感染科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報告長奈瑟菌致感染性心內(nèi)膜炎病例分析長奈瑟菌屬于奈瑟菌屬，從人體分離的大多數(shù)奈瑟菌被認為是健康人群口咽部黏膜共生定居的細菌，長奈瑟菌同樣也是口咽部的正常菌群，但在少數(shù)情況下可引起敗血癥?骨髓炎和感染性心內(nèi)膜炎?1969年有研究者首次對該菌進行了描述，直到1983年研究者才報道了該菌的潛在致病性，主要見于牙科手術(shù)后及介入性心血管操作后，長奈瑟菌所致感染的病例國內(nèi)報道甚少，目前國內(nèi)只有兩例引起感染性心內(nèi)膜炎的報道，未有該菌引起其他疾病的報道[1-2]?國外作為個案報告也較少，散在分布在多個國家，國外的報告中大多引起心內(nèi)膜炎[3-4]，還可以引起尿道炎?關(guān)節(jié)炎?腹膜炎等[5-6]?本案例是從1位感染性心內(nèi)膜炎患者血液中分離到該菌，從臨床病史資料?菌種鑒定等方面進行如下報道，希望能引起臨床微生物工作者的注意?1臨床病史資料患者，男，36歲，因“反復(fù)發(fā)熱50d，咳嗽?咯痰1周”入住**醫(yī)院感染科?患者于50d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測，伴畏寒?寒戰(zhàn)，口服藥物后好轉(zhuǎn)（具體不詳），但癥狀間斷反復(fù)，最高體溫39℃，曾使用“小柴胡?頭孢”等治療，癥狀好轉(zhuǎn)但仍反復(fù)發(fā)熱，1周前出現(xiàn)咳嗽?咯白色泡沫痰，入院當天外院心臟彩超顯示二尖瓣前葉稍強回聲團，考慮贅生物（請結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查），左心房增大，左心室收縮功能測量值正常，舒張功能正常，心包積液（少量）?患者為進一步診療就診于本院?患病以來，體質(zhì)量下降約3kg?既往一般情況良好，無心臟疾病史，近期無拔牙病史?入院查體：體溫36.4℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓80/56mmHg，心臟二尖瓣區(qū)可聞及雜音，余無異常?初步診斷為發(fā)熱待查：感染性心內(nèi)膜炎可能性大?實驗室檢查血常規(guī)白細胞15.33×109/L，參考范圍（3.5~9.5）×109/L，中性粒細胞百分比81.0%（參考范圍40%～75%）,C-反應(yīng)蛋白120mg/L（參考范圍<5mg/L）,PCT100ng/mL（參考范圍<0.046ng/mL），白細胞介素-635.76pg/mL（參考范圍0~7pg/mL），乙型流感病毒陽性，生化清蛋白21.5g/L，心肌酶譜增高，其他生化免疫結(jié)果無明顯異常?入院3d后復(fù)查心臟彩超顯示心瓣膜病，二尖瓣脫垂?穿孔繼發(fā)中度反流?入院后患者最高體溫40℃，先后給予左氧氟沙星，哌拉西林他唑巴坦，頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素聯(lián)合抗感染，奧司他韋抗病毒治療及其他對癥支持?經(jīng)治療后，患者發(fā)熱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者炎性指標明顯下降，轉(zhuǎn)入心臟外科行主動脈瓣及二尖瓣機械置換術(shù)+心臟表面臨時起搏導線安置術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療?2細菌學檢查及結(jié)果2.1細菌培養(yǎng)與鑒定

患者于入院即刻和入院5h后分別各采集2套外周血送培養(yǎng)，共4套血培養(yǎng)送檢?4套血培養(yǎng)的需氧瓶分別于放入培養(yǎng)箱后22h32min?33h25min?19h38min?20h8min報陽，厭氧瓶均陰性?涂片染色可見革蘭陰性球桿菌（見圖1），轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板，35℃,5%CO2培養(yǎng)，24h后血平板巧克力平板上可見1～2mm?淡黃色?圓形?半透明?黏稠小菌落（見圖2），麥康凱平板不生長?取純培養(yǎng)革蘭染色為革蘭陰性球桿菌（見圖3），氧化酶陽性，觸酶陰性，補充微量生化管反應(yīng)硝酸鹽還原試驗陽性，不發(fā)酵葡萄糖，按一般陰性桿菌上VITEK2-CompactGN卡鑒定為殺蛙氣單胞菌，鑒定可信度95%?純培養(yǎng)經(jīng)BrukerMS質(zhì)譜儀鑒定后為長奈瑟菌硝還亞種，分值為1.902分（見圖4）?該菌β-內(nèi)酰胺酶陰性，藥敏采用紙片擴散法，參照腦膜炎奈瑟球菌判斷標準，對美羅培南?復(fù)方磺胺甲噁唑?頭孢曲松?氯霉素敏感?2.2分子生物學方法鑒定

采用16SrRNA序列分析法，將細菌送成都擎科梓熙生物科技有限公司測序，正向游引物名稱27F,5′-GAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′反向游引物名稱1492R,P25′-TACGGCTACCTTGTTACGAC-3′，目的片段約為1500bp?PCR反應(yīng)體系50μL:PCRMix25μL，正反向游引物各1μL，模板DNA1μL,dH2O22μL?PCR反應(yīng)條件：98℃預(yù)變性3min;98℃10s,55℃15s,72℃20s共35個循環(huán)；72℃延伸5min?反應(yīng)結(jié)束后，取5μL擴增產(chǎn)物，用1%瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產(chǎn)物的特異性，用數(shù)字凝膠成像系統(tǒng)記錄實驗結(jié)果?將PCR產(chǎn)物電泳條帶切割所需DNA目的條帶，純化PCR產(chǎn)物用引物直接測序?測序結(jié)果在美國國立生物技術(shù)信息中心數(shù)據(jù)庫（NCBI）網(wǎng)站中用BLAST進行序列比較，選取比較長度1137bp，分析結(jié)果為長奈瑟菌硝酸鹽還原亞種（Neisseriae-longatesubsp.nitroreducensstrain,NR104944.1），鑒定相似度為99.83%?3討論感染性心內(nèi)膜炎是由病原菌感染心臟內(nèi)膜表面引起的心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，血培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，能為臨床用藥提供依據(jù)?文獻表明細菌性心內(nèi)膜炎主要致病菌是草綠色鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌，同時有少量的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，較多的感染性心內(nèi)膜炎有先天性心臟病?風濕性心臟病等心臟基礎(chǔ)疾病或心臟介入等病史[7-8]?本病例中，患者無心臟疾病病史和有創(chuàng)操作病史，病程長，心臟超聲提示心臟贅生物，考慮感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)血培養(yǎng)后確定病原菌為長奈瑟菌，因該菌為口咽部的正常菌群，但四瓶血培養(yǎng)均為此菌，可除外污染?該病的治療抗感染的時間較長，往往需要手術(shù)治療[9]，該患者經(jīng)抗感染治療癥狀好轉(zhuǎn)后行心臟手術(shù)治療?長奈瑟菌屬于奈瑟菌屬，有3種亞型，分別為硝酸鹽還原亞種，長亞種?解糖亞種，硝酸鹽還原亞種為主要的致病亞種，這與大多數(shù)國外文獻報道一致[3]?該菌為專性需氧，革蘭陰性球桿菌，氧化酶陽性，觸酶弱陽性或陰性?因該菌鏡下形態(tài)和生化反應(yīng)與屬內(nèi)其他奈瑟菌有較大差異，常規(guī)鑒定易導致錯誤結(jié)果，本院及我國之前報告的2例分離菌株按一般的革蘭陰性桿菌用VITEK-2CompactGN鑒定卡，結(jié)果均鑒定錯誤，1株為解脲寡源桿菌（鑒定可信度97%）和2株為殺蛙氣單胞菌（鑒定可信度98%和95%）；其中1株用苛養(yǎng)菌鑒定卡鑒定為長奈瑟菌（鑒定可信度97%）,3株用BrukerMS或VITEKMS質(zhì)譜鑒定均為長奈瑟菌，并且本院BrukerMS準確的鑒定到了亞型；最終3例用16SrRNA分子生物學方法測序結(jié)果為長奈瑟菌[1-2]?在本案例中，長奈瑟菌雖然為人體口咽部的正常菌群，但是在口咽部以外的地方尤其是血液中分離到此菌，應(yīng)該引起檢驗人員的重視，感染性心內(nèi)膜患者血培養(yǎng)規(guī)范的送檢至關(guān)重要，對于懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)在發(fā)病12～24h內(nèi)從不同的靜脈抽取3套血培養(yǎng)，每套至少間隔1h,24h內(nèi)仍報告陰性者，或者治療期間患者發(fā)熱或沒有好轉(zhuǎn)還應(yīng)再采集2套血培養(yǎng)，全部培養(yǎng)一共5套[10]，目前較多的醫(yī)院仍然是單套送檢，有可能會被當作污染菌處理，嚴重影響患者的診療?此外，應(yīng)嚴格把握血培養(yǎng)的送檢指征，對反復(fù)發(fā)熱的患者應(yīng)及時規(guī)范送檢血培養(yǎng)[11]?再次，該菌