

的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

年月日

工傷賠償仲裁申請書篇3

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住

寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊(duì)033。身份證號碼：xxxxxxxx,聯(lián)系電話：xxxxxxxx.

被申請人：XXXXXXXXXXXX。

住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx0

申請事項(xiàng)：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人支付申請人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用300980.1元，其中：

1.醫(yī)藥費(fèi)：1000元

2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：15元/天X17天=255元；

3護(hù)理費(fèi)：80.3元/天X0天=1365.1元；

4.停工留薪期工資：4800元/月xS月=24000元；

5.一次性傷殘補(bǔ)助金:4800元/月X16月=76800元；

6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月X19月=91200元

7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月X19月=91200元;

8.生活費(fèi)：3個月X4890元/月=14400元；

9.勞動能力鑒定費(fèi)：260元；

10.交通費(fèi)：500元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資24000元（5個月X4800

元）；

四、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳2013年5月1日至2014年5月31日期間的.

養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項(xiàng)社會保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元.

事實(shí)與理由：

申請人于2013年5月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗

位為架子工月工資4800元。2013年10月5日，申請人在上白班過程中（7時至18時30分），

約8時，申請人在使用電寵時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診

斷為：

1、左、右、拇指、食指夕M知清創(chuàng)舞合）；

2、肌腱吻合術(shù)。

2014年1月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認(rèn)定書，認(rèn)

定申請人所受傷害為工傷。2014年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工

留薪期為5個月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸

級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費(fèi)，雙方對工傷其它賠償項(xiàng)目協(xié)商未果。

綜上，申請人在工作肘間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷。被申

請人理應(yīng)依法支付申請人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償